De la fereastra de timp de aici și dincolo

Conform datelor OMS, în fiecare an mor mai mulți oameni din cauza accidentului vascular cerebral decât din cauza SIDA, TBC și malariei combinate. Această boală este principala cauză de invaliditate permanentă la nivel mondial. În Ungaria, există un accident vascular cerebral la fiecare 30 de minute, întâlnim 45-50 de mii de pacienți noi în fiecare an.

În îngrijirea AVC, tromboliza intravenoasă a fost descoperirea terapeutică. Studiul NINDS (Institutul Național de Tulburări Neurologice și AVC) a utilizat criterii stricte de timp, analizând îmbunătățirea clinică trei luni mai târziu într-o populație eterogenă. Cel mai important mesaj al NINDS este: cu cât efectuăm mai repede liza, cu atât rezultatul este mai bun. O revizuire a datelor din 2004, precum și o meta-analiză din 2014, au confirmat că r-tPA (activator recombinant al plasminogenului tisular) îmbunătățește într-adevăr rezultatul, indiferent de vârsta pacientului și de severitatea accidentului vascular cerebral. Importanța intervalului de timp este indicată de faptul că, în timp ce tromboliza în decurs de 3 ore îmbunătățește semnificativ 32–35% dintre pacienți, după 3-4 ore doar 16–17% dintre pacienți. Datorită criteriilor stricte, doar 5-10% dintre pacienți sunt tratați la nivel mondial, chiar și media SUA este sub 10%. Vârsta nu este un factor de excludere, dar glicemia crescută, funcția renală anormală, tensiunea arterială foarte mare înainte sau în timpul tratamentului, inhibitorul anterior al trombocitelor sau tratamentul anticoagulant agravează rezultatul clinic.

Părea logic să liză intraarterială locală dar și această intervenție până în prezent, el „nu găsește niciun loc” în tratamentul accidentului vascular cerebral. Studiile intraarteriale au fost efectuate pe un număr mic de pacienți eterogeni, până în prezent nu există o doză intraarterială acceptată la nivel internațional de tPA și s-a constatat că complicația sângerării a trombolizei locale este de 3-4 ori mai mare decât cea a lizei intravenoase. Fereastra de timp este relativ scurtă, de șase ore.

Trombectomia mecanică trebuie efectuată numai în cazurile de ocluzie a vaselor mari (artera cerebrală, internă, artera bazilară, 15-20% din accident vascular cerebral). Cinci în 2014-15 studiul a confirmat eficacitatea trombectomiei mecanice. Studiile au fost efectuate doar pe câteva sute de pacienți, dar s-a acordat o atenție deosebită selecției pacienților, intervalului de timp și majoritatea site-urilor de studiu au folosit același dispozitiv (stent Solitaire). Procedura poate fi începută în decurs de 6-8 ore de la debutul accidentului vascular cerebral, cu dezavantajul că necesită anestezie și un specialist cu o vastă experiență în procedurile endovasculare. În 2015, în Ungaria au fost efectuate aproximativ 2.200 de trombolize venoase și aproximativ 200 de trombectomii mecanice.

Întrebări deschise, probleme nerezolvate

Tromboliza cu tPA intravenos are ca rezultat o îmbunătățire completă sau semnificativă la 32-38% dintre pacienți, care este doar 21% în grupul placebo. Este nevoie de un agent de îndepărtare a cheagurilor venoase mai eficient decât tPA, care dizolvă mai bine cheagul și are mai puține complicații de sângerare.

În plus față de noile anticoagulante orale (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, endoxaban), tromboliza poate fi efectuată fără sau numai cu negativitatea testelor speciale (de exemplu, atunci când tratamentul anticoagulant este ineficient). (Unele raportează că efectul dabigatranului este redus într-o asemenea măsură încât se poate încerca tromboliza după administrarea idarucizumab).

Scanarea CT nativă nu ajută în cazurile limită (accident vascular cerebral peste 4,5 ore, trezire etc.). Se pare că volumul nucleului ischemic măsurat prin perfuzie CT este mai mic de 70 ml, dacă există o diferență semnificativă între dimensiunea RMN de difuzie și perfuzie, dacă RMN de difuzie este pozitiv, dar FLAIR este încă negativ, probabil 4,5 -9 dezobliterarea poate fi încercată și în speranța succesului.

Rolul angiografiei este discutabil. Pentru a alege un tratament personalizat (intravenos, intraarterial, trombectomie mecanică sau punte?), Ar trebui să cunoaștem nu numai starea parenchimului (CT sau chiar RMN), ci și starea vaselor de sânge (există o obstrucție?) . Ghidurile actuale recomandă doar dar nu fac obligatorie angiografia. A apărut situația ciudată că în multe locuri se efectuează numai dacă pacientul nu s-a îmbunătățit la tratamentul venos, ceea ce reprezintă o pierdere gravă de timp din cauza întârzierii în notificarea echipei de intervenție. În opinia noastră, pe lângă CT nativă, ar trebui efectuată angiografie CT sau RM pentru a afla dacă este posibilă intervenția endovasculară.

Recomandările actuale recomandă inițierea venoasă (trombectomie mecanică dacă aceasta eșuează) chiar dacă este diagnosticată o ocluzie vasculară majoră, dar trombectomia solitară este, de asemenea, viabilă (de exemplu, pacientul este tratat cu unul dintre noii anticoagulanți sau are un INR foarte anormal) sau ai alergie la tPA).

