Artrita septica, spondilodiscita, spondiloartrita seronegativa

Recomandați documente

Dr. Péter Bálint Dr. FRCP Institutul Național de Reumatologie și Fizioterapie III. Catedra de reumatologie 17 noiembrie 2016.

Artrita septică Simptome clinice Calor Rubor Dolor Tumor Functio laesa

Incidența artritei septice: 2-10/100.000 la populația generală

28-38/100.000 în artrita reumatoidă 40-68/100.000 pentru proteze articulare 6/100.000 pentru artrocenteză

0,5-1/100.000 spondilita bacteriană Infecțiile micobacteriene osoase și articulare reprezintă 1-2% din toate infecțiile micobacteriene, dintre care jumătate afectează coloana vertebrală.

Mecanismul de intrare a agentilor patogeni Calea hematogenă -

bacteriemie în timpul pielii îndepărtate, tractului respirator, vezicii urinare sau infecției oricărei părți a corpului

- contaminarea leziunii deschise, intrarea corpului străin, în caz de mușcătură - din motive iatrogene: chirurgie deschisă, artroscopie, aspirație articulară, biopsie, injecție

Răspândit din mediu-

răspândirea infecției țesuturilor moi în timpul fracturii osoase

Condiții care predispun la infecții articulare Vârstnici Condiții de imunodeficiență (congenitale, dobândite, induse de medicamente) Diabet zaharat, insuficiență renală cronică, dializă, hemofilie Proceduri invazive, endoproteze totale, catetere, artrocenteză

Hemartro Articulație deteriorată anterior (leziuni sau orice artrită) Infecție în orice parte a corpului Plăcere cu droguri iv Alcoolism, ciroză hepatică, malnutriție

Diagnosticul artritei infecțioase acute suspectat de:

 pentru toate monartritele acute.  în caz de artrită cronică de alte origini sau poliartrită, dacă articulația doare „diferit” de ex. articulațiile poliartritei reumatoide  dacă pacientul a primit anterior o injecție intraarticulară.

puncție articulară, controlată prin imagistică, dacă este necesar.

Examinarea lichidului sinovial sau a lichidului de spălare articulară:  macroscopic  numărul celulei, imaginea celulară calitativă, examinarea cristalelor  Frotiu colorat la gram  Inocularea pe mediu aerob și anaerob  Inocularea în bilion  Examenul bacteriologic al surselor infecțioase suspectate

Artrita septica PUNCTIA REPETATA

UH TEST FLUID COLLECTION

PUNCȚIE DE SUCCES SAU DE SUCCES

ISTORICUL EXAMENULUI FIZIC

COLECȚIA LICHIDĂ SUSPICIOSĂ SUSPECTATĂ

SUSPECȚIA STABILITĂ A ARTRITEI SEPTICE

Diagnosticul artritei infecțioase acute Dacă toate sunt negative:  repetare  examen fungic  biopsie sinovială Pentru articulația profundă, dificil de perforat:  examen cu ultrasunete  scanare 67Ga  scanare a globulelor albe din sânge etichetate  RMN Altă examinare importantă:  comparativă bidirecțională Radiografia articulației  Înregistrarea PA  Examenul ecografiei cardiace Ex diagnosticul juventibus

Figura 1: Picior R umflat difuz

Figura 2: prima revărsare MTP

Figura 4: Cristale de urat

Distribuția implicării articulare Genunchi

RTG semnale tardive

György Hevesy (Premiul Nobel pentru chimie, 1943) Izotopi radioactivi

CE APELĂM ARTHITEZĂ? DACĂ NUMĂRUL DE CELULE DE SÂNG ALB DIN FLUIDUL ARTICULAT ESTE PESTE 2000/cm3

PUNCTURA TREBUIE EFECTUATĂ ÎN ARTRITA SEPTICĂ

REUMATOLOGUL TREBUIE SA CUNOASCA PUNCAREA SAU DEPLASAREA MOALA IN SCOPURI DIAGNOSTICE SAU TERAPEUTICE

Agenți patogeni cel mai frecvent detectați în lichidul sinovial, altul decât gonococul, la pacienții adulți Stafilococ auriu Streptococ (grupa A, B, G beta-hemolitic, pneumonii, viridani) Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus epidaphidus Corynebacterium, Clostridium

