Eficacitatea monoterapiei beta-blocante în hipertensiune. Contradicție între practică și îndrumări.

Szauder I, Arhiva Medicală Maghiară 2017; 70: 311-318.

rezumat

Pacienți și metode

Selectarea pacientului

Considerentul principal la pacienții noștri ambulatori a fost prezența plângerilor și simptomelor: tensiune arterială anormală la domiciliu (valori de 135/85 mmHg sau mai mari din măsurători efectuate în trei momente diferite cu un monitor de tensiune arterială la braț) și/sau palpitații tahicardie, cefalee, amețeli, transpirație, oboseală. Aceste plângeri au persistat în ciuda primirii unor doze echivalente de metoprolol (50 mg), bisoprolol (5 mg), nebivolol (5 mg), carvedilol (25 mg) zilnic timp de cel puțin două luni și nu au fost luate alte medicamente în mod regulat. Participanții au dat declarații orale și scrise despre consumul zilnic de droguri, lipsa altor boli, medicamente sau consumul de droguri. Criteriile de eligibilitate au fost: - rasa caucaziană, - ocupație sedentară, activitate zilnică normală, - IMC 60 mmHg x oră, valoare diastolică 0 mmHg x oră. 24 de ore, zi și noapte.

Pentru valorile țintă ale tensiunii arteriale la domiciliu, ambulator și ABPM, am luat în considerare valorile țintă ale tensiunii arteriale din liniile directoare ESH/ESC 2013: tensiunea arterială la domiciliu

Impactul hiperbaric de 24 de ore și valorile medii sistolice și diastolice de zi și de noapte nu au atins valoarea țintă în niciun caz (sistolică 60, diastolică 0 mmHg x oră), nebivololul s-a dovedit a fi cel mai eficient (Tabelul 1, Figura 3). În ceea ce privește indicele diurn (sub 10%), bisoprololul a fost cel mai puțin eficient și nebivololul a fost cel mai eficient (Tabelul 1, Figura 4). Cu toate acestea, nu a existat nicio diferență semnificativă între efectele antihipertensive ale diferiților blocanți ai receptorilor beta în oricare dintre parametrii de mai sus, cu mici diferențe în efectele acestora. Niciunul dintre beta-blocantele testate nu a dezvoltat valori normale ale tensiunii arteriale sau valori PTEI, HBI și DI în conformitate cu liniile directoare (Tabelul 1, Figurile 1, 2, 3 și 4). Tensiunea arterială medie pe 24 de ore, impactul hiperbaric, indicele de timp hipertensiv, valorile indicelui diurn măsurate în cabinet și cu ABPM sunt prezentate în Tabelul 1 și Figurile 1, 2, 3 și 4.

Discuţie

În studiul nostru retrospectiv, bazat pe reclamațiile pacienților, în căutarea cauzei, s-a constatat că niciunul dintre beta-blocantele testate nu a dezvoltat valori normale ale tensiunii arteriale sau valori PTEI, HBI și DI în conformitate cu liniile directoare. Luând în considerare toate aceste valori, cel mai puțin eficient antihipertensiv a fost bisoprololul și apoi carvedilolul. Nebivololul a fost cel mai eficient, urmat imediat de metoprolol. Efectul mai favorabil al nebivololului pe lângă cardioselectivitate poate fi explicat prin efectul vasodilatator al metoprololatului. Efectul redus al carvedilolului, în ciuda efectului său vasodilatator, se poate datora lipsei de cardioselectivitate. Analizele noastre de monitorizare a tensiunii arteriale ambulatorii (ABPM) 24 de ore susțin recomandarea ASH/ISH, JnC8, nICE că beta-blocantul nu este recomandat ca agent de primă linie de alegere pentru hipertensiunea arterială primară, necomplicată și nu este suficient de eficient, mai ales în monoterapie. (13, 15, 29)

De ce beta-blocantele sunt agenți antihipertensivi mai puțin eficienți?

Este important să atragem atenția asupra unei probleme care nu a fost suficient elucidată până acum: deși este bine cunoscută inotropia negativă, unul dintre principalele efecte ale beta-blocantelor, nu știm suficient despre efectele cardiace adverse presupuse pe bună dreptate din decenii a terapiei beta-blocante. Având în vedere că pacienții hipertensivi trebuie să ia medicamente pe tot parcursul vieții, măsura în care un blocant al receptorilor beta provoacă leziuni miocardice este discutabilă. (4, 12, 16, 26, 31, 33, 37)

Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că constatările de mai sus se aplică hipertensiunii arteriale primare neonatale, necomplicate, un beta-blocant administrat ca monoterapie ca primă alegere. Blocanții receptorilor beta s-au dovedit a fi benefici în bolile cardiace ischemice, cum ar fi așa-numita hipertensiune asociată în anumite forme de boli cardiace hipertensive, insuficiență cardiacă, anumite aritmii, hipertiroidism. acest lucru este valabil mai ales pentru beta-blocantele de a treia generație: carvedilol, nebivolol. Cu toate acestea, având în vedere că beta-blocantele sunt întotdeauna incluse în combinație cu alte medicamente (mai eficiente) antihipertensive în aceste cazuri, efectul lor antihipertensiv este dificil de măsurat. (11, 12, 13, 15, 21, 24, 26, 31, 34)

În cele din urmă, dacă înțelegem mai bine cauzele și cauzele hipertensiunii arteriale, care se numește primară în absența cunoașterii cauzelor (ceea ce ne va permite să studiem mai bine fiziopatologia), va deschide un tratament antihipertensiv cu adevărat individual, în care beta- blocantele sunt și mai precise. vor fi selectabile. poate merită să acceptăm admonestarea de cinci sute de ani a lui Leonardo da Vinci: "Fuggi i precetti di quelli speculatori care le loro ragioni non son confermate dalla isperienzia." Adică, „evitați regulile înțelepților ale căror argumente nu sunt confirmate de experiență”.