Complicațiile vasculare și tratamentul acestora în insuficiența renală diabetică și nediabetică Dr. János Szegedi B. Braun Avitum Ungaria Zrt. Centrul de dializă,

Complicațiile vasculare și tratamentul acestora în insuficiența renală diabetică și nediabetică Dr. János Szegedi B. Braun Avitum Ungaria Zrt. Centrul de dializă, András Jósa Training Hospital Nonprofit Ltd. I. Medicină internă, Nyíregyháza. XVI. Zilele de nefrologie Debrecen, Debrecen, 1-4 iunie 2011.

Relația dintre bolile renale cronice și bolile cardiovasculare CKD Factori de risc cardiovascular tradiționali Factori de risc cardiovascular netradiționali BCV CKD = boala cronică a rinichilor BCV = boli cardiovasculare Menon V și colab. Sunt J Dis rinichi. 2005; 45 (1): 223-232.

infarct miocardic, insuficiență cardiacă, accidente vasculare cerebrale severe, moarte frecventă și precoce la pacienții cu afecțiuni renale cronice, insuficiență renală nu se datorează în primul rând insuficienței renale, ci afecțiuni cardiovasculare: infarct miocardic, insuficiență cardiacă, tulburări severe de ritm. CM Chan: Hiperlipidemie în boala renală cronică 2005; 34: 31-35.

Mortalitatea pacienților cu dializă în 2006-2008 a fost de 38,8% din cauza cauzelor cardiace Pacienți cu dializă prevalentă 2006-2008. USRDS 2010,

Prevenirea bolilor cardiovasculare și intervenția chirurgicală radiologică intervențională Medicină internă Medicamente non-medicamentoase Radiologie intervențională

Prevenirea cardiovasculară primară și secundară la pacienții cu BCR și ESRD Tratamentul bolii subiacente Tratamentul hipertensiunii Tratamentul diabetului zaharat Tratamentul proteinuriei Tratamentul dislipidemiei Tratamentul altor factori de risc (fumatul, obezitatea etc.) TAG

Cei mai comuni factori de risc vascular în insuficiența renală cronică A. Tradițional B. Non-tradițional I. Vârsta nemodificabilă, sexul, factorii ereditari, etnia, greutatea redusă la naștere. II. Hipertensiune arterială modificabilă, obezitate, diabet zaharat, dislipidemie, proteinurie, stil de viață, fumat, consum intens de alcool, dietă, activitate fizică scăzută. I. Scăderea funcției renale asociate cu boli renale cronice, stres oxidativ, inflamație cronică, anemie renală, supraponderalitate, tulburări ale metabolismului Ca-P, niveluri crescute de acid uric, niveluri scăzute de vitamina D. II. Hipotensiune arterială legată de dializă, biocompatibilitate a membranei, terapie cu flux ridicat, heparină cu Na.

Ateroscleroza accelerată Factori implicați în dezvoltarea bolilor cardiovasculare la pacienții uremici Deficiență imunitară (celule T și B, fagocitoză, formarea Ig Ateroscleroza accelerată Uremie Dislipidemie (TG ↑, ApoB ↑, ApoA1 ugh, mic) LDL) Stres oxidativ (ROS, AGE, AOPP) Malnutriție Activitate inflamatorie ADMA ↑ Disfuncție endotelială TB Ab Uremie TG: trigliceridă; HDL: lipoproteină cu densitate mare; LDL: lipoproteină cu densitate mică; ROS: specii de oxigen reactiv;: oxidare crescută a proteinelor plasmatice, ADMA: dimetilarginină asimetrică Fellstrom BC et. al., Kidney Int. 2003; 63 (Suppl 84): S204 - S206.

Frecvența tulburărilor lipidice în afecțiunile renale Colesterol total> 6,2 mmol/l LDL-C> 3,3 mmol/l HDL-C 2,3 mmol/l Populație medie 20% 40% 15% CKD + Nefroză 90% 85% 50% 60% CKD 1 -4 ore. 30% 10% 35% CKD-5 HD 45% CKD-5 PD 25% Studiu AURORA (Un studiu pentru evaluarea utilizării rosuvastatinei la subiecți cu hemodializă regulată: o evaluare a supraviețuirii și a evenimentelor cardiovasculare) Începe T1 2003 20 țări (Nord America, Europa, Australia) Aproximativ 3000 de pacienți cu sex masculin și feminin HD Vârsta 50-80 de ani Indiferent de antecedentele anterioare de boală CV și lipide inițiale Puncte finale Mortalitate totală Evenimente cardiovasculare Efecte asupra fracțiilor lipoproteice Markere inflamatorii probleme de siguranță . VIII. calitate, imprimare specială. 9 mai 2010