În accidentul vascular cerebral ischemic, iv. Aplicabilitatea lizei nu este sau doar parțial clarificată în următoarele cazuri:

· Accident vascular cerebral ischemic cu simptome cauzate de disecția aortică,

· Simptomele dispar aproape complet sau fluctuează la sosirea la spital,

· Accident vascular cerebral cauzat de disecția carotidiană,

· Anevrism intracranian ne-rupt, mic,

· Malformație venoasă cerebrală,

· CT are un infarct lacunar anterior silențios clinic,

· Dacă ați avut anterior un TIA.

De asemenea, trebuie să găsim răspunsuri la următoarele întrebări:

· Care este riscul lizei venoase accidentale în bolile post-accident vascular cerebral (hemipareză postepileptică, scleroză multiplă, migrenă, paralizie funcțională etc.)?

· Care este riscul sângerării dacă tensiunea arterială nu a putut fi controlată înainte de procedură, dacă numărul trombocitelor fluctuează în jurul valorii critice?

· Care sunt încă operațiile minore acceptabile care pot fi utilizate pentru tratamentul fără coagulare?

· Care este metoda optimă pentru a selecta un pacient în caz de accident vascular cerebral de trezire care poate efectua deobliterare?

· Care este rolul terapiei endovasculare în blocajul M2-M3, artera cerebrală anterioară, vertebrală sau posterioară și ocluzia arterei bazilare?

Îmbunătățirea îngrijirii în Ungaria

În acest scop, considerăm că următoarele propuneri sunt de o importanță capitală:

· Recunoașterea accidentului vascular cerebral și caracterul urgent al tratamentului acestuia trebuie învățate continuu.

· Căile pacienților ar trebui să fie clare! În funcție de teren, diametrul zonei de înregistrare ar trebui să fie între 50 și 90 km!

· Numărul de telefon al specialistului disponibil pentru consultare ar trebui să fie cunoscut de toți participanții la îngrijire, nu se schimba! Dacă este necesar, poate fi trimis un videoclip despre pacientul examinat de OMSZ!

· Pacientul stabil cardiorespirator trebuie internat la CT - cu o notificare prealabilă - și examinarea neurologică și decizia privind liza trebuie efectuate acolo.!

· Faceți angiografie CT/RM la toți pacienții sau, dacă acest lucru nu este posibil, Doppler periorbital, ultrasunete cervicale și Doppler transcranian!

· Toți colegii radiologi și neurologi ar trebui să fie conștienți de importanța semnelor ischemice timpurii (netezirea sulcurilor, estomparea ganglionului bazal, ligamentul insular, semnalul media hiperdens etc.)!

· Aveți un neurolog prezent în timpul tratamentului de dezobliterare! Urmați cu strictețe recomandările dvs. de tensiune arterială!

· Contrar recomandării SUA, nu numai testarea glicemiei ar trebui să fie obligatorie, ci și trombocitele, hemograma, testarea ionilor și INR, dacă este relevant!

· Furnizorii de asistență medicală trebuie să se asigure că toți pacienții care au mai puțin de 12 ore între debutul accidentului vascular cerebral și începutul tratamentului de debliterare sunt internați în centrul accidentului vascular cerebral cât mai curând posibil.!

· Cele 12 ore sunt explicate prin faptul că doar o examinare CTA sau MRA relevă faptul că în spatele simptomelor poate exista o ocluzie a arterei bazilare, caz în care intervalul de timp poate fi de 12 ore.

Tromboliza venoasă este eficientă la o treime din pacienții cu AVC ischemic acut. Datorită intervalului de timp îngust, a criteriilor stricte (mai puțin de 10% dintre pacienții din întreaga lume primesc tromboliză venoasă), au apărut și tratamente alternative (trombectomie intraarterială, mecanică sau o combinație a acestora). Înainte de trombectomia mecanică, trebuie inițiată tromboliza venoasă. Numărul de tratamente poate fi extins (trezirea accidentului vascular cerebral, tratamentul pacienților care se ameliorează temporar etc.) cu metode imagistice care pot implica pacienți în prezent dincolo de intervalul de timp. În ultimul deceniu, numărul tratamentelor cu liză venoasă în accidentul vascular cerebral acut a crescut de zece ori în Ungaria, iar tratamentul personalizat se răspândește. Pe baza stării neurologice, a metodelor de vizualizare a parenchimului și a vaselor de sânge și a ferestrei de timp, se poate decide ce metodă de deobliterare să alegeți (venoasă, arterială, mecanică sau o combinație a acestora).

Dezvoltarea ulterioară ar fi facilitată de definirea căilor pacienților și a criteriilor de îngrijire într-o manieră specifică regiunii, în cooperare cu OMSZ și prin implementarea îngrijirii în mai multe etape în toată țara.

Anunțul a fost făcut cu sprijinul parțial al aplicației NKFIH 109712.

1. Declarație de consens privind trombectomia mecanică în accidentul vascular cerebral ischemic acut - ESO-Karolinska Stroke Update 2014 în colaborare cu ESMINT și ESNR. http://2014.strokeupdate.org/consensus-statement-mechanical-thrombectomy-acute-ischemic-stroke

2. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J și colab. Actualizarea 2015 a Asociației Americane a Inimii/Asociației Americane a Accidentului Vascular cerebral a ghidurilor din 2013 pentru managementul precoce al pacienților cu AVC ischemic acut în ceea ce privește tratamentul endovascular: Un ghid pentru profesioniștii din domeniul sănătății din American Heart Association/American Stroke Association. Accident vascular cerebral 2015; 46: 3020.

3. Touma L, Filion KB, Sterling LH și colab. Stent retrievers pentru tratamentul AVC ischemic acut: o revizuire sistematică și meta-analiză a studiilor clinice randomizate. JAMA Neurol 2016; 73: 275.

4. Furlan AJ. Terapia endovasculară pentru accident vascular cerebral - este timpul. N Engl J Med 2015; 372: 2347.