Boli maligne ale măduvei osoase

Dr. György Losonczy și Dr. László Előd

Proceduri de testare implicate în detectarea tumorilor maligne ale măduvei osoase
- Examinări microscopice electronice
- Studii citogenetice
Simptomele asociate de obicei cu tumori maligne ale măduvei osoase
Anomalii patologice asociate cu anumite tumori maligne ale măduvei osoase
- Leucemie mieloidă acută (non-limfocitară), LMA (LNA)
- Tulburări mieloproliferative
  - Leucemie mieloidă cronică
  - Mielofibroză idiopatică
  - Policitemia rubra vera (PRV)
  - Trombocitemia esențială (ET)
- Sindroame mielodisplazice

În acest capitol, granulocitele de globule roșii și discutăm malignități ale formării trombocitelor. Măduva osoasă este adesea infiltrată de celulele maligne ale sistemului limfocit-macrofag sau chiar de tumorile solide, dar aceasta, deoarece provin dintr-un alt sistem de organe, nu este considerată o boală a măduvei osoase luată îndeaproape.

Malignitatea se referă la proliferarea excesivă a celulelor bolnave eliberate din mecanismele de control ale corpului, dar evoluția clinică poate fi foarte variabilă, cu leucemie mieloidă acută (non-limfocitară) care duce la deces în câteva săptămâni fără tratament cu intervenție terapeutică minimă până la mai mult de 10 ani.de asemenea, echilibrează policitemia până la rubra vera.

Proceduri de testare implicate în detectarea tumorilor maligne ale măduvei osoase

Testele menționate în descrierea fiecărei boli sunt discutate în celelalte capitole care se ocupă de hematologie, cu excepția următoarelor:.

Examinări microscopice electronice

Examinarea ultrastructurii celulelor leucemice poate oferi asistență diagnostică valoroasă în cazurile în care examinarea microscopică ușoară nu permite izolarea (de exemplu, așa-numitele leucemii acute, nediferențiate). Când se pot detecta granule citoplasmatice, celulele pot fi considerate ca aparținând liniei mieloide.

Studii citogenetice

În bolile hematopoietice maligne, acestea pot fi efectuate din măduva osoasă sau din sângele periferic tratat cu anticoagulant conținând un număr suficient de celule maligne, sau imediat după recoltarea sângelui (metodă directă) sau după proliferarea celulelor în cultura țesutului timp de 48-72 de ore.

Proba de testat este tratată cu colchicină, care oprește diviziunea celulară în metafază. Prin plasarea celulelor într-o soluție hipotonică, membrana celulară se rupe, cromozomii se extind și, după colorare (de exemplu, Giemsa), acestea pot fi examinate la microscop pentru diferențe semnificative de formă (de exemplu, cromozomul Philadelphia).

Diferite zone ale cromozomilor răspund diferit la diferite influențe fizice și chimice (alcali, căldură, tratament cu proteaze etc.) în diferite benzi, iar aceste diferențe sunt determinate de metode de colorare (de exemplu, colorare fluorescentă cu chinacril - bandă Q, colorare cu colorant Giemsa - Bandă G etc.) poate fi făcută vizibilă la microscop. Cu ajutorul imaginilor cromozomiale realizate folosind benzile, este posibil să se determine exact ce regiuni ale cromozomilor sunt afectate de diferitele modificări de formă (ștergere, inversiune, translocație etc.).

Simptomele asociate de obicei cu tumori maligne ale măduvei osoase

Simptomele menționate în acest capitol sunt descrise și în alte capitole ale secțiunii hematologice a notei.

Anomalii patologice asociate cu anumite tumori maligne ale măduvei osoase

Leucemie mieloidă acută (non-limfocitară), LMA (LNA)

Pe lângă tipurile descrise în manual, există și tipul M-O, în care diferențierea mieloidă nu poate fi detectată prin metode citochimice, dar markerii caracteristici seriei mieloide pot fi detectați prin metode imunologice. Cu toate acestea, izolarea de leucemia limfoidă acută poate fi posibilă numai prin microscopie electronică.

Leucemiile mieloide acute nu sunt asociate cu anomalii specifice detectate prin examinarea fizică. Paloarea este aproape întotdeauna detectabilă în momentul diagnosticului, iar diateza hemoragică, manifestată în principal în hemoragii, este o consecință a trombocitopeniei. Febra, de asemenea, o cauză rară de hipermetabolism datorată proliferării celulelor tumorale sau infecției asociate cu granulocitopenie.

În hemograma periferică, anemia normocitară, numărul scăzut, normal sau ridicat de celule albe din sânge și trombocitopenia ușoară până la foarte severă sunt modificări cantitative caracteristice. Numărul de reticulocite de obicei scăzut (eritropoieză hiporegenerativă datorată „deplasării” de către celulele leucemice).

La examinarea numărului sanguin de calitate, celulele blastice cu o morfologie caracteristică bolii, care uneori reprezintă 100% din elementele nucleului, sunt rareori găsite. Dacă membrii populației normale de granulocite sunt prezenți și sub formă de celule mature, se dezvoltă așa-numitul „hiatus leukaemicus” între acestea și celulele blastice deoarece, spre deosebire de leucemia mieloidă cronică, unde apare întreaga linie de maturare a granulocitelor în sângele periferic, celulele complet imature și complet mature nu au forme tranzitorii.

