PENTRU TRATAMENTUL INTEGRĂRII PELINICULARE (INVAGINARE) ÎN COPILĂRIE

Recomandați documente

MEDICINĂ PEDIATRICĂ PENTRU TRATAMENTUL INJECȚIEI PEDIATRICE (INVAGINARE) ÎN COPILARIE • Colegiul Profesional de Chirurgi Pediatrici • Autor: dr. Ferenc Szemlédy Protocol profesional al Ministerului Sănătății

I. Considerații de bază 1. DOMENIUL DE APLICARE/DOMENIUL DE APLICARE AL PROTOCOLULUI Toate unitățile de internare în care au loc cel puțin activități de chirurgie pediatrică de nivel I (Consiliul Chirurgiei Pediatrice).

2. CONDIȚII PENTRU INTRODUCEREA PROTOCOLULUI ÎNTR-O INSTITUȚIE dată Realizarea condițiilor de operare (personale și materiale) ale consiliului de chirurgie pediatrică. În absența acestora, pacientul trebuie trimis de urgență la o instituție specializată corespunzătoare.

3. DEFINIȚIE Invaginația este starea în care un tract intestinal oral (intususceptum) alunecă telescopic în tractul intestinal aboral (intususcipient). Intestinul proeminent și mezenterul său sunt comprimate, astfel încât aportul de sânge se deteriorează, se dezvoltă edem și congestie venoasă. Ca urmare a comprimării, aportul de sânge arterial se pierde în starea avansată, se dezvoltă necroza peretelui intestinal, perforația și peritonita. Pe de altă parte, intussusceptul închide lumenul intestinal și se dezvoltă ileusul mecanic distructiv. Următoarele se aplică în cazul invaginărilor infantile și infantile.

3.1. Etiologie (factori declanșatori și factori de risc) 90% din proeminențele intestinale ale copilăriei nu au modificări anatomice detectabile. În acest caz, cauza poate fi creșterea peristaltismului sau a hiperplaziei limfoide intestinale (o vârstă specifică datorită modificărilor dietetice între 6 și 18 luni), adesea asociată cu o infecție banală. Peste 4 ani, punctul de conducere, leziunea peretelui intestinal (polipi, tumoare a peretelui intestinal, limfom, diverticulul lui Meckel etc.) sau un corp străin blocat sunt factorii declanșatori în aproximativ jumătate din cazuri.

4. PLÂNGERI/SIMPTOME/CARACTERISTICI GENERALE Dureri abdominale convulsive recurente foarte severe, care apar de obicei într-o stare de „bunăstare completă”, cu un „fulger” brusc. Atacul dureros, însoțit de paloare și neliniște, durează câteva minute, după care pacientul se calmează, dar convulsiile reapar la fiecare 5 până la 15 minute. Vărsăturile pot apărea devreme, dar inițial devin necaracteristice, reflexive, dar în cazurile neglijate devin biliare. Scaunele sângeroase (de obicei „gelatinoase de zmeură”) au un volum mic și de obicei nu însoțesc încă primele crampe, dar poate exista o cantitate mare de sânge fecal care nu este complet proaspăt. Nu este un simptom sine-qua-non, deci nici nu ar trebui să îl așteptați.

INVAGINARE Starea generală este de obicei bună la început, apoi există paloare, letargie, semne de deshidratare.

5. DESCRIEREA BOLII Deși proeminența intestinală poate apărea în orice parte a intestinului, în ceea ce privește frecvența și semnificația clinică, invaginarea în tranziția ileocolicus conduce, pur și simplu pentru că valva Bauchin este din același motiv, există puține șanse de spontan. dizolvare aici.

5.1. Sistemele de organe afectate Pe lângă implicarea articulară a ileonului și colonului (ileocoecal și ileocolicus), formele pur ileo-ileale și colico-colice pot să apară și mai puțin frecvent.

5.2. Fundament genetic Polipoza intestinală moștenită poate fi identificată ca un factor predispozant.

5.3. Frecvență, mortalitate: • afectează 1-4 la mia de populație; • în condițiile interne actuale, 0,1% din mortalitatea netratată este aproape de 100%.

5.4. Vârsta tipică Poate apărea la orice vârstă, dar 70-80% din cazuri apar sub vârsta de 2 ani. Cea mai vulnerabilă grupă de vârstă este cea de 3-12 luni.

