Boli inflamatorii reumatologice și riscuri cardiovasculare din perspectiva reumatologului - A

Ateroscleroza accelerată și, prin urmare, creșterea morbidității și mortalității cardiovasculare (CV) sunt observate în majoritatea bolilor reumatologice inflamatorii (artrită și boli autoimune). Fundalul acestui lucru este cel mai bine cunoscut în artrita reumatoidă (RA) (prin urmare ne vom concentra asupra acestui aspect în cele ce urmează), dar este, de asemenea, caracteristică spondilartritei, gută, artrită juvenilă, LES, sclerodermie, miozită (1,2) În acest scurt rezumat, revizuim dezvoltarea bolii CV, posibilitățile de depistare precoce, prevenire și tratament și recomandări practice. Reumatologul trebuie să fie permanent „în căutarea” îngrijirii unor astfel de pacienți, deoarece boala CV poate duce la deces atât în artrită, cât și în boala autoimună a țesutului conjunctiv.

Epidemiologie, factori inflamatori și metabolici ai aterosclerozei accelerate
Ateroscleroza clasică nu este asociată cu inflamații semnificative (inflamație de grad scăzut, niveluri scăzute de CRP). În schimb, în RA, de exemplu, inflamația sistemică afectează și sistemul cardiovascular (2,3). În studiul COMORA, care include Ungaria în 17 țări, evenimentele CV au fost detectate la 6% din 4600 de pacienți cu RA (4). Aceeași rată a fost de 17% în cea mai mare bază de date israeliană de sănătate (5). Mortalitatea totală (SMR) la pacienții cu RA este de trei ori mai mare decât în populația generală, iar boala CV este responsabilă de 25-50% din mortalitate (6). Artrita prezintă același nivel de risc CV ca diabetul de tip 2 (7). În plus față de boala CV, riscul de accident vascular cerebral și vasoconstricție periferică este, de asemenea, mai mare (8). Din păcate, anchetele europene recente recente arată că, indiferent cât de devreme detectăm și tratăm artrita, mortalitatea prin CV nu a scăzut semnificativ în ultimii șapte ani (9).

Deși pacienții cu artrită suferă de o serie de comorbidități, complicațiile CV arată cea mai puternică asociere cu activitatea inflamatorie (10). Astfel, în ateroscleroza accelerată, factorii inflamatori, activitatea bolii, durata bolii și frecvența erupțiilor acute sunt factori importanți pe care un reumatolog trebuie să îi detecteze (11). Există celule inflamatorii și mediatori similari (citokine, chemokine, proteaze) în peretele sinovium și aterosclerotic al artritei, iar autoimunitatea (ACAP, anti-oxLDL) joacă, de asemenea, un rol, dar detaliile lor pot depăși interesul reumatologului practicant ( 2,3) (1). Foaie de calcul).

Pacienții autoimuni cu artrită au și factori de risc tradiționali, deși, așa cum vom vedea, apare o situație paradoxală în unele cazuri. Conform unei meta-analize recente, riscul de CV la pacienții cu RA este asociat cu hipertensiune arterială (risc relativ, RR: 1,84), diabet de tip 2 (RR: 1,89), fumat (RR: 1,50), obezitate (RR: 1,16) și hipercolesterolemie (RR: 1,73) (12). Fumatul nu este doar un factor aterogen tradițional, ci este, de asemenea, implicat în dezvoltarea RA prin citrullinare tisulară și anticorpi împotriva proteinelor citrullinate (ACPA) (13-15). Citrullinarea proteinelor peretelui vascular a fost descrisă și în ateroscleroză (16). Sindromul metabolic (SM) este, de asemenea, mai frecvent la pacienții cu artrită (RR: 1,24) (17) (Tabelul 1).

Interesant este faptul că artrita se caracterizează prin „paradoxon în greutate” și „paradoxon lipidic”. Datorită cantității crescute de inflamație sistemică, cum ar fi TNF- (cunoscută în mod clasic ca cachectină), catabolismul este crescut, iar pacienții sunt slabi. În RA, nu este obezitatea, ci mai degrabă „cașexia reumatoidă” (IMC scăzut) asociată cu creșterea mortalității totale și a CV (18,19). Construcția se caracterizează prin scăderea masei musculare și creșterea adipozelor abdominale (18,20).

