Creste rigide și rănile lor

Comunități - Neuro 28 aprilie 2019 22:02 | Ultima modificare: 26 decembrie 2020 21:58 | Sursă: https://pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.2019180125

Grupul de spini rigizi include condiții în care anumite secțiuni ale coloanei vertebrale sunt osificate spontan sau fuzionate chirurgical. În acest caz, biomecanica coloanei vertebrale se schimbă și fracturile se pot dezvolta mai ușor. Grupul de coloane vertebrale rigide include spondilita anchilozantă (AS), hiperostoză scheletică idiopatică difuză (DISH), spondiloză degenerativă (DS) și coloană rigidă chirurgical.

Entitate

Caracteristici radiologice

Începe cu artropatia simetrică a articulațiilor sacroiliace.

Osificarea în sus a corpurilor vertebrale, a articulațiilor mici, a discurilor intervertebrale și a ligamentelor.

Osificarea benzii longitudinale anterioare care implică patru sau mai multe vertebre.

Articulatia sacroliliaca este ferita.

Discurile intervertebrale au fost ferite.

Cel mai frecvent, sunt afectate tranzițiile T7-T11 și toracolombale.

Stenoza coloanei vertebrale datorată osificării ligamentului longitudinal posterior.

Osteoartrita avansată a coloanei vertebrale.

Lacunele intervertebrale sunt înguste.

C3-C5 și L4-S1 sunt cel mai frecvent afectate.

Stenoza coloanei vertebrale datorată osteofitelor dorsale.

Coloana vertebrală rigidizată chirurgical

Fuziunea osoasă a coloanei vertebrale cu sau fără material metalic.

Lacune intervertebrale sau proc. fuziunea transverselor.

Degenerarea discului într-o tranziție fuzionată și mobilă.

Spondilita anchilozantă (SA)

AS este o spondiloză mediată imun, cea mai frecventă dintre spondiloartoropatiile seronegative. Prevalența sa este de aprox. 1% prezintă dominanță masculină și începe la o vârstă medie de 28 de ani. 80% dintre pacienți dezvoltă simptome înainte de vârsta de 30 de ani.

În timpul bolii, celulele T atacă locurile de aderență ale ligamentelor, tendoanelor și tecilor articulare. Inflamația provoacă distrugerea cartilajului și eroziunea osoasă, ducând la scleroza reactivă și la formarea oaselor. Formarea osoasă în AS se manifestă ca sindesmofite care apar la marginile inelului fibros și formează o punte între corpurile vertebrale. Aceste osteoplaste sunt, de asemenea, numite osteofite marginale, deoarece nu se extind dincolo de limitele corpurilor vertebrale.

Semne radiologice ale AS

Eroziune și scleroză subcondrală bilaterală, simetrică, urmată de anchiloză a articulației sacroiliace inferioare.

Semnal de colț strălucitor

Scleroza reactivă ca răspuns la eroziunea ventrală a corpurilor vertebrale, numită și leziune Romanus.

Pe măsură ce progresează leziunile Romanus, corpurile vertebrale își pierd forma concavă normală ventral.

Osteofitele marginale (sindesmofite) duc la anchiloză a corpurilor vertebrale, dând coloanei vertebrale aspectul unui bambus.

Osificarea ligamentelor supraspinos și interspinos formează o linie osoasă lungă și subțire care seamănă cu o sabie.

Dezvoltarea osteoporozei AS predispune și la fractura coloanei vertebrale. Osteoporoza se dezvoltă datorită resorbției osoase crescute și formării osoase inadecvate în zonele inflamatorii cronice. Acest lucru este în continuare exacerbat de faptul că coloana vertebrală imobilă, topită, inhibă semnalele neurologice care afectează formarea oaselor. Prin urmare, severitatea osteoporozei se corelează cu gradul de anchiloză. Este important de subliniat faptul că osteoporoza crește riscul de compresie vertebrală și poate provoca dificultăți în timpul operațiilor de fuziune.

Alte caracteristici care îl disting de alte entități spinale rigide sunt deformarea cifotică, tranziția craniocervicală și anchiloză a articulațiilor costovertebrale. Anchiloza articulară costovertebrală este o leziune caracteristică a AS care are ca rezultat o rigiditate crescută a peretelui toracic, făcând pacientul mai susceptibil la infecții pulmonare și disfuncții respiratorii.

În AS, recunoașterea leziunii Andersson este o provocare specială, deoarece poate fi ușor confundată cu infecția. Leziunea corespunde pseudoartrozei în fracturile de insuficiență traumatice, dar și mai frecvente. Datorită secțiunilor fuzionate lungi deasupra și sub linia de fractură, există o mișcare continuă între fragmentele mobile, care inhibă fuziunea osoasă. Se dezvoltă în principal în zona de tranziție, în special în tranziția toraco-lombară și este cel mai adesea solitară. Corpul vertebral și discul sunt distruse, iar cifoza este adesea exacerbată local. Pacienții se plâng de durere crescută sau acută, dar pot apărea și simptome asimptomatice. Atunci când este examinată de MR, fractura este reprezentată ca o linie de hipoinintenție, iar stocul osos adiacent este hipointensiv pe T1 și hiperintens pe T2. Leziunea Andersson poate fi ușor confundată cu o infecție precum ostemyelita sau tuberculoza pe baza apariției razelor X și a MR. Ceea ce poate ajuta la diferențierea de infecție este dacă linia de fractură se răspândește în spatele coloanei vertebrale și se poate detecta un edem minim în țesutul moale din jur.