5.5. Distribuția de gen este puțin mai frecventă la băieți decât la fete.

II. Diagnosticul Diagnosticul precoce și tratamentul sunt esențiale în prevenirea complicațiilor.

1. ALGORITMI DIAGNOSTICI Următorii pași sunt recomandați în diagnosticul intususcepției: • istoric medical; • analiza fizică; • examinarea imagistică (cu ultrasunete); • teste de laborator.

2. ISTORIC Consultați secțiunea Plângeri, simptome.

MEDICINA PEDIATRICĂ 3. EXAMENUL FIZIC Inițial, palparea abdominală poate fi înșelătoare de negativă. În jumătate din cazuri, „tumora” de invaginație în formă de buclă este palpabilă sub forma unui spațiu mobil sensibil la presiune, cu suprafață netedă. În cazuri mai avansate, mucusul sângeros poate fi găsit în rect prin examinare digitală rectală și chiar și invaginatul poate fi disponibil. În cazurile neglijate, predomină simptomele ileusului, eventual perforația intestinală, peritonita.

4. TESTE OBLIGATORII DE DIAGNOSTIC Dacă se suspectează invaginarea.

4.1. Procedurile de imagistică joacă un rol crucial în stabilirea unui diagnostic. • Examinarea cu ultrasunete abdominală: metodologie care trebuie utilizată în primul rând. Cu ajutorul unei practici adecvate, diagnosticul poate fi stabilit sau respins cu o certitudine de aproximativ 100%. Există o problemă cu modul în care se evaluează dacă invaginarea ileo-ileală este descrisă în constatarea cu ultrasunete, mai ales dacă este de scurtă durată sau multiplă. Ultimul fenomen poate fi adesea observat în intestinele intacte, care nu au nicio semnificație sau consecințe speciale. În acest caz, după o scurtă așteptare (1 oră), merită să repetați examenul cu ultrasunete. Dacă fenomenul a dispărut, nu este necesară nicio intervenție, dar în cazul progresiei, este necesară intervenția. Situația este diferită în cazul invaginării colico-colice foarte rare, deoarece acesta nu este un fenomen peristaltic normal în colon, caz în care trebuie presupus un punct de control patologic (de exemplu, polip). • Umplere colonică contrastantă. Procedură în absența ultrasunetelor sau în cazul constatării incerte a ultrasunetelor. Siguranța sa de diagnostic este practic de 100%. Dezavantajul este expunerea la radiații, dar avantajul este efectul de reducere a edemelor agentului de contrast hiperosmotic.

4.2. Testele de laborator Au puțin rol în stabilirea diagnosticului, dar sunt esențiale pentru determinarea gradului de hidratare, acidoză, pierderi de sânge. Este necesară o hemogramă completă, ionogramă, evaluarea stării acido-bazice, se recomandă testarea CRP.

5. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL În general, nu provoacă dificultăți în a deține proceduri imagistice. Boala trebuie distinsă de bolile care provoacă crampe abdominale severe și scaune sângeroase (enterocolită, dizenterie, sângerarea diverticulului Meckel etc.).

INVAGINARE III. Terapia Scopul eliminării proeminenței. Tratamentul trebuie început imediat după diagnostic.

1. NIVELUL ÎNGRIJIRII ADECVATE Toate instituțiile de internare cu cel puțin nivelul I (consorțiul de chirurgie pediatrică) chirurgie pediatrică.

2. MĂSURI GENERALE Identificarea pacientului, internarea pacientului, completarea formularului de consimțământ.

3. ACTIVITĂȚI SPECIALE DE ÎNGRIJIRE Îngrijire adecvată vârstei, măsurarea greutății corporale și a temperaturii corpului, prelevarea de sânge, contactul venos, ajustarea terapeutică a comorbidităților.

4. PREGĂTIREA ȘI TRATAMENTUL SUPLIMENTAR

4.1. Tratament non-farmacologic: • suspendarea aportului de lichide orale și alimentare; • în caz de vărsături sau balonări în serie, plasarea unui tub gastric pentru ameliorarea încărcăturii tractului gastro-intestinal.

4.2. Medicație: • terapie prin perfuzie, stabilirea stării electrolit/acid-bazic; • profilaxia sau terapia combinată cu spectru larg de antibiotice pot fi luate în considerare în cazuri avansate sau obligatorii dacă se suspectează perforația intestinală.

