Achalasia și Zenker diver1culum. Terapia endoscopică. Tibor Gyökeres MHEK, Gastroenterologie

Achalasia și Zenker diver1culum Terapie endoscopică Tibor Gyökeres MHEK, Gastroenterologie

Achalasia cardiae Tulburare neuronii myenterici X tulburare de înghițire (> 90%), regurgitare la indigestie (76-91%), durere toracică (25-64%), scădere în greutate (35-91%), simptome respiratorii Arsuri la stomac (18-52%) Tuse nocturnă (30%) Aspirație (8%) 0,3-1,63/100.000 Vârf bimodal: aproximativ 30 și 60 de ani

Diagnostic1 Excluderea pseudoacalaziei (CT, EUS) Endoscopie (nu este ușor într-un stadiu incipient) Momentul de înghițire cu raze X (TBA)

Diagnostic1 Manometrie (cu rezoluție ridicată) standard de aur de tip I. clasic nu în esofagul distal peste 30 mmHg, lipsă de relaxare la înghițire de tip II. în compresie/compartiment esofag distal> 30 mmHg tip III. Două sau mai multe contracții spasmodice Înainte de tratament După tratament

Tratament farmacologic Blocant al canalelor de calciu Nifedipina sublinguală, la 15-60 minute după mese. pref 10-20 mg (30-60% reducerea presiunii bazale LES Eveniment invers: 30% nitrat Două studii randomizate controlate slab proiectate nerecomandate, nu există locuri de muncă disponibile Wen și colab. Nitrați pentru acalazie. Cochrane Database syst Rev 2004; (1) CD002299

Toxina botulinică Endoscopic în cadrane 4-8 80-100 unități La o lună 80% răspuns clinic La 1 an 60% este în remisie Soluție tranzitorie1/pacienți cu risc ridicat

Dilatare pneumatică Se întinde și se rupe Fibre LES Rigiflex (Boston) 30-35-40 mm balon polie8ilen Fluoroscop/control endoscopic 7-15 psi 15-60 secunde Dieta lichidă pentru zile, sedare alertă 2-6 ore de observare Înghițire cu raze X numai în caz de plângere semnificativă (perf.?) Se poate repeta la fiecare 2-4 săptămâni

Dilatare pneumatică Rezultate 30mm 74% 35 mm 86% 40 mm 90% excelent asimptomatic la 3 ani Aproximativ 2/3 simptom1 recidivă la 4-6 ani Cel mai bun - 40 jumătate femei, tip II. Miotomia Heller de tip III mai bună (mai multă perturbare proximală) Tipul I, II nu există nicio diferență cu miotomia Heller vs.

Miotomie endoscopică orală Ortega și Ortega și colab. (17 pacienți) Miotomie endoscopică în acalazie. Gastrointest Endoscopy of NOTES Sumiyama - 2004 și colab. Endoscopie submucoasă cu tehnică valv clapă mucoasă (SEMF): o metodă de acces sigur în cavitatea de siguranță și medis8num Ther peritoneal Technol 2008; 17: 365-9. Pasrisha și colab. Abordare experimentală endoscopică endoscopică submucoasă nouă pentru tratamentul miotomiei: o endoscopie 2007; 39: 761-9 (supraviețuire acalazie porcină. Inoue și colab. Prima experiență clinică a modelului submucosal) miotomie esofagiană pentru acalazie esofagiană fără incizie endoscopică. Piele gastrointestală

Indicații POEM Acalazie Spasm esofagian difuz Esofag care sparge nuci Esofag ciocan Dilatare pneumatică anterioară nereușită Anterioară nereușită Miotomie Heller Contraindicații Cardiopulmă severă. Boală/tulburare de sângerare Malignitate esofagiană/iradiere/EMR/ESD

Condiții Anestezie pozixv sub presiune ventilație Injecție dioxid de carbon Injecție submucoasă (0,3% sare indigo carmin fizică) Incizie inițială 10-15 cm GEJ peste 11 și 2 ore între peretele frontal (7 ore înainte de dilatare) 2 cm lungime 8 incizie Gastroscop orientat spre viitor cu tăietură - prin capacul tăietor VIOX 300D (coagulare prin pulverizare) cuțite ESD cu 2cm sub GEJ pentru a tăia mușchii circulari interiori Incizie musculară proximală cu 2cm pentru nyh. incizie la început start ac roșu Chirurg toracic 1 haeér Clipuri pentru închiderea mucoasei în tunel Soluție de gentamicină

Identificarea GEJ Estimarea după lungimea dispozitivului Identificarea venelor palisate longitudinale Îngustarea tunelului submucosal Tafoo (verde indocian) Transiluminarea (endoscopul 2) Unghiul de înălțime la 8 ore, 2 ore POEM duce la o mică curbură a stomacului Anestezia mea nu este necesară 5 ore mai puțin disfagie dar mai mult GERD

