Insight: Conceptul, semnificația și clasificarea glomerulopatiilor

Definiție, semnificație, clasificare a glomerulopatiilor • concept: boli ale parenchimului renal în care glomerulii sunt implicați în primul rând (dar nu exclusiv) • semnificație: boli ale milioane de boli renale în stadiu final (ESRD) la nivel mondial cauză comună stări dezvoltate: diabet 30-40 %, GN 15-20% state în curs de dezvoltare: malarie, shistosomiază 80-90% subclinice • criterii de clasificare - patogenie: imunopatologie. glomerulonefrita nu este o cale imunitară. glomerulopatie - histologic: proliferativ - neproliferativ - clinic: sindroame M t p o c r y h ig J Patogenia glomerulopatiilor • Glomerulonefrita cu imunopathatogeneză - Disfuncția celulelor T (limfokine) - depunerea complexului imunitar v. Formarea „in situ” - mediată de autoanticorpi (aGBM, ANCA, aADN) Cauza procesului imunitar: necunoscută (idiopatică) cunoscută (infecție, medicament, tumoare) boală imună sistemică (sec. GN) • Neimunopatologic

glomerulopatie - cauză metabolică (diabet zaharat) - disproteinaemii (amiloidoză) - microangiopatii - factori ereditari (colagen-IV, boala podocitelor) M tpocryh ig J Cauze frecvente cunoscute ale glomerulonefritei cauză cunoscută histologic observație Modificare minimă limfom, leucemie AINS rar, de asemenea neinterstitial Glomeruloscleroză focală rinichi mari HIV, parvovirus, genetica heroinei: podocină, rezistență la steroizi Alport, microni electronici. rinichi mai mici, fără nefroză pierdere nefronică anterioară IgA-nefropatie patică alcoolică ciroză hepatică coliacă, yersinia Hemophylus, CMV, EBV dieta asimptomatică fără gluten poate îmbunătăți amigdalecta. hematuria poate ameliora M t Membranele bronșice, nefropatia tumorii GI aur, penicilă, hepatita B AINS, LES peste 50 de ani de cercetare tumorală după omiterea a 3-12 luni vindecă zona endemică în prima manifestare a copilăriei poate fi Membranoprolif. crioglob. și anti-VHC

întotdeauna la copii cauza frecventă la adulți exclude întotdeauna VHC, endocardită, absc. complement defect LES, CLL, limfom pocryh ig J Aspect clinic al glomerulonefritei • proteinurie asimptomatică (PU)/hematurie (HU) anomalii urinare care nu sunt însoțite de simptom clinic • sindrom nefrotic PU> 3,5/n, în 80% din s-albumina) v . localizare focală: în tot glomerulul v. bogăția celulară segmentară: prolifer mezangial/endotelial. v. interpunerea celulelor mezangiale fvs exsudatio (datorită proliferării celulare semnificative) lobul mesangiu, îngroșarea buclei capilare cu contur dublu GBM datorită depunerii IC (sebendobubepitelial v. intramebrane) glomerulită necrotizantă: glom. liză segmentară, material fibrinoid la locul său, alte bucle formează semilună intactă: epitelial-fibroblast-macrofag prolif. apoi fibrin dep. În interiorul husei Bowman, glom. scleroză de compresie, hialinoză, fibroză: leziuni cronice M t p o c r y h ig J

Relația dintre simptomele clinice și apariția histologiei la GN • Imaginea clinică singură este rareori caracteristică, cu excepția: nefroza copilăriei, GN postreptococică histologia aici este cel mai probabil previzibilă • Relația nu este în majoritatea cazurilor apropiată de aceeași morfologie diferită cu patologie diferită clinică diferită → necesară biopsie renală! • Este necesară evaluarea clinică și histologică comună: pentru a prezice patogeneza, prognosticul, răspunsul terapeutic M tpocryh ig J Testele imunoserologice în GN • să fie efectuate în toate cazurile (în sy indicând orice GN) - factorul antinuclear (ANF) - sistemul complementar (CH50, C3, C4) - imunoglobuline (IgG-AM) - crioglobulină - titru anti-streptolizină AST v. anti-deoxiribonucleaza B - markeri ai hepatitei (HBsAg și anti-VHC) • acut - RPGN sau vasculită suspectată - ANCA, anti-GMB • Biopsie renală

bolnav. în posesia altor descoperiri - nucleul ell. ats: verificarea LES, PSS, SS, MCTD - imunelfo, imunofix. elfo: mielom suspectat - antiCL, anti-beta2glicoproteină: suspectat antifosfolipidic sy - HIV ell. at.: FSGS M t p o c r y h ig J Imunopathatogeneză GNs spec. • Eliminarea cauzelor posibile - tratamentul infecțiilor: antibiotice, amigdalectomie antivirală - omisiune, evitarea medicamentelor - depistarea timpurie și tratamentul tumorilor • Tratamentul imunosupresor în cazuri idiopatice - steroizi (P) oral, puls metilprednisolon (MP) - cicluri (MP) CP) puls, oral - ciclosporină (CsA) - azatioprim (AZA), micofenolat mofetil (MMF) - monoclonă. anticorpi, imunoglobuline (IVIG) - plasmafereză (PF), imunadsorbție M t p o c r y h ig J Terapie imunosupresivă în glomerulonefrită Histologie Indicație Tratament de bază Durată Alternativă a modificării minime nefroză copil

nefroza adult frecvent. recidiva. rezistent la steroizi pentru copii dependenți de steroizi 60 mg/m2 P 4 săptămâni 1 mg/kg P 2-3 luni alternativ P CP 1,5-2 mg/kg (re) biopsie 3-4 luni 5-6 luni 2 ani 3 luni - levamisol CyA 4 mg/kg? CP/CsA Glomeruloscleroză focală nefroză recurentă rezistentă la steroizi dependentă de steroizi, postTx 1 mg/kg P 3-4 luni CsA 4 mg/kg CsA 4 mg/kg CsA 6-20 mg/kg 6-8 luni 18 luni 18 luni 2 -3 luni CP 1,5 mg/kg CP 1,5 mg/kg? + PF IgA-nefro- nefroză, normă. Scr P 0,5-1 mg/kg 18 luni pathia RPGN MP + CP 2mg/kg 3 luni membrana ry PU> 4g/n, deteriorându-se Scr P 0,5 + CP 1,5 mg PU> 8g/n/kg împreună/alternând 6-9 luni PU membranoproliferativ> 4g/n, deteriorare Scr P 1 mg/kg,? + CP 1-2 ani RPGN MP + CP 2mg/kg poc M t J AZA 2 mg/kg? + PF, IVIG h la CP mono P + CsA? P + AZA? + FP Tratamentul complementar al glomerulonefritei • reducerea proteinuriei (hiperfiltrare) - dietă cu conținut scăzut de proteine - ACEI (ARB) (de asemenea, în caz de normotensiune) • tratament antihipertensiv (țintă în PU