Un procent ridicat de celule blastice se observă în măduva osoasă, chiar dacă sunt scăzute în sângele periferic.

În plus față de caracteristicile morfologice descrise în manual, studiile citochimice oferă un serviciu bun în diferențierea fiecărui tip. Tipurile M-1, M-2 și M-3 se caracterizează prin pozitivitatea reacției peroxidazei, în tipul M-4 reacția nespecifică a esterazei este pozitivă și în unele celule, în tipul M-5 aceasta din urmă domină . Tipul M-6 se caracterizează prin pozitivitate PAS grosieră, cu bulgări, în timp ce această reacție în alte forme dă pozitivitate fină sau negativă.

Nivelurile de lizozimă plasmatică au fost adesea crescute în tipul M-5. Această enzimă, secretată în principal de monocite și macrofage, este capabilă să dizolve anumite bacterii și are un rol fiziologic în controlul infecțiilor. Excretat în cantități mari dăunează tubulilor renali, rezultând o excreție crescută de potasiu și hipokaliemie severă, neafectată terapeutic.

Tulburări mieloproliferative

Acest grup de boli ale celulelor stem clonale se caracterizează și prin hemopoieză proliferantă necontrolată. Aceste boli conexe pot trece una în cealaltă sau una în cealaltă. - ca fază terminală - în leucemia acută non-limfocitară. (Leucemia limfocitară acută este foarte rară ca stadiu terminal al bolii mieloproliferative.)

Leucemie mieloidă cronică

Apariția anomaliilor patologice caracteristice bolii depinde de progresia bolii. Deja în stadiul inițial, poate apărea febră sau febră, de obicei ca urmare a creșterii metabolismului. Tendința către infecții nu este chiar mai mare în acest caz, deoarece funcția granulocitelor nu este afectată în LMC.

Inițial, pe lângă o creștere a numărului de celule albe din sânge, pot fi observate poliglobulie și trombocitoză, care pot fi înlocuite cu anemie și trombocitopenie în timpul progresiei.

Ambele descoperiri se pot datora în parte „deplasării” din cauza proliferării excesive a măduvei osoase a liniei granulocitelor și în parte hiperspleniei.

O leziune tipică este o scădere sau absență semnificativă a granulocitelor alcalicus fosfatazei active (GAPA). Această anomalie de laborator ajută la diferențierea dintre LMC și reacția leucemică asociată cu diferite boli (în primul rând infecții bacteriene, tumori), deoarece în acestea din urmă, GAPA își depășește, de obicei, limita superioară normală.

Creșterea nivelurilor serice de acid uric observate în aproape toate cazurile se datorează lizei celulare crescute. (Acest lucru trebuie luat în considerare mai ales la începerea tratamentului, deoarece hiperuricemia cauzată de moartea rapidă a celulelor poate provoca nefropatie masculină și chiar insuficiență renală fatală.)

Rareori, numărul de globule albe depășește 300x10 12/l, ceea ce crește vâscozitatea sângelui într-o asemenea măsură încât apar tulburări microcirculatorii (în primul rând în sistemul nervos central). Această afecțiune se numește leucostază.

Mielofibroză idiopatică

Boala este menționată prin mai multe nume din literatură, una dintre cele mai frecvente fiind metaplazia mieloidă agnogenă (origine necunoscută) (AMM).

Dezvoltarea numărului de sânge în această boală depinde și de progresia bolii. Inițial, pot apărea leucocitoză, poliglobulie și trombocitoză, ceea ce duce la pancitopenie avansată. Din nou, acest lucru se poate datora epuizării măduvei osoase sau hiperspleniei.

Numărul sanguin leukoeritroblastic este o consecință a disfuncției barierei măduvei osoase/sângelui (mecanismul care împiedică celulele imature să părăsească măduva osoasă în sângele periferic, vezi mai sus).

GAPA este normal sau ridicat, pozitivita cromozomului Philadelphia este absentă. Aceste două descoperiri ajută la diferențierea bolii de LLC, care altfel are multe leziuni similare.

Examenul citologic al măduvei osoase nu este adesea posibil, deoarece măduva nu poate fi obținută prin aspirație. Examenul histologic al materialului de biopsie relevă măduva hipercelulară sau hipocelulară, fibrele reticulului crescute și depozitele de colagen. Numărul de macrocite a fost mai mare și a crescut și densitatea fasciculelor osoase. Într-un stadiu foarte avansat, măduva se umple și cu țesut osos.

Policitemia rubra vera (PRV)

În plus față de această boală mieloproliferativă clonală, mai multe alte condiții pot fi asociate cu eritrocite. creșterea relativă sau absolută a numărului (poliglobulia).

Relativă sau pseudo-poliglobulină este definită ca o creștere a hematocritului printr-o scădere a volumului plasmatic. Acest lucru poate fi observat la fumători, alcoolici, hipertensiune arterială etc. Întregul corp este RBC. volumul este apoi normal și volumul de plasmă al întregului corp este redus.