5. CAUZA DEZINVAGINARE (eliminarea invaginării) poate fi realizată în două moduri:

5.1. Tratament non-chirurgical (dezinaginare hidrostatică sau pneumatică) Esența constă în comprimarea secțiunii intestinale proeminente înapoi la poziția sa normală prin injectarea de aer sau fluid în lumenul colonului la o presiune de până la 100 mm Hg cu sedare și analgezie adecvate. Este recomandabil să efectuați procedura cu sedare sau narcoză, mai ales în cazul invaginării avansate. • Colonul este umplut cu lichid printr-un cateter introdus în rect, max. Dintr-un recipient care conține 100 cm de lichid sau cu o iroscopie "Pneumocolon" controlată de manometru.

MEDICAMENTUL PEDIATRIC • În metoda pneumatică, aerul este suflat în colon prin cateterul rectal folosind un dispozitiv special similar cu un monitor de tensiune arterială. Procesul și eficacitatea dezinaginării trebuie monitorizate și verificate prin ultrasunete sau cu raze X. Dezinfectarea poate fi considerată eficientă în cazul în care buclele ileonului terminal sunt dezvăluite și plângerile dispar. Eficacitate: Tratamentul conservator este eficient la 80%. Ce trebuie să faceți după o intervenție reușită: monitorizare internă de 24 de ore, normalizarea stării fluidului/electrolitului/acidului bazic.

5.1.1. Indicație Tratamentul non-chirurgical este indicat în caz de invaginare ileo-coecolică în absența semnelor de peritonită, perforație, gangrenă sau afecțiune septică. Cu o istorie de peste 12 ore, probabilitatea eșecului și complicațiile tratamentului non-chirurgical crește semnificativ. 5.1.2. Contraindicații: • contraindicație absolută: - scaune masiv sângeroase; - perforație, peritonită, sepsis; • contraindicații relative: - un istoric de peste 24 de ore; - peste 10 ani; - suspiciunea punctului de control patologic (forma ileo-ileală și colică, invaginație recurentă). 5.1.3. Complicare și risc Perforația intestinală este rară (0,15-2%).

5.2. Tratament chirurgical 5.2.1. Măsuri generale Obținerea consimțământului chirurgical, consultație anesteziologică. 5.2.2. Sarcini de îngrijire specială Îngrijire specializată adecvată vârstei, pregătire chirurgicală generală și igienică, completată de cele prescrise de consiliul de anestezie. 5.2.3. Tratament chirurgical 5.2.3.1. Indicație chirurgicală Tratamentul conservator nereușit, starea septică, perforația, peritonita, punctul de ghidare detectabil sunt indicații chirurgicale absolute imediate. 5.2.3.2. Pregătirea chirurgicală În funcție de rezultatele de laborator, începeți stabilirea statutului electrolit și acid-bazic, în cazul administrării avansate a unui antibiotic profilactic/terapeutic cu spectru larg, plasarea unui tub gastric. 5.2.3.3. Anestezie chirurgicală Chirurgia trebuie efectuată sub anestezie intratraheală.

5.3. Activitate fizică: • după o simplă dezinvaginare, pacientul este tratat cu p.op. poate fi crescut la soare; • în toate celelalte cazuri, chirurgul decide momentul mobilizării în funcție de starea clinică a pacientului.

5.4. Dieta: • orice tub gastric care poate fi drenat poate fi îndepărtat în funcție de randament (regurgitate pură, fără bilă sub 50 ml); • în caz de simplă dezinvaginare: - conform pag. ceai de zi; - un 2. p.op. dieta de pastă lichidă de zi; - un 3. p.op. dieta mixta usoara din prima zi; • în caz de rezecție intestinală: - 1–5. în ziua următoare, pacientul poate bea cantități crescute de ceai cu aport de lichid IV; - în plus, în funcție de trecerea pacientului, chirurgul decide asupra începutului și structurii hrănirii-

5.4.1. Activitate fizică Un stil de viață blând timp de 1 lună după operație. 5.4.2. Dieta Peste 1 an timp de 1 lună fără balonare.

MEDICINA PEDIATRICĂ 5.4.3. Educația pacientului Activitate fizică, aspecte legate de dietă. Ar trebui să se atragă atenția asupra posibilității de recurență, care poate apărea cu o probabilitate de 10% după un tratament conservator și de 4-5% după o intervenție chirurgicală, prin urmare este necesar un control imediat în caz de reclamații repetate.

ARC. Reabilitare Nu este necesară o reabilitare specială în cazurile necomplicate. În cazul neglijat, sarcina constă în planificarea și pregătirea pentru intervenția chirurgicală pentru restabilirea intestinului după o rezecție extinsă a intestinului rezultată din tulburarea obsesiv-compulsivă sau sindromul intestinului scurt.

