Gastroenterologie

Descoperiri cheie:

Polipii gastrici sunt leziuni proeminente (proeminente) ale mucoasei gastrice care necesită de obicei îndepărtarea endoscopică „in totd” pentru a le evalua natura histologică și demnitatea.
În stomac, distingem leziunile corespunzătoare subfenomenelor sindroamelor epiteliale, mezenchimale și polipozei generalizate.
Tumorile benigne ale duodenului sunt destul de rare și prezintă o neoplazie excepțională.

Tumorile gastrice benigne (leziuni gastrice proeminente, polipi gastrici) pot fi împărțite în trei grupe în funcție de originea lor.

Trei grupuri:

polipi epiteliali
polipi neepiteliali (mezenchimali)
subfenomene gastrice ale sindroamelor de polipoză generalizată

Acești polipi sunt leziuni circumscrise, proeminente ale mucoasei gastrice, care pot fi ușor distinse de mucoasa gastrică înconjurătoare, cea mai mare parte normală. Ele pot lua diferite forme, dar nu se poate trage nicio concluzie esențială originală sau prognostică din aspectul morfologic. Categoria sui generis a desemnării lor acoperă în primul rând leziunile benigne, dar din punct de vedere practic trebuie să subliniem că evaluarea benignității lor necesită o examinare histologică „in toto” a leziunii.

Patologie

Tumorile benigne ale stomacului pot fi formațiuni macroscopice asemănătoare florilor cu tulpini, semipedunculate sau așezate pe o bază largă.

În ceea ce privește originea lor, ei pot începe cu:

din epiteliul glandular,
din țesuturile mezenchimale ale peretelui gastric.

Pe baza datelor de la mai mulți autori, Wanke raportează incidența acestor tumori benigne la 0,4-4%. Potrivit ReMine, aproximativ 75% dintre acestea sunt epiteliale. Incidența leziunilor mezenchimale este de 13%, în timp ce alte tumori și formațiuni tumorale (carcinoide, insule pancreatice heterotopice, pseudopolipi inflamatori, hamartomuri care însoțesc sindromul Peutz-Jeghers) apar în 12%.

Polipii epiteliali ai stomacului

Wanke a împărțit polipii epiteliali ai stomacului în două grupe de bază:

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

Konjetzny a fost cel care a subliniat pentru prima dată că anumiți polipi epiteliali benigne, asemănători cu paturile de flori, se pot dezvolta pe baza gastritei cronice, creând în esență o relație de cauzalitate între tumorile gastrice benigne ale stomacului și gastrita cronică.

Tumorile polipoide gastrice pot fi clasificate conform OMS după cum urmează:

1. Polipi și polipoze bazate pe hamartomatoase și alte tulburări de dezvoltare:

fundusmirigy polypok
Polipii Peutz-Jeghers
polip juvenil
polipi ai bolii Cowden
hamartome pancreatice ectopice și adenomiomatoase

2. Hiperplazii foveolare focale
3. Polipi hiperplastici:

polipi sporadici
Polipi în jurul GEA (pseudopolipi)
Polipi cauzati de GERD

4. Polipii sindromului Cronkhite-Canada
5. Polipi amestecați, neoplazici
6. Polipi neoplazici reali, adică adenoame

Nakamura și-a descris clasificarea în 1970, în care a distins trei tipuri de polip (tipurile I, II și III). Printre ei, II. tipul este acum considerat gastrită verrucosut în rândul gastritei cronice. Dintre cele trei specii de polip, III. tipul de polip poate crește până la cel mai mare. Apare întotdeauna sub forma unei formațiuni largi, asemănătoare patului de flori.

Semnificația acestui lucru este că, de obicei, poate fi îndepărtată numai chirurgical. Tabloul său histopatologic se caracterizează practic printr-un tablou al gastritei atrofice cronice, cu remodelare completă a mucoasei și, în unele cazuri, cu diferite grade de displazie. De asemenea, se caracterizează prin faptul că, în esență, este format din două straturi: se văd practic glande dilatate chistic, în timp ce deasupra acestor grupuri de glande căptușite cu epiteliu displazic pot fi identificate. În ea se pronunță și metaplazia intestinală. Se găsește aproape exclusiv în canalul antrum și piloric și prezintă cea mai mare tendință de degenerare malignă (practic fiecare al treilea polip de acest tip este transformat malign!)

