Abordări dovedite și noi

Tratamentul modern al insuficienței cardiace se bazează pe o cunoaștere mai profundă a bazei fiziopatologice a bolii (activitatea sistemului neuroendocrin, disfuncție endotelială, remodelare). Plângerile neliniștite nu pot fi garantate de unele dintre cele mai bune terapii convenționale la unii pacienți, dar multe clase noi de medicamente sunt în curs de dezvoltare clinică.

În tratamentul farmacologic al insuficienței cardiace sistolice (LES), există o distincție clară între formele avansate-decompensate și cele cronice compensate. În primul caz, scopul terapiei este de a stabiliza pacientul, de a menține perfuzia organelor vitale, de a reduce presiunea de umplere și de a începe o ajustare lentă, treptată, a terapiei cronice. În al doilea caz, ne propunem să prelungim supraviețuirea și să reducem simptomele și nevoia de spitalizare ulterioară.
Tratamentul AE în stadiu conform clasificării ACC/AHA (a se vedea caseta) înseamnă tratamentul adecvat al bolilor cu risc crescut (hipertensiune arterială, diabet zaharat, ateroscleroză, supraponderalitate, sindrom metabolic) în conformitate cu orientările profesionale actuale.
Tratamentul stadiului B SZE se bazează pe tratamentul corect al bolilor care duc la afectarea structurală (hipertensiune arterială cu hipertrofie ventriculară stângă, infarct miocardic, disfuncție sistolică ventriculară stângă asimptomatică, boală valvulară asimptomatică severă).

Inhibitori ai ECA
Ca agent de primă linie a fost recomandată fracțiunea de ejecție ventriculară stângă asimptomatică (blocanți EF b-adrenergici).
În absența contraindicațiilor, acestea sunt recomandate și pentru toți pacienții stabili cu disfuncție sistolică (ACC/AHA stadiul B) și sistolic SZE (ACC/AHA stadiul B - C), indiferent de etiologie și stadiul funcțional. Efectele lor pot fi bifazice, cu o îmbunătățire pe termen lung după o posibilă deteriorare inițială. În consecință, introducerea terapiei cu blocant b ar trebui să fie sub control strict, cu o doză inițială scăzută, care ar trebui crescută încet până la doza țintă stabilită în studiile clinice mari. La pacienții cu cea mai severă afecțiune (ACC/AHA D), posibil insuficiență cardiacă instabilă, terapia cu blocant b trebuie utilizată cu precauție și este de obicei exclusă.

ARB-uri și glicozide cardiace
Recomandările terapeutice bazate pe studii finalizate recomandă utilizarea blocantelor receptorilor angiotensinei (ARB) în BPOC numai dacă utilizarea inhibitorilor ECA nu este posibilă din anumite motive (hipersensibilitate, tuse, angioedem). Se recomandă combinația de inhibitori ai ECA și ARB în caz de intoleranță la beta-blocante.
Glicozidele cardiace sunt recomandate pentru a reduce rata ventriculară în prezența fibrilației atriale în SZE. În cazul ritmului sinusal, se recomandă digitala pentru a îmbunătăți starea clinică la pacienții cu simptome persistente de SZE din cauza disfuncției sistolice a ventriculului stâng în ciuda inhibitorului ECA, beta-blocantului și terapiei diuretice. În studiul DIG, tratamentul cu digoxină nu a afectat mortalitatea generală, dar nevoia de spitalizare din cauza agravării SZE a fost semnificativ redusă.

Vasodilatatoare și agenți inotropi
Tratamentul vasodilatator direct are un efect benefic în SZE prin îmbunătățirea situației hemodinamice care se deteriorează și reducerea încărcăturii pe inimă. Conform recomandărilor actuale, vasodilatatoarele directe ar trebui utilizate numai în SZE ca tratament de linia a doua, pe lângă un inhibitor ECA, beta-blocant, diuretic și, eventual, digital. Rolul lor crește doar atunci când inhibitorii ECA și ARB nu sunt aplicabili împreună.
Administrarea de agenți inotropi pozitivi (dopamină, dobutamină, noradrenalină) este recomandată doar pentru o perioadă scurtă de timp în spitalizarea SZE sistolică avansată, decompensată, deoarece utilizarea lor pe termen lung poate crește mortalitatea în timp ce reduce simptomele și îmbunătățește starea hemodinamică. Aceștia acționează prin creșterea dependentă sau independentă de AMPc a nivelului de calciu intracelular în celulele miocardice, care poate avea un efect proaritmic și crește mortalitatea SZE. Sensibilizarea la calciu este o abordare nouă a terapiei SZE în care, prin creșterea sensibilității proteinelor contractile la calciu, contractilitatea miocardică poate fi îmbunătățită fără a modifica concentrația de calciu din citosol. Levosimendanul, un sensibilizant la calciu, este deja inclus în lista agenților inotropi pozitivi pentru SZE sistolic sever.