Se poate forma adevărata poliglobulie

datorită creșterii fiziologice a activității eritropoietinei atunci când aportul de oxigen către țesuturi este slab (de exemplu, la cei care trăiesc deasupra nivelului mării la pacienții cu boli pulmonare cronice),
creșterea anormală a activității eritropoietinei (de exemplu, în tumorile renale și alte tumori producătoare de eritropoietină, tumorile producătoare de androgen sau în combinație cu terapia cu androgen etc.).

Simptomele clinice și de laborator tipice ale adevăratei policitemii sunt:

Volumul RBC al corpului mai mare de 36 ml/kg greutate corporală la bărbați și 32 ml/kg greutate corporală la femei
Saturație de oxigen din sânge arterial mai mare de 92%.
Splina este mărită

Numărul de trombocite este mai mare de 400x10 9/l
Numărul de celule albe din sânge este mai mare de 12x10 9/l
GAPA a crescut
Concentrația serică B12 și capacitatea de legare a vitaminei B12 au fost crescute

Diagnosticul bolii este considerat confirmat dacă există:

A-1 + A-2 + A-3 sau
A-1 + A-2 + 2 simptome din categoria B.

Creșterea vâscozității cauzată de creșterea hematocritului poate provoca tulburări circulatorii ale sistemului nervos central (cefalee, amețeli, tulburări vizuale), tulburări circulatorii coronariene (angina pectorală) și tulburări circulatorii ale membrelor (claudicație intermitentă, amorțeală degetelor).

Anomaliile numerice și funcționale ale trombocitelor duc la sângerări concomitente și la o tendință de tromboză.

Microcitoza se observă în hemograma periferică, în special la pacienții cu boală avansată și sângerare.

Măduva osoasă este foarte bogată în celule, toate sistemele hematopoietice, în special eritropoieza, sunt hiperplazice și balratol (numărul crescut de forme mai tinere).

Nivelurile de histamină din zer au crescut. Histamina eliberată din granulocitele bazofile din sânge și din mastocitele țesuturilor provoacă în multe cazuri mâncărime chinuitoare și este cauza ulcerului peptic, care este de 3-5 ori mai frecvent în această boală decât de obicei.

Trombocitemia esențială (ET)

Esența bolii este proliferarea clonală autonomă a liniei celulare megacariocitare, spre deosebire de trombocitoza reactivă, care poate apărea în procesele inflamatorii acute sau cronice, deficitul sever de fier sau în asociere cu tumori maligne.

Deși nu este ușor să distingem ET de alte boli mieloproliferative, existența următoarelor criterii susține diagnosticul:

volumul normal de globule RBC (exclude PV),
Negativitatea cromozomului Philadelphia (exclude LMC),
absența fibrozei la examinarea histologică a măduvei osoase (exclude AMM),
lipsa cauzelor trombocitozei reactive.

Tabloul clinic este caracterizat de un amestec bizar, de la individ la individ, de tulburări microcirculatorii (vezi mai sus), predispoziție la tromboză și hemoragie, dar în multe cazuri pacienții sunt asimptomatici.

Hemogramele cantitative periferice se caracterizează prin număr mare de trombocite (până la 3-4x10 12/l), posibil leucocitoză.

Frotiurile de sânge prezintă un număr mare de trombocite de diferite dimensiuni (anizocitoză plachetară).

Citologia măduvei osoase: numărul de macrocite este mare, multe figuri tinere, trombocite pot fi văzute sub formă de nori care umplu câmpuri vizuale întregi (cu mărire mare).

Sindroame mielodisplazice

O caracteristică comună a acestui grup de boli este citopenia care se răspândește la una, două sau toate cele trei linii celulare. Simptomele clinice apar, de asemenea, în funcție de acestea.

În sângele periferic, volumul celulelor roșii din sânge este de obicei mai mare decât de obicei, în granulocite se observă diferite tumori maligne nucleare, acestea apar în așa-numitele celulele pseudo-Pelger (un procent semnificativ de granulocite neutrofile mature din nucleu sunt rotunde sau rotunde), caracterizate prin anizocitoză plachetară. În leucemia mielomonocitară cronică, se observă monocite anormale.

Măduva osoasă este normală sau hipercelulară, formarea de celule roșii din sânge se caracterizează prin prezența de nuclee asemănătoare megaloblastelor, celule multinucleate sau în formă de trifoi nucleate (diseritropoză). Tulburările mieloide amintesc, de asemenea, de cele observate în anemiile megaloblastice: promielocite uriașe, metamilocite și celule cu miez de tijă, granulocite hipersegmentate.

Granularea celulelor este redusă sau absentă. Există, de asemenea, diferențe morfologice în linia megacariocitară, cea mai tipică fiind prezența celulelor foarte mici (micromegacariocite).

Pe lângă aceste forme anormale de celule, care reprezintă clona malignă, persistă mult timp și sunt împinse treptat în fundal de către membrii populației normale de celule. Dr. László Tornóci (versiune HTML)