Adenoame cu o adevărată natură blastomatoasă

Cu toate acestea, un neajuns al acestei clasificări este că ignoră adevăratele adenoame blastomatoase. Această clasificare se bazează în principal pe prelucrarea resetărilor chirurgicale. În zilele noastre, tot mai multe leziuni proeminente sunt îndepărtate endoscopic, care pot fi apoi procesate de către patologi în ansamblu. Unele dintre acestea s-au dovedit deja a fi adevărate carcinoame, inclusiv formele timpurii. Prin urmare, la mijlocul anilor 1970, a devenit necesar ca un endoscopic (Seifert) și un patolog (Elster) să creeze o nouă poziție care să fie potrivită și pentru evaluarea materialelor endoscopice. Cu toate acestea, forma proeminentă a cancerului gastric timpuriu este deja inclusă ca al cincilea tip.

În urma acestor studii Nakamura și-a modificat clasificarea anterioară în 1985 pentru a include adevărate adenoame blastomatoase ca tip 4 și pentru a clasifica așa-numitele adenoame gastrice ca tip 5. polipoză circumscrisă. Dacă polipii epiteliali ai stomacului apar ca tumori multiple, vorbim de polipoză gastrică.

Tumorile benigne pot proveni de la mușchiul neted, nervul și vasele de sânge ale stomacului și ale duodenului. Așa-numitul miom de mioblast, considerat anterior ca fiind de origine musculară și considerat a fi miomul de mioblast. Studiile imunocitochimice ale tumorilor apricotov au confirmat originea lor neuronală. Un alt tip de tumoare este așa-numita Tumora GAN/T (tumoră nervoasă autonomă gastrointesinală), care imită ultrastructural în esență structura sistemului nervos autonom.

În timp ce mai devreme în diagnostic Examinările microscopice electronice și-au confirmat în mod clar originea în sistemul nervos autonom și sunt.

Tumorile benigne ale stomacului sunt polipi gastrici de origine epitelială

Clasificăm aici:

Adenomii gastrici adevărați, care sunt adevărați polipi neoplazici, pot fi urmăriți sau sesili, sunt importanți, deoarece degenerescența malignă este cea mai frecventă în acești polipi, astfel încât adenoamele gastrice ar trebui considerate strict pre-maligne.
Polipii hiperplastici, care se dezvoltă cel mai adesea în antru, sunt strâns legați de gastrita atrofică. Dacă cresc, pot prezenta o transformare adenomatoasă și pot apărea malignități în această zonă;
Polipoză chistică gastrică, o leziune rar întâlnită. Poate crește uneori, apare și congenital. Se compune dintr-o masă de glande dilatate chistic, tendința sa malignă nu se observă niciodată.

Polipi gastrici de origine neepitelială

Leiomiom. Cea mai comună tumoare gastrică benignă derivată din mușchiul neted. Este localizat submucos și de acolo se bombează în lumenul stomacului sau extragastric în spațiul peritoneal. Dimensiunea sa poate fi foarte variată, poate crește până la 20 cm în diametru.
Leiomioblastom. Se poate distinge histologic doar de leiomiom, dar acest lucru este foarte important deoarece tendința lor la malignitate este semnificativ mai mare.
Tumori de origine neurogenă. Neurilemomul (schwannomul) și neurofibromul sunt rare în stomac. Aceste tumori preponderent mici, localizate submucos, nu sunt niciodată maligne.
Tumori de origine vasculară. Glomustumora gastrică este o raritate de interes cazuistic.
Lipoamele. Benignomele submucoase, similare din toate punctele de vedere cu tumorile grase din alte părți ale corpului, nu malignează.
Fibromele. De asemenea, rareori găsim polipi sesili mici, submucoși, duri, mai ales în regiunea antrală a stomacului, din care doar examenul histologic relevă structura lor fibroblastică.

Polipoză gastrică ca subfenomene ale sindroamelor de polipoză generalizată

Polipoza juvenilă. Sindromul afectează în primul rând colonul, dar polipii hamartomatoși pot apărea și în intestinul subțire și stomac. Contrar credințelor anterioare, anumite forme determinate genetic pot maligna.
Sindromul Peutz-Jeghers. Polipoza afectează în primul rând intestinul subțire, dar nu este neobișnuită în stomac. Îndepărtarea polipilor este justificată deoarece se poate dezvolta malignitate.
Sindromul Gardner. Manifestările gastrice ale sindromului Gardner care reprezintă o boală precanceroasă obligatorie în colon pot apărea sub formă de hamartomuri solitare sau multiple în stomac.
Sindromul Cronkhite- Canada. Ca sub-fenomen al sindromului rar, în unele cazuri, un polip format din celule mici producătoare de mucus și chisturi care acționează în stomac.