După și în timpul POEM 1 postop. zi gastroscopie, înghițire cu raze X Ziua 1 lichid Ziua 2 hrană pastoasă Ziua 3 dietă normală An8bio8kum alafa și pentru câteva zile după aceea Evenimente adverse Pneumoperitoneu Pneumomediasz8num Sângerări acute Postop. Hematom GERD (până la -40%) 3,2% SAE, mortalitate: 0

POEM sau Lap-Heller Miotomie? Meta-analiză în studii comparative non-randomizate (4) 317 pacienți (125 POEM vs 192 LHM) Zhang și colab. Miotomie endoscopică per-orală versus miotomie laparoscopică Heller pentru acalazie. Medicină, 2016. 95 februarie (6): e2736

Scorul disfagiei (Dakkak și Bennef) 0 fără tulburare de înghițire 1 tulburare de înghițire în alimente noduroase 2 tulburare de înghițire în alimente pastoase 3 disfagie în lichide 4 incapacitate de a înghiți Dakkak M, Bennef JR. Un nou scor de disfagie cu obiectec8ve choose8on. J Clin Gastroenterol 1992; 14: 99-100.

Scorul preoperaxv Eckhard

Postoperaxv este GERD simptomatic

Scorul Eckhardt postoperator

POEM mai ieftin 14.481 USD față de 17.782 USD p = 0.017 POEM mai puține șanse de n. a răni vagul

Miotomie endoscopică orală 1000 de cazuri mai târziu: perle, pi> alls și considerări prac8cale. Bechara și colab. GIE în presă Miotomie posterioară Examen dublu endoscopic (amploarea miotomiei)

: 14-15 septembrie 2012 (Vineri, sâmbătă) Budapesta Stefánia Palace și Kult. Kp.: DIAGNOSTIC ȘI TERAPEUTIC ENDOSCOPIE DIGESTIVĂ Spectacol internațional live ESGE Facultate: experți maghiari: Manoop BHUTANI/Houston, SUA/BENE László Guido COSTAMAGNA/ITA/GYÖKERES Tibor Jacques DEVIÉRE/BELC MÁZZ/SZEPES Aqla Moderatori: stenoze benigne, maligne, ecografie endoscopică, ERCP, polipectomie, mucosectomie, displazie Barref tratament HALO, chirurgie IBD, supraveghere IBD, tratament achalazie

Stenturi metalice auto-expandabile De Palma și colab. Stenturi metalice autoexpandabile amovibile: un studiu pilot pentru tratamentul acalaziei esofagului. Endoscopie 1998; 30: S95-6. Ultraflex v. Stent Z, lăsat la loc 3-7 zile sau 30 de zile Succes tehnic: 100% Remisie clinică:> 30 mm 87%; 25 mm 73%; 20 mm 43% Migrație 6,6%; 13,3%; 26,7% Dureri toracice 40% 33% 17%

ZENKER diver1culum - Anatomie Presiunea hipofaringelui crește Deasupra sfincterului esofagian superior De obicei pe peretele posterior

Zenker diver1culum Prima descriere 1769 de obicei peste 70 de ani4 bărbat> femeie SUA/Canada/Australia >> Japonia, Indonezia Incidență Marea Britanie 2/100.000/an - disfagie - regurgitare - tuse - scădere în greutate - aspirație

Tratamentul Zenker diver1culum Miotomie chirurgicală Miotomie chirurgicală Nyitof (+/- diver8culectomie) Endochirurgie internă (scufundator rigid8coscop) Spitalizare mai scurtă, aceleași rezultate Miotomie endoscopică flexibilă Tehnică descrisă acum 21 de ani efectuată în câteva centre raport maxim 150 cazuri/10 ani

Tratament endoscopic flexibil Mulder și colab. Endoscopie, 1995 Ishioka și colab. Endoscopie, 1995 - tehnica mâinii libere Sakai și colab. Gastrointest Endosc 2001 - capac la 8p Evrard și colab. Gastrointest Endosc 2003 - soƒ diver8kuloscope

Soƒ diver8kuloscope Tehnica Deviére Cuțite Endocut/ESD (cuțit cu cârlig) APC Coagulare monopolară 2- (3) clemă pentru a finaliza tăierea 4-6 săptămâni alfa migrează

al. Tratament endoscopic pentru Zenker s diver8culum: rezultate pe termen lung Dimensiune: 3 cm (1-8) Scaun: 1 (1-3) Dimensiune: Succes (13 luni): cm (1-8) 90,3% Scaun: Succes Adverz 1 ( 1 (1-3) eveniment: zăpadă): 90,3% 2,2% conc. a. Urmați contra. a. Disfagie: 43 luni (13-121) Regurgita8o 73% 0,34 (sfârșitul 11% din (sfârșitul FU) de FU) p