Peste 50%  20%  15%  10%  1-5%  2%

Artrita pneumococică a scăzut în ultimii ani și proporția agenților patogeni Gram negativi, a streptococului non-grup A și a agenților patogeni anaerobi a crescut.

TERAPIA ARTRITEI SEPTICE, SPONDILODISCITA 1. Antibioticele sunt utilizate cât mai bine posibil.

2. Alegeți un antibiotic care pătrunde bine în os. 3. Începeți utilizarea lor intravenos (până la două săptămâni în cazul spondilodiscitei), pe care o continuăm pe cale orală (până la 3 luni în cazul spondilodiscitei!).

4. Antibioticul se administrează până la recuperarea clinică și normalizarea CRP (dacă pacientul a avut o valoare normală înainte de infecție și nu suferă de o boală în care CRP, cum ar fi artrita reumatoidă, poate fi mai mare datorită altor procese inflamatorii). 5. Acumularea de lichide trebuie îndepărtată din articulație în timpul artrocentezei, după cum este necesar, chiar și zilnic, deoarece terapia cu antibiotice poate fi ineficientă în absența circulației. 6. Examinarea chirurgicală a articulației poate fi necesară dacă nu putem controla infecția suficient de devreme.

SEPSIS MOARTEA ÎN RA

Din cele 161 de decese RA, 22 au fost septice, ceea ce reprezintă 13,7% din numărul total de cazuri Bély, Apáthy

Spondilartrita seronegativă, bolile asociate HLA-B27 artrita psoriazică

forma Formă nediferențiată

Asociat cu boli inflamatorii intestinale

Tulburare de conducere a vitiului aortic

ESSG (European Spondylarthropathy Study Group) Criterii diagnostice pentru spondylarthropathy Arthritis Rheum 1991: 34: 1218-27 Van der Linden SM. Evaluarea criteriilor de diagnostic pentru spondilita anchilozantă: o propunere de modificare a criteriilor din New York. Arthritis Rheum 1984: 27: 361

Caracteristicile spondartritei seronegative Spondartrita + sacroileita + manifestările extraarticulare Absența factorului reumatoid Pozitivitate comună HLA-B27 Manifestările extraarticulare pot include: irită, conjunctivită, psoriazis, IBD, orală sau ulcer genital, eritem nodos, defecte de conducere, insuficiență aortică

Nomenclatură SNSA = Spondartrita seronegativă SPA = Spondilita anchilozantă = Boala Bechterew ReA = Artrita reactivă (SARA = artrita reactivă dobândită sexual) PsA = Artrita psoriazică Artrita enteropatică Spondartrita juvenilă Spondartrita nediferențiată

Artrita reactivă Artrita aseptică acută după infecția anterioară (enterală, respiratorie, genito-uretrală) cu sau fără simptome extraarticulare. Nu există un agent patogen reproductibil în articulație care să poată fi detectat prin metode microbiologice. Triasic clasic: conjunctivită uretrită artrită

Agenți patogeni Tulpini de Salmonella Enterală Tulpini de Yersinia Tulpini de Shigella Tulpini de Campylobacter

Urogenital Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Neisseria gonorrhoeae Mycoplasma genitalis

Tulpini respiratorii de streptococ Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Neisseria meningitidis

aInfectați prin membrane mucoase, trăiți intracelular, structura dominantă a membranei lor externe este lipopolizaharida.

Tibor Varjú: Una dintre enigmele reumatologiei este artrita reactivă Reumatologia maghiară, 2010, 51, 7-11.