Simptome clinice, diagnostic și sarcini

Semnificația clinică a polipilor gastrici depinde de trei factori:

dimensiunea tumorii benigne
localizare în stomac
trăsături histologice

O proporție foarte mare de polipi nu sunt descoperite niciodată, aproximativ 40-50% dintre aceștia se găsesc accidental, în timpul examinărilor radiologice sau endoscopice din alte motive, sau posibil în timpul intervențiilor chirurgicale. Dacă provoacă simptome, în principal din cauza dimensiunii lor, cele două tipuri principale sunt durerea și sângerarea. Durerea este caracteristică în primul rând polipilor distali, preepilorici localizați sau cu tijă lungă, care pot deriva în pilor și pot provoca simptome de obstrucție temporare.

Sângerarea, chiar și într-o măsură profesională, poate fi cauzată în primul rând de polipi submucoși mai mari, care sunt predispuși la ulcerații de suprafață. Interesant este faptul că tumorile benigne în creștere a treimei benigne superioare (în principal de origine musculară sau neurogenă) rămân complet asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp, pacientul raportând cel mult un sentiment de plenitudine și dispepsie.

Cea mai mare semnificație clinică a diagnosticului constă în determinarea exactă a tipului histologic de polipi, în tipizarea tumorilor. Prin urmare, rolul endoscopiei este primar aici. Deși examinarea radiologică ridică adesea prima suspiciune, doar examenul histologic endoscopic și suplimentar poate clarifica în mod fiabil natura tumorii și, în același timp, poate oferi soluții terapeutice în majoritatea cazurilor.

Examen endoscopic putem stabili natura macroscopică a polipului și de multe ori tragem concluzii definite din acesta, dar în majoritatea cazurilor doar prelucrarea histologică a leziunii poate asigura o reasigurare definitivă. Biopsia, chiar dacă eșantionarea multiplă, rareori oferă suficiente informații, mai ales în cazul polipilor de tip neoplazic, nu putem exclude prezența focarelor focale maligne și nu putem determina gradul de propagare a adâncimii în procesele de suprafață.

Tumori benigne ale duodenului

Doar aproximativ 6% din tumorile tractului gastro-intestinal sunt localizate în intestinul subțire, iar dintre acestea, răspândirea și extinderea panendoscopiei au contribuit semnificativ la descoperirea anterioară. Adenomul glandei lui Brunnner. Leziunile polipoide benigne derivate din hiperplazia glandelor Brunner sunt situate în prima etapă a duodenului, pot fi circumscrise sau multiple, nodulare sau glandulare. În etiologia lor, efectul iritant al hipersecreției este din ce în ce mai probabil.

În majoritatea cazurilor, acestea nu cresc prea mari, astfel încât cele mai multe dintre ele pot fi asimptomatice. Dacă provoacă plângeri, predomină în aceste cazuri dureri abdominale ulcerative, greață, vărsături și, eventual, diaree postprandială. Sângerarea (pierderea de sânge ocultă sau scaunele gudronate) poate apărea în 40-50% din cazuri.

Diagnosticul este adesea ridicat prin examen radiologic (desen de stradă), dar numai examenul endoscopic și examenul histologic îl pot confirma și separa de rara manifestare duodenală a bolii Crohn. Terapia, dacă se mărește și devine necesară în caz de reclamații, este și îndepărtarea endoscopică. Degenerarea malignă este excepțional de rară.

Adenom

Polipii adenomatoși duodenali sunt, de asemenea, destul de rari, iar semnificația lor este că, la fel ca în colon, adenocarcinoamele duodenale se dezvoltă în mare parte din acestea la bătrânețe. Dintre cele trei tipuri histologice ale acestora (tubular, tubulovilos și vilos), adenomul vilos este, de asemenea, cel mai predispus la degenerescență malignă.

Chiar și în duoden, doar adenoamele mai mari provoacă simptome clinice (sângerări, plângeri de obstrucție), iar leziunile mici sunt adesea asimptomatice. În total, îndepărtarea endoscopică este justificată din mai multe motive: pe de o parte, numai prelucrarea histologică completă poate exclude prezența adenocarcinomului invaziv și, pe de altă parte, poate preveni creșterea adenomului și consecințele acestuia.

Leiomiom

Tumorile musculare benigne care provin din mușchiul neted al duodenului submucosal sau subserosal sunt dificil de diagnosticat endoscopic, motiv pentru care sunt descoperite cel mai adesea atunci când

crescut - cauzează simptome caracteristice (obstrucție intermitentă a intestinului subțire, scădere în greutate, rezistență palpabilă). Datorită necrozei centrale și ulcerării mucoasei mucoasei, sângerarea este de asemenea frecventă. Examenul radiologic arată, de obicei, un deficit neted de umplere ovală cu o mucoasă intactă. În caz de sângerare majoră - dacă endoscopia nu a fost suficient de informativă;
angiografia poate indica o tumoare capsulară bogat vascularizată. Îndepărtarea acestora este justificată din cauza riscului de complicații și a dezvoltării leiomiosarcomului. În unele cazuri, acest lucru este posibil și în cazul metodelor endoscopice, dar în acest caz riscul de perforație este mai mare.