V. Îngrijire 1. INSPECȚIE • În caz de recuperare fără intervenție chirurgicală, nu este necesară nicio îngrijire sau inspecție specială, dar pacientul (rudele) ar trebui să fie conștientizat de posibilitatea reapariției. • După o intervenție chirurgicală simplă de dezaginare, pacientul trebuie monitorizat la o săptămână după suturare. Inspecția poate fi încredințată și medicului de familie. • După rezecția intestinului, frecvența și durata examinării sunt decise de chirurg în funcție de starea clinică a pacientului. • Dacă invaginarea se datorează unei boli intestinale cronice (de exemplu polipoză), este necesară îngrijire gastroenterologică adecvată.

2. PREVENIRE Nu există nicio modalitate de a o preveni.

INVAGINARE În plus față de considerațiile generale de mai sus, în timpul intervenției chirurgicale intestinale pot apărea următoarele complicații: • Bacteriile sau conținutul intestinal infectat care intră în cavitatea abdominală prin peretele intestinal deteriorat poate provoca peritonită sau abces abdominal ascuns. Acest lucru poate apărea în special în cazul morții intestinale sau al rănirii sau al eșecului suturii; • în cazuri avansate, pot apărea tulburări metabolice severe și infecții generale; • Toate procesele care implică inflamație sau infecție a peritoneului pot duce la disfuncție intestinală temporară, infecție și separare a plăgii și aderențe intestinale tardive (eventual proeminențe intestinale repetate) după operație.

3.1. Tratamentul complicațiilor: • post-sângerare: - transfuzie în caz de anemie; - relaparotomie în caz de insuficiență circulatorie sau simptome peritoneale; • tromboză: tratament de medicină internă conform protocolului relevant; • insuficiență a suturii intestinale: intervenție chirurgicală; • peritonită: - soluție chirurgicală a cauzei (perforație, eșec de sutură); - antibiotic vizat; • tulburare metabolică, sepsis: tratament intern (intensiv) de medicină; • formarea abcesului: drenaj chirurgical; • aderența plăgii: rezecție chirurgicală; • respingerea firelor: pansament pentru răni, curățarea rănilor; • obstrucție intestinală datorată aderențelor: intervenție chirurgicală.

4. DURATA AȘTEPTATĂ A TRATAMENTULUI, PREVIZIUNE • data limită inferioară pentru HBCS relevant: 2, data limită superioară 35; • prognosticul este bun, se așteaptă o recuperare completă în cazul necomplicat.

5. INDICATORII ADECVĂTĂȚII ÎNGRIJIRII Indicatori ai eficacității muncii profesionale (pe baza indicatorilor publicați în numărul E. • mortalitatea pentru un anumit dg; • rata internării în spital în decurs de 6 săptămâni cu același dg; • timpul mediu de asistență medicală pentru un anumit medicament; • rata reoperărilor.

6. DOCUMENTARE, CERTIFICAT Dosar medical, dosar febril, constatări de laborator, decursivitate, declarație de consimțământ chirurgical, descriere chirurgicală, constatări bacteriologice, formular și constatare de cerere histologică, raport final.

7. BOLI COMUNE COMBINATE Enterite, catar respirator superior, infecție virală.

CONSULTARE PEDIATRICĂ 8. CONSENSUL CU PROFESIONIILE ASOCIAȚI: • Colegiul Profesional Pediatric; • Colegiul Profesional de Radiologie.

VI. Literatură 1. Pintér A.: Ghid de chirurgie pediatrică. Medicină, 1996, 116-119. 2. Dénes J., Pintér A.: Chirurgie pediatrică și zonele sale de frontieră. Medicină, 1987, 249-53. 3. Ashcraft K.W., Holcomb G.W.: Chirurgie pediatrică. Elsevier Saunders, 2005, 533-542. 4. Ed. Donellan W. L.: Chirurgia abdominală a copilăriei și copilăriei. Harwood Academic Pub. 1996 42/1-19. 5. Daneman A. Navarro O.: Intususcepția O revizuire a abordărilor diagnostice. Pediatr Radiol 2003; 33: 79–85. 6. Blakelock R.T., Beasley S.W.: The Clinical Implications of Nonidiopathic Intussusception Pediatr Surg Int 1998; 14: 163–167.

VALABILITATEA PROTOCOLULUI PROFESIONAL: 31 decembrie 2008.

Protocolul profesional complet este disponibil în: Buletinul de sănătate nr. 5 din 2006. Protocolul profesional este publicat în buletinul de sănătate al Buletinului de sănătate.