Tratament combinat cu antibiotice timp de 6 luni (doxiciclină și rifampicină sau azitromicină și rifampicină) Chlamydia trachomatis sau pneumoniae PCR pozitivitate din specimen histologic articular.

Spondilartrita seronegativă, bolile asociate HLA-B27 artrita psoriazică

forma Formă nediferențiată

Asociat cu boli inflamatorii intestinale

Tulburare de conducere a vitiului aortic

Antigen leucocitar uman B * 27 (subtipuri desemnate B * 2701-2728) MHC (complex major de histocompablitate) Clasa I Antigen de suprafață pe cromozomul 6 Prezintă antigeni microbieni la celulele T

Artrita psoriazică cu spondilită și artrita periferică

Faraonul Amenhotep II (adică 1439-1413), Ramses cel Mare (1298-1232 î.Hr.) și fiul său Merneptah au suferit de spondilită anchilozantă

„Xeroradiografie mare Ramses de Feldtkeller E și colab. Spondilita anchilozantă la faraonii Egiptului antic. Rheumatol Int 2003; 23: 1-5.

Cartilaj fibros normal și patologic în enteză (enteză: tendon, ligament, capsulă articulară, aponevroză, adeziunea inelului fibros la os) T: Tidemark

CF: cartilaj fibros calcificat B: os FC: cartilaj fibros necalcificat, care face parte din tendon, ligament, aponevroză, teacă

Amabilitatea doctorului M. Benjamin, Marea Britanie

ENTEZĂ- Infiltrarea limfocitelor

„Conexiunea țesuturilor moi la os”

Conectarea cablului la aparat?

UNGHI - complex SYNOVIALIS-ENTHESEALIS?

Patogenie comună? COMPLEX SINOVIAL-ENTEZIAL

Deep Koebner? McGonagle D și colab. Lancet. 1998; 352: 1137-40. Marzo-Ortega H și colab. Arthritis Rheum 2001; 44: 2112-7. Benjamin M și colab. Artrita reumatică. 2004; 50: 3306-13. Tan AL și colab Rheumatology, 2007; 46: 253-6.Benjamin M și colab. Istologia atașamentelor tendinoase la om. J Anat 1986; 149: 89-100

ARNm TNFα în materialul de biopsie sacroilacială SPA • ARNm TNFα a fost detectat în ser, sinoviu și articulație sacroiliacă la pacienții SPA • În experimente pe animale, supraexprimarea TNFα crește riscul de entezită

Materialul de biopsie demonstrează hibridizarea in situ cu TNFα mRNA Materialul de biopsie de la o pacientă de sex feminin cu boală inflamatorie a articulației sacroiliace timp de 3 ani

Braun J et al 2002 Ann Rheum Dis 61 (Suppl III): iii51-iii60 Braun J et al 1995 Arthritis Rheum 38: 499-505

Semne suspectate de SNSA La adulții tineri, dureri lombare inflamatorii care durează mai mult de 3 luni îngustarea mișcării coloanei dorsolombare (în principal rotații, flexii laterale) Absența simptomelor neurologice Artrita periferică asimetrică a extremităților inferioare Durere persistentă a călcâiului Dactilită Durere sternocostală

Se recomandă consultarea reumatologică

Psoriazis Irita IBD Simptome mucoase Prostatita

Scăderea lordozei lombare la un pacient SPA

Pacient SPA cu coloana lombară rigidă cu spatele îndoit înainte

Mobilitatea coloanei vertebrale - reflexie laterală Metoda Domjan

Domján L și colab. O metodă simplă de măsurare a flexiei laterale a coloanei dorsolombare. J Rheumatol 1990; 17: 663,5.