Lipom

Tumorile provenite din țesutul adipos al duodenului sunt, de asemenea, localizate submucos sau subseros, astfel încât pot chiar să devină mari înainte de a provoca simptome sau plângeri perceptibile. Apar mai des la vârste mai înaintate, mai mult la bărbați. Primul simptom clinic poate fi, în multe cazuri, obstrucție duodenală de tip invaginal, iar obstrucția intraluminală este rară. În consecință, diagnosticul este în primul rând radiologic sau endoscopic, iar terapia este o simplă enucleație a tumorii.

Angiom

Tumorile duodenale ale duodenului pot fi adevărate tumori vasculare (hemangioame) și fascicule vasculare submucoase anormal dilatate (angiodisplazie). Hemangiomul este destul de rar în această parte a intestinului subțire, dar forma cavernosului submucos poate fi periculoasă datorită tendinței de sângerare.

Dintre cele trei subtipuri de angiodisplazii (arterivenosus malformatio, varicozite ereditare și boala Rendu-Osier-Weber), acestea din urmă, boli sistemice moștenite, pot provoca - rareori - manifestări duodenale, cel mai adesea primul semn al acestora fiind sângerarea gastro-intestinală acută, când sângerarea poate întâmpina dificultăți.

În acele cazuri norocoase în care putem localiza cu precizie malformația vasculară în timpul endoscopiei, soluția este dată și: electrocauterizare sau distrugerea cu laser a leziunii. Cu toate acestea, este obișnuit ca, în ciuda eforturilor noastre, angiografia (posibilă embolizare terapeutică) sau scintigrafia izotopică cu eritrocite autoetichetate să ofere ajutor diagnostic, dar chiar și așa, este posibil să trebuiască să fim supuși rezecției chirurgicale segmentare a intestinului subțire.

Tumori neurogene

În funcție de tipul lor histologic, pot include neurofibroame, neurilemoame, paraganglioame și ganglioneurinoame. Deși rare, în boala von Recklinging ar trebui să luăm întotdeauna în considerare manifestarea duodenală a neurofibromatozei. Din punct de vedere clinic, cel mai frecvent semn al sângerării este că, dacă cresc, pot da simptome tipice de ocluzie duodenală. Diagnosticul lor este posibil radiologic sau endoscopic, deoarece sunt de obicei multiple, soluția - în cazuri justificate - excizia chirurgicală sau excepțional endoscopică.

Terapia endoscopică

Înainte de introducerea polipectomiei endoscopice, singura opțiune a fost extirparea chirurgicală, care a implicat o mare intervenție inutilă. Polipectomia endoscopică este coloana vertebrală a tratamentului în timpul nostru, principiile principale pot fi rezumate după cum urmează:

Stomacul este epitelial polipi, în special în cazul adenoamelor și polipilor hiperplasyogen-adenomatoși mai mari, leziunea trebuie îndepărtată complet prin intervenție chirurgicală endoscopică. În condițiile actuale, acest lucru este posibil până la 5-6 cm în dimensiune. Dacă prelucrarea histologică prezintă focare sau invazii canceroase precoce care nu ajung la stromă, intervenția poate fi considerată definitivă, dar examinarea endoscopică ocazională a pacientului este absolut justificată. Dacă există infiltrare tumorală în linia de rezecție sau invazie care intră în mâner, rezecția chirurgicală și disecția regională a ganglionilor limfatici sunt esențiale.
Hiperplastic dovedit de biopsie și alte tumori gastrice benigne, care sunt mai puțin predispuse la malignitate, ar trebui, de asemenea, îndepărtate prin polipectomie endoscopică, dacă acestea cauzează simptome. Dacă sunt complet asimptomatice, dar dimensiunea lor depășește 1 cm, ar trebui, de asemenea, să fie electro-rezecate în tot pentru o examinare histologică completă.
Tumorile submucoase sunt adecvate pentru îndepărtarea endoscopică dacă pot fi constatate prin mâner sau prin ultrasunete pentru a evita răspândirea lor profundă, evitând astfel riscul de perforație.

Chirurgia trebuie recomandată în următoarele cazuri:

carcinom invaziv în polipul îndepărtat;
îndepărtarea este în orice caz justificată, dar nu este fezabilă din punct de vedere tehnic;
polipoză extinsă Peutz-Jeghers sau Gardner;
tumora submucoasă răspândindu-se la seroasă.

În cazurile de polipi hiperplastici „banali” mai mici de un cm sau de pancreas ectopic asimptomatic, putem fi mulțumiți cu examenul endoscopic anual.