În ceea ce privește grăsimile din sânge, nivelul colesterolului total (TC), al LDL-C și al trigliceridelor la pacienții inflamatori activi este scăzut din cauza catabolismului. Esența acestui paradox lipidic este că există o corelație inversă între lipide și CRP, cu CRP ridicat și niveluri scăzute de lipide în inflamație. În timpul tratamentului, CRP scade și TC și LDL-C cresc. Creșterea nivelului de lipide observată cu terapia biologică, pe care medicul curant o poate considera anormală, este de fapt o indicație a eficacității terapiei. În practică, prin urmare, greutatea corporală și lipidele trebuie măsurate atunci când activitatea inflamatorie a bolii este mai mică, adică, așa cum vom vedea, primul pas este reducerea activității inflamatorii, urmată de corectarea parametrilor metabolici (20,21 ). În plus față de diferențele cantitative, este important ca în bolile inflamatorii, compoziția lipidică să se schimbe calitativ și fracțiile lipidice aterogene [de exemplu, piHDL (SAA), sdLDL, oxLDL, Lp (a)] se acumulează semnificativ. Din fericire, tratamentul bolii de bază restabilește, de asemenea, profilul lipidic anormal (20,22). Rezistența la insulină și un risc crescut de diabet pot fi observate și în artrită, deci merită să monitorizați gestionarea glucozei (23).

Determinarea riscului CV, sarcini de diagnostic

În populația medie, au fost utilizate un număr de sisteme de notare pentru a determina riscul CV de zece ani, incluzând de obicei sexul, vârsta, fumatul și lipidele din sânge. Cele mai cunoscute sunt SCORE, Framingham Risk Score (FRS), Reynolds Risk Score (RRS) și QRISK2. QRISK2 britanic include deja RA ca factor de risc separat. Pentru celelalte trei metode, conform recomandării EULAR (24), valoarea riscului obținut ar trebui să fie înmulțită cu 1,5 în cazul bolii inflamatorii seropozitive, adică a aterosclerozei accelerate, timp de cel puțin 10 ani. Nu există prea multe diferențe între cele patru metode (24,25).

Anomaliile fiziopatologice ale aterosclerozei și vasculopatiei pot fi monitorizate prin metode cu ultrasunete neinvazive. Deoarece acesta este predominant domeniul cardiologiei, îl vom menționa doar pe scurt aici. Discrepanțele preclinice sunt cu mult înaintea evenimentului CV clinic. Se dezvoltă o disfuncție endotelială timpurie, care este cauzată de o. măsurarea vasodilatației mediate de fluxul brahial (FMD). Intima carotidă și grosimea mediului (CIMT) și prezența plăcilor indică deja dezvoltarea aterosclerozei. În acest proces, peretele arterei dezvoltă o rigiditate treptată, care este indicată de rata de propagare a undei pulsului (PWV). Utilizarea imaginii necesită practici serioase, dar cu aceste tehnici diferențele de vasculatură pot fi detectate timpuriu (26,27).

Interpretarea biomarkerilor de laborator este cea mai problematică, deoarece sânge de molecule de suprafață celulară și mediatori pot fi detectați în sânge. Cu toate acestea, nu avem markeri de laborator care ar fi un standard de aur (28). În plus față de testele de laborator obligatorii deja menționate (profilul lipidic, zahărul din sânge, We/CRP), abordarea „multi-biomarker” poate fi viitorul, atunci când identificăm mai mulți markeri importanți cu o singură probă de sânge. În loc de valori lipidice individuale, perechile de raporturi (de exemplu, indicele aterogen - HDL-C/TC sau raportul apoB/apoA) au o valoare predictivă mai puternică. Hematopoieza (We) rămâne importantă, deoarece este mai puțin costisitoare decât CRP și pare a fi strâns asociată cu riscul CV pe termen lung (22). Într-un studiu amplu recent, LDL-C, HDL-C, We și CRP împreună au oferit o evaluare a riscului foarte bună (29). Nivelurile de NT-proBNP și troponină sensibilă în RA sunt mai mari, ambele se corelează bine cu activitatea bolii, riscul CV și mortalitatea (30).