Etape radiologice ale sacroileitei 0. Nu există anomalii 1. Numai anomalii suspecte 2. Abraziuni minore, scleroze pe ambele părți ale articulației, în zone definite fără a modifica lățimea golului articular 3. Eroziuni, scleroză, îngustarea golului articular, dilatare și în unele locuri anchiloză 4. Anchiloză completă

Sacroileita unilaterală pe CT

SPA Anchiloză bilaterală completă

Sacroileita unilaterală pe RMN

Caracteristici radiologice suplimentare ale spondiloartritei

syn și parasyndesmophyta

SPA Modified New York Criterion (1984) 1. Durerea lombară de cel puțin 3 luni care îmbunătățește mișcarea, nu dispare în repaus. 2. Deficiență a coloanei lombare în planurile sagitală și frontală 3. Scăderea deflexiunii toracice (în funcție de vârstă și sex) 4. Sacroileita bilaterală (gradul 2-4) 5. Sacroileita unilaterală (gradul 3-4)

Criteriul 4 sau 5 și un criteriu clinic

Apariția SPA în Ungaria

Raport bărbat: femeie În rândul bărbaților adulți În rândul femeilor adulte

Pozitivitate HLA-B27 la M. 10-12%

Definirea SPA Spondilita anchilozantă (SPA) este o inflamație a articulațiilor coloanei vertebrale de origine necunoscută, însoțită de osificare (în unele cazuri, se dezvoltă anchiloză completă la nivelul articulațiilor afectate). Implicarea articulațiilor sacroiliace este o caracteristică (aproape) obligatorie a bolii. Dintre articulațiile periferice, articulațiile plantare și articulațiile extremităților inferioare sunt adesea afectate (oligoartrita non-erozivă), iar inflamația entezelor este caracteristică. Natura sistemică a bolii este demonstrată de prezența frecventă a simptomelor extraarticulare (irită 40%, colită asimptomatică 3040%). 90% dintre pacienți sunt HLA B27 pozitivi.

Boala dumneavoastră este activă

Activitate clinică Activitate radiologică Teste de laborator We T. hemogramă T. urină Se electroliți Valori ale funcției hepatice (enzime hepatice)

Anticorpi antinucleari (ANA) Anti-ADN Anti-cardiolipină CRP C3, C4, Serologii de artrită reactivă HLA B27

INDICATIV DE ACTIVITATE AL BOLII DE SPONDILITĂ ANKILOZANTĂ LA BAIE (BASDAI) CHESTIONAR BASDAI * Nume: Data: Vă rugăm să marcați cu o linie verticală pe scala dată răspunsul la următoarele întrebări în legătură cu săptămâna precedentă! 1. Cum ați descrie gradul mediu de oboseală/oboseală pe care ați experimentat-o în ultima perioadă? Nu

2. Cum ați caracteriza nivelul mediu al durerilor de gât, spate, talie sau șold? Nu

3. Cum ați caracteriza gradul mediu de durere/umflare articulară, altele decât coloana vertebrală și șoldurile? Nu

4. Cum ați caracteriza gradul de sensibilitate la presiune a tendonului și a locurilor de adeziune a ligamentelor articulare (așa-numitele enteze, de exemplu, sciatică, oasele călcâiului)?

5. Cum ați caracteriza gradul de rigiditate articulară dimineața? Nu

6. Cât durează rigiditatea articulației de dimineață de la trezire?

2 sau mai multe ore

INDICĂ FUNCȚIONALĂ DE SPONDILITĂ ANKILOSANTĂ DE BAIE BASFI

Semnal Doppler de putere - Eroziune

Irita, iridociclita - uveita conjuctivită anterioară

Buccalis aphta Balanita, prostatita, cervicita, uretrita

Criterii Moll-Wright - 1973 • Simptom articular inflamator (artrită periferică și/sau sacroileită sau spondilită) • Psoriazis • Factor reumatoid negativ

Ann Rheum Dis 64 Suppl II. Conform unuia dintre sistemele de criterii publicate în 2005, boala trebuie diagnosticată. Clasificarea subgrupurilor conform Moll-Wright (1973) 1. Tip distal