Căi noi în medicație
În ciuda numărului tot mai mare de opțiuni de tratament disponibile, chiar și pentru o anumită proporție de pacienți cu SZE sistolică, chiar și cea mai bună terapie medicală convențională nu poate oferi plângeri neliniștite. Acești pacienți necesită, de asemenea, spitalizare și administrate parenteral agenți inotropi pozitivi (dopamină, dobutamină, noradrenalină, levosimendan) în plus față de diuretice parenterale și vasodilatatoare. Cu toate acestea, acești agenți inotropi pozitivi nu sunt în niciun caz considerați medicamente ideale, deoarece utilizarea lor pe termen lung poate crește mortalitatea. Prin urmare, a devenit necesar să se dezvolte medicamente mai noi care pot trata în siguranță SZE severă, decompensată, sistolică, care nu răspunde la medicamentele orale convenționale.
Mai multe clase noi de medicamente sunt în curs de dezvoltare clinică: peptidă natriuretică, antagoniști ai endotelinei, inhibitori ai fosfodiesterazei, inhibitori ai endopeptidazei neutre și vasopeptidazei, antagoniști ai vasopresinei și inhibitori ai citokinelor.

Tratamentul antiaritmic
În insuficiența cardiacă, terapia antiaritmică de rutină, altele decât administrarea de blocanți ai receptorilor b, nu este în mod clar recomandată. Dacă se impune tratamentul antiaritmic, trebuie luată în considerare numai amiodaronă. Este singurul medicament care nu are un efect inotrop negativ, are cel mai mic efect proaritmic, dar nu reduce riscul de moarte subită. În paralel cu deteriorarea funcției ventriculare stângi sistolice, crește probabilitatea apariției aritmiilor ventriculare maligne și deci a morții subite. Prin urmare, ca o prevenție primară pentru fracțiunile de ejecție mai mici de 30 la sută, în ciuda tratamentului optim de droguri, NYHA II - III. în stadiul funcțional, trebuie luată în considerare implantarea ICD atât în SZE ischemic cât și în non-ischemic. Se recomandă utilizarea ICD ca prevenție secundară la pacienții cu moarte subită, supraviețuirea fibrilației ventriculare sau tahicardie ventriculară persistentă care determină instabilitate hemodinamică.

Managementul resincronizării
Disincronia cardiacă în timpul contracțiilor este adesea observată la pacienții cu SZE severă. Acest lucru provoacă obstrucția umplerii diastolice, mișcarea paradoxală a septului, creșterea tensiunii peretelui ventricular și regurgitația mitrală, care crește în cele din urmă cererea de oxigen miocardic și contribuie la remodelarea ventriculară și la exacerbarea SZE. S-a demonstrat că disincronia ventriculară crește mortalitatea. În ciuda tratamentului optim de droguri, NYHA III - IV. La pacienții cu funcție ventriculară stângă sistolică semnificativ redusă în stadiul funcțional, pentru care asincronia este indicată prin examinarea QRS extinsă sau examenul Doppler tisular, ar trebui luată în considerare resincronizarea cu terapia cu pacemaker biventricular. Acest lucru poate fi opțional combinat cu un ICD.
Prin sincronizarea contracțiilor, activitatea neuroendocrină și cererea de oxigen miocardic sunt reduse, funcția ventriculară stângă sistolică este îmbunătățită, remodelarea ventriculară este inversată și progresia SZE poate fi încetinită. Efectele benefice ale tratamentului de resincronizare au fost demonstrate într-o serie de studii controlate și, mai recent, a fost demonstrată rentabilitatea tratamentului.

Articolul complet poate fi citit doar de utilizatorii noștri înregistrați. Vă rugăm să vă conectați la site sau să vă înregistrați!