În cazul dislipidemiei observate în bolile renale cronice, trebuie acordată o atenție sporită proteinuriei, excluderii diabetului și evaluării medicației. În tratamentul dislipidemiei, se justifică respectarea sfaturilor de stil de viață valabile pentru populația generală în cazul bolilor cronice de rinichi (încetarea fumatului, creșterea activității fizice, atingerea greutății corporale optime). La pacienții cu hemodializă, utilizarea membranelor cu flux ridicat, LMWH, are un efect benefic asupra dislipidemiei. Studiu AURORA (Un studiu pentru evaluarea utilizării rosuvastatinei la subiecți cu hemodializă regulată: o evaluare a supraviețuirii și a evenimentelor cardiovasculare) Începe T1 2003 20 de țări (America de Nord, Europa, Australia) Aproximativ 3000 de pacienți cu sex masculin și feminin cu vârstă înaltă 50-80 de ani Indiferent de antecedentele anterioare ale bolii CV și ale lipidelor inițiale Obiective Mortalitate totală Evenimente cardiovasculare Efecte asupra fracțiilor lipoproteice Markeri inflamatori probleme de siguranță 10 10

Meta-analiză CTT (170.255 pacienți) * = confirmare: fiecare scădere de 1,0 mmol/L a colesterolului LDL reduce incidența evenimentelor vasculare majore cu 20% anual Cu cât valoarea LDL este mai mică, cu atât este mai mare rata evenimentelor aterosclerotice 30% Statină față de control (21 studiu) -15% IÎ 95% 11-18; p 4,9 mmol/L Nivel triglicerid> 11,3 mmol/L Funcție hepatică> 3 × NFH Boală hematologică Boală care nu este legată de ESDR Intervenție vasculară, CHF sau MI înainte de înrolare 3 × NFH Reacție adversă anterioară la statină sau hipersensibilitate la aspirină cu medicament Placebo N = 224 UK HARP I1 N = 448 Simvastatin (20 mg/zi) N = 224 RANDOMIZARE Simvastatin (20 mg/zi) N = 102 UK HARP II2 N = 203 Ezetimibe + Simvastatin (10/20 mg/zi) zile) N = 101 1Analize primare: modificări față de valoarea inițială a lipidelor din sânge la lunile 1, 3, 6, 9 și 12 2 Analize primare: modificări față de valoarea inițială a lipidelor din sânge la lunile 1, 3, 6 și 9. pe lună www.clinicaltrials. gov

Scăderea nivelului LDL-C în studiile HARP-I și HARP-II din Marea Britanie HARP-I Placebo 3,5 UK HARP-I Simvastatin UK HARP-II Simvastatin UK HARP-II Simvastatin + ezetimibe 3,0 2,5 LDL colesterol (mmol/l) 2,0 1.5 Randomizare Lună 3 Lună 6 Lună 12 Vizită adaptată de la Landray M și colab. Sunt J Dis rinichi. 2006; 47: 385-395.

Rezultate cu co-inhibarea celor două surse de colesterol Câteva studii mai mici cu ezetimib: sigur și bine tolerat în insuficiența renală moderată și severă, nu este necesară reducerea dozei pentru scăderea GFR. Rezultatele tratamentului a 203 de pacienți într-un studiu UK-HARP II (Marea Britanie Heart and Renal Protection II) (152 de pacienți aflați în faza de pre-dializă, 18 pacienți care au primit terapie peritoneală, 33 de pacienți care au primit hemodializă): 20 mg/zi de simvastatină vs. 20 mg simvastatină + 10 mg/zi ezetimib. A existat o reducere cu 21% mai mare a LDL (p = 0,0001) în grupul care a primit ezetimib comparativ cu monoterapia. Administrarea Ezetimibe nu a crescut evenimentele adverse. Harper și Jacobson JACC Vol. 51, nr. 25, 2008 Tratamentul dislipidemiei în BCK 24 iunie 2008: 2375-84

Studiul SHARP a fost realizat în 380 de instituții din 18 țări. Numărul pacienților din studiu a fost de 9.438, dintre care 3.056 au primit dializă. 23% dintre pacienți erau diabetici. Pacienții din studiu au primit terapie cu simvastatină + ezetimib. În starea de randomizare, analiza a fost efectuată separat la pacienții dializați și non-dializați. Studiu AURORA (Un studiu pentru evaluarea utilizării rosuvastatinei la subiecți cu hemodializă regulată: o evaluare a supraviețuirii și a evenimentelor cardiovasculare) Începe T1 2003 20 de țări (America de Nord, Europa, Australia) Aproximativ 3000 de pacienți cu sex masculin și feminin cu vârstă înaltă 50-80 de ani Indiferent de istoria anterioară a bolii CV și a lipidelor inițiale Obiective Mortalitate totală Evenimente cardiovasculare Efecte asupra fracțiunilor lipoproteice Markere inflamatorii probleme de siguranță 41 41

Studiu SHARP Randomization (9438) Eze/simvastatin (4193) Placebo (4191) Randomization (886) Eze/simvastatin (4650) Placebo (4620)

Evenimente aterosclerotice severe SHARP Obiectiv cheie: Evenimente aterosclerotice severe 25 Raport de risc 0,83 (0,74 - 0,94) Logrank 2P = 0,0022 20 Placebo 15 Eze/simv Evenimente aterosclerotice severe (%) 10 5 1 2 3 4 5 An