5%, afectarea unghiilor +/formă oligoarticulară

2. Artrita mutilantă 5% +/- sacroileită, anchilozele pot fi 3.Simetrice poliarticulare (asemănătoare RA) seronegative 5% 4. Oligoarticulare asimetrice sau monartrite 75% 5.Spondilită 5-40%

Modelul implicării articulare

RMN de înaltă rezoluție 1,5 Tesla

Tan AL și colab. Ce ne-a spus imagistica despre PsA. Reumatologie în practică. 2008; 5 (4)

Unghii normale, enteză, articulație DIP Cenușă ZR, Tinazzi I, Gallego CC, Kwok C și colab. Pacienții cu psoriazis cu boli ale unghiilor au o magnitudine mai mare a entezopatiei subclinice sistemice subiacente decât cei cu unghii normale. Ann Rheum Dis. 2012; 71: 553-6.

Unghie normală, enteză, articulație DIP, curgere normală

Unghii afectate, îngroșate, echeză margini enteză, articulație DIP normală

Unghii afectate, enteză îngroșată, săracă în ecou, flux sanguin crescut la enteză și de-a lungul tendonului extensor, articulație DIP normală

Boli extraarticulare și boli asociate la pacienții cu artrită psoriazică Psoriazis-10

Contact cu ochii (Irită/Uveită/Episclerită) 7%

Unghii psoriazis3, 4 83%

• Izolarea psihosocială • Depresia reactivă • Suicidul • Drogul 

Sindromul Metabolic X-7 • Hiperlipidemie • Hipertensiune arterială • Rezistență la insulină • Diabet • Obezitate Risk Risc ridicat de CV

Entezită11 Dactilită 33% 12

și colab. Semin Arth Rheum 2002; 31: 264; 2Scarpa și colab. J Rheum 2000; 27: 1241; 3 Lawry M. Dermatol Ther 2007; 20: 60-67 MM și colab. JAAD 2007; 57: 1-27; 5 Mallbris și colab. Curr Rheum Rep 2006; 8: 355; 6 Neimann și colab. J Am Acad Derm 2006; 55: 829 7Tam și colab. 2008; 47: 718; 8 Kimball și colab. Am J Clin Dermatol 2005; 6: 383-392; 9Naldi și colab. Br J Dermatol 1992; 127: 212-217 10Mrowietz U și colab. Arch Dermatol Res 2006; 298 (7): 309-319; 11Bankbank. Ann Rheum Dis 2005; 62: 188-90; 12McGonagle și colab. The Lancet 1998; 352 4Jiaravuthisan

Inhibarea selectivă a IL-17A în PsA

TNF-a IL-12/23 IL-17A

Secukinumab leagă selectiv IL-17A

Celula dendritică activată

Lynde CW și colab. Interleukina 17A: Către o nouă înțelegere a patogenezei psoriazisului. J Am Acad Dermatol 2014; 71: 141-50.

Semnificația terapiei anti-TNF în SPA Progresia bolii

N S A I D Terapia anti-TNF este recomandată pentru afectarea coloanei vertebrale și periferice

DMARD recomandat pentru afectarea periferică Corticosteroid intraarticular sau topic recomandat pentru sinovită, entezită

Agenți terapeutici biologici utilizați în reumatologie în Ungaria Inhibitori de citokine Inhibitori TNF α

infliximab adalimumab golimumab pegilat mAB certulizmab pegol solubil receptor TNF α etanercept interleukină - 6R interleukină 12/23 interleukină 17A

Moleculele care acționează pe suprafața celulei sunt celule T.

tocilizumab ustekinumab secukinumab

SPA în următorul deceniu?

@ Little H și colab. Am J Med 1976; 60: 279-85.

SpA-Future Vă mulțumim pentru atenție

Vladimir Kramnik - Campion mondial la șah SpA 2000-7