Prevenirea CV și terapia în bolile reumatologice inflamatorii

Datorită riscului crescut de CV, administrarea vasculoprotecției convenționale, adică acid acetilsalicilic, o statină sau, eventual, un inhibitor ECA, este cu siguranță justificată (2,24,25). Pe lângă efectul lor de scădere a lipidelor, statinele au și efecte imunomodulatoare (de exemplu, citokine, complement), reduc CRP și îmbunătățesc funcția endotelială (). În acest sens, cel mai mare studiu a fost studiul TARA (Trial of Atorvastatin in RA), în care șase luni de tratament cu statine au redus activitatea CRP și a bolii la pacienții cu RA (32).

Din punctul de vedere al reumatologului, este poate și mai important dacă medicamentele pentru reumatologie au un efect benefic sau chiar dăunător asupra vasculaturii. În acest sens, efectele medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și ale tratamentului cu doze mici de corticosteroizi (KS) sunt duble: pot reduce chiar riscul de CV prin reducerea activității inflamatorii, dar sunt aterogene în sine. Metaanalize recente sugerează că acestea pot avea un efect CV mai benefic prin suprimarea inflamației (33 - 35). Și în SPA, unde unele AINS sunt, de asemenea, considerate a avea un efect modificator al bolii, morbiditatea scăzută a CV-ului a fost demonstrată cu utilizarea prelungită a AINS (36). Astfel, efectele și efectele secundare ale AINS și KS trebuie evaluate în mod diferit la pacienții inflamatori decât la populația generală (37). Cu toate acestea, în general, se recomandă utilizarea acestor medicamente pentru o perioadă cât mai scurtă posibil și în cea mai mică doză eficientă (24,25). Pentru KS, a fost stabilită doza limită (8 mg metilprednisolonă/zi) sub care nu se așteaptă un risc CV semnificativ (38).

Modificatorii de boli convenționale și biologice (DMARD), pe de altă parte, par să reducă riscul de CV în bolile inflamatorii atunci când sunt administrați permanent. Metotrexatul (MTX) poate fi considerat direct ateroprotector deoarece, deși crește nivelul homocisteinei, inversează transportul anormal al colesterolului fără a crește nivelul lipidelor (). Într-o mare meta-analiză din 2015, MTX a redus riscul tuturor evenimentelor CV, infarctului miocardic (MI), accidentului vascular cerebral și evenimentelor CV severe (MACE) în orice indicație reumatologică (33). Agenții antimalarici reduc, de asemenea, nivelul lipidelor și îmbunătățesc homeostazia carbohidraților (40). Biologii, așa cum am văzut, cresc de obicei nivelul lipidelor într-o măsură mai mare sau mai mică din cauza paradoxonei lipidice, dar nu afectează așa-numitul indiciu de aterogen (HDL-C/TC), care este asociat cu riscul CV. De asemenea, îmbunătățesc funcția endotelială imagistică și reduc rigiditatea vasculară (). În ceea ce privește profilul lipidic, pot exista diferențe între inhibitorii individuali ai TNF. Efectul benefic mai pronunțat al etanerceptului poate fi explicat prin faptul că acest produs biologic reduce nu numai nivelurile de TNF-, ci și de limfotoxină-ogenic aterogenă (42). Terapia anti-TNF îmbunătățește, de asemenea, sensibilitatea la insulină (43).

Recomandare practică EULAR

EULAR a publicat pentru prima dată recomandarea Comitetului ad hoc CV în 2010, care a abordat mai multe dintre problemele detaliate mai sus (evaluarea riscului cu un multiplicator de 1,5 ori, vasculoprotecție convențională, reducerea inflamației, reducerea la minimum a AINS și utilizarea KS, renunțarea la fumat). ) (). Aceste recomandări au fost actualizate în 2015 și sintetizate în 11 puncte (25) (Tabelul 2). În recomandarea reînnoită, pe lângă RA, se acordă o atenție sporită spondilartritei. Se recomandă efectuarea unei evaluări a riscului cel puțin o dată la cinci ani.

În ceea ce privește prevenirea, o recomandare excelentă publicată recent abordează în detaliu reducerea inflamației, evaluarea riscului CV și evitarea factorilor de risc, utilizarea acidului acetilsalicilic și vaccinarea antigripală și pneumococică (56).

Dr. Zoltán Szekanecz
Universitatea din Debrecen, MSc, Departamentul de Reumatologie, Debrecen

ENR-2016-08-02, închis: 22 august 2016.