Potrivirea rezultatelor testului SHARP cu noua analiză CTT Cu cât este mai scăzut nivelul colesterolului, cu atât este mai scăzut riscul cardiovascular 30% Statină vs control (21 studiu) 25% SHARP 17% reducerea riscului 20% „Mai mult decât mai puțin” (5 studii) Rata aterosclerotică evenimente (IC 95%) 15% SHARP 32 mg/dL 10% (= 0,83 mmol/L) http://www.ctsu.ox.ac.uk/

ascuțit/bazat 5% 0% 10 20 30 40 Diferența LDL-C între grupurile de tratament (mg/dL) 44 44 44

SHARP: Evenimente vascular-aterosclerotice mari Eze/simv Placebo RR și IC 95% (n = 4650) (n = 4620) Eveniment coronarian mare 213 (4,6%) 230 (5,0%) AVC ischemic 131 (2,8%) 174 (3,8% )) Revascularizare 284 (6,1%) 352 (7,6%) Eveniment aterosclerotic mare 526 (11,3%) 619 (13,4%) 16,5% SE 5,4 scădere (p = 0,0022) Altă deces cardiac 162 (3,5%) 182 (3,9%) Hemoragic accident vascular cerebral 45 (1,0%) 37 (0,8%) Alte evenimente vasculare majore 207 (4,5%) 218 (4,7%) 5,4% SE 9,4 scădere (p = 0,57) Eveniment vascular mare 701 (15,1%) 814 (17,6%) 15,3% SE 4,7 (p = 0,0012) 0,6 0,8 1,0 1,2 1,4 Eze/simv dreapta Placebo este mai bun

Rezultatele studiului SHARP Reducerea cu 0,82 mmol/L a colesterolului LDL cu ezetimib/simvastatină a redus incidența evenimentelor aterosclerotice majore cu 16,5% și evenimentele cardiovasculare majore cu 15,3%. Studiul a demonstrat eficacitatea combinației ezetimib/simvastatină. După ce statinele singure nu au fost eficiente în această populație de pacienți în studiile anterioare, combinația a arătat o nouă lumină asupra rolului ezetimibului. Nu s-au observat reacții adverse grave la terapia combinată cu ezetimib/simvastatină. Studiu AURORA (Un studiu pentru evaluarea utilizării rosuvastatinei la subiecți cu hemodializă regulată: o evaluare a supraviețuirii și a evenimentelor cardiovasculare) Începe T1 2003 20 de țări (America de Nord, Europa, Australia) Aproximativ 3000 de pacienți cu sex masculin și feminin cu vârstă înaltă 50-80 de ani Indiferent de istoria anterioară a bolii CV și a lipidelor inițiale Obiective Mortalitate totală Evenimente cardiovasculare Efecte asupra fracțiunilor lipoproteice Markeri inflamatori probleme de siguranță 46 46

ARC. Conferința Maghiară de Consens Cardiovascular 2009.11.06. Dacă nivelurile de lipoproteine / lipide rămân peste valoarea țintă după o schimbare a stilului de viață sau dacă riscul în condițiile cardiovasculare asimptomatice este ≥ 5% (tabelul SCORE), se recomandă suplimentarea cu medicamente. Ținta terapeutică primară este colesterolul LDL, pentru a cărui reducere este preferată utilizarea statinelor și statinelor și a ezetimibului în hipercolesterolemie. Dacă se observă hipertrigliceridemie, trebuie selectată terapia combinată antilipidemică (statină, ezetimib, fibrat, acid nicotinic, acizi grași ω-3) în funcție de starea metabolică. Pe lângă prioritizarea atingerii obiectivului, este de dorit să se reducă nivelul LDL-Ch la> 50% și sub 2 mmol/L pentru a se obține regresia aterosclerozei cu statină intensivă sau terapie combinată. În cazul unui risc foarte mare, al sindromului coronarian acut și al accidentului vascular cerebral, se recomandă un tratament intensiv, eficient cu statine, indiferent de valoarea Ch. Sursă: Recomandare pentru evaluarea, prevenirea și tratamentul riscului de boli coronariene, cerebrovasculare și vasculare periferice IV. Conferința Maghiară de Consens Cardiovascular 2009.11.06. 47 47

Va multumesc pentru atentia deosebita !

Program Keep: Mortalitate totală după starea CKD și CVD 10 20 30 0,85 0,90 0,95 1,00 Probabilitatea lunii de supraviețuire Non-CKD/Non-CVD CKD CVD CKD + CVD McCullough PA și colab. Arch Intern Med. 2007; 167: 1122-1129. ERC = boală renală cronică; BCV = boli cardiovasculare; KEEP = Programul de evaluare timpurie a rinichilor. 49 49

Mortalitate cardiovasculară la pacienții cu ESRD 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 ≥85 0,001 0,01 0,1 1 10 100 CP, CP masculin, CP feminin. AP negru, dializă albă, dializă masculină, dializă feminină, dializă neagră, alb Transplant Mortalitate anuală (%) Vârstă (ani) Adaptat din Foley RN și colab. Sunt J Dis rinichi. 1998; 32 (5 Supliment 3): S112 - S119.