Hiperostoză scheletică idiopatică difuză (DISH)

DISH este o afecțiune neinflamatoare care implică o osificare extinsă, formarea de osteofite de-a lungul coloanei vertebrale și, uneori, formarea de aparate dentare. Afectează în principal bărbații de 60 și 70 de ani. Prevalența sa este de aproximativ 25% și prezintă dominanță masculină. Pe măsură ce speranța de viață crește, incidența acesteia este probabil să crească și este, de asemenea, asociată cu obezitatea și diabetul.

În timpul DISH, ligamentul longitudinal anterior se osifică pentru a forma osteofite lungi, curgătoare, care se întind pe mai multe vertebre. Secțiunea toracică inferioară (în principal Th7-Th11) și tranziția toracolombală sunt cel mai frecvent afectate, dar pot afecta și secțiunile lombare superioare și inferioare ale colului uterin. Pe coloana toracică, osificarea ligamentului longitudinal este văzută ventral, iar pe partea dreaptă, partea stângă rămâne cruțată datorită pulsației aortei descendente. Lumbalisan a lig. flavum, osificarea ligamentului longitudinal posterior în coloana cervicotoracală poate duce la stenoza coloanei vertebrale.

Diagnosticul DISH se face de obicei pe baza unei raze X sau CT: ligamentul longitudinal anterior se osifică pe cel puțin 4 vertebre. Studii recente, însă, arată că 3 vertebre sunt suficiente pentru a pune un diagnostic dacă este prezentă și entezopatie periferică. Deoarece ostefitele observate în DISH se extind dincolo de granițele corpurilor vertebrale, ele sunt numite și ostefite non-marginale. Discurile intervertebrale au fost ferite, spre deosebire de AS sau DS. Mai mult, nu există anchiloză articulară, sacroileită sau anchiloză costovertebrală, care sunt leziuni caracteristice AS. În plus, nu este asociat cu osteoporoză. În condiții avansate, se poate dezvolta și deformare cifotică.

DISH este în mare parte asimptomatic. Dacă provoacă simptome, este foarte probabil ca pacienții să raporteze durere și rigiditate.

Spondiloza degenerativă (DS)

DS corespunde osteoartritei legate de vârstă a coloanei vertebrale. Scăderea funcției părților coloanei vertebrale responsabile de mișcare (discuri intervertebrale și articulații mici) modifică biomecanica și se dezvoltă o coloană rigidă.

Este mai frecvent la bărbați, este asociat cu obezitatea și crește prevalența odată cu vârsta.

Fiziopatologia DS este similară cu leziunile osteoartritice observate la nivelul membrelor: îngustarea decalajului articular, scleroza subcondrală și formarea osteofitelor. Aceste leziuni se dezvoltă de obicei în gât și în regiunea lombară. Osteoartrita articulară mică este puternic asociată cu degenerarea discului, care se dezvoltă adesea în paralel. În DS avansat, îngustarea completă a golurilor articulare intervertebrale și mici și formarea de osteofite punte poate limita mișcările coloanei vertebrale. În principal secțiunea cervicală kp. al treilea (C3-C5) și secțiunea lombară (L4-S1).

O leziune importantă a DS avansat este că osteofitele formate pe marginile posterioare ale corpurilor vertebrale și leziunile hipertrofice ale articulațiilor mici pot provoca stenoza coloanei vertebrale, care poate apărea și în DISH. DISH și DS, pe de altă parte, diferă prin faptul că lacunele intervertebrale sunt păstrate în DISH. La fel ca AS, articulațiile mici sunt afectate în DS, dar benzile nu se osifică și nu se formează sindesmofite asemănătoare punții.

Coloana vertebrală rigidizată chirurgical

Operațiile de fuziune spinală sunt intervenții frecvente care pot avea o serie de indicații, inclusiv deficite neurologice și stenoza coloanei vertebrale datorate fracturilor proaspete sau spondilolistezei degenerative.

Cu toate acestea, aceste intervenții chirurgicale nu sunt riscante, deoarece fracturile pot fi dezvoltate mai ușor într-o coloană rigidă.

Degenerarea segmentului adiacent (TSA) este o entitate bine cunoscută în literatura ortopedică, în care degenerescența discului cartilajului, ostefita, hipertrofia articulară, stenoza coloanei vertebrale, spondiloza și epuizarea mineralelor apar în segmentele care se învecinează proximal și distal cu coloana vertebrală topită. Dezvoltarea ASD crește riscul de fractură pe secțiuni nefuzionate, în special pentru tranziția între secțiunile fixe și mobile. Fracturile de compresie sunt, de asemenea, adesea observate pe vertebrele adiacente.

Vătămarea lor traumatică

În general, riscul de fractură crește odată cu lungimea coloanei vertebrale rigide. Efectele traumatice ușoare pot provoca, de asemenea, fracturi severe, cum ar fi căderea dintr-o poziție sau așezarea sau chiar transportul sau intubarea unui pacient. Deoarece leziunile rezultate pot fi severe, pacienții cu dureri de spate acute sau antecedente de traume ar trebui tratați ca o fractură vertebrală până la excluderea acesteia.

Diagnostic tardiv și rezultat

La pacienții cu coloană rigidă, diagnosticul este adesea întârziat. Cel mai adesea, deoarece pacienții nu au simptome marcate sau au dureri cronice, deci durerea acută, respectiv. semnele de rănire nu sunt recunoscute la timp și se prezintă la un medic târziu. În plus, unitățile de asistență primară, cum ar fi asistența de urgență și medicul de familie, pot subestima posibilitatea fracturilor coloanei vertebrale în absența unui traumatism de intensitate ridicată, deci nu solicită teste imagistice pentru a face un diagnostic în timp util. În plus, poate fi adesea o provocare să detectezi fracturile pe înregistrările în sine.

Radiologii au sarcina de a recunoaște coloana vertebrală rigidă în timpul examinărilor imagistice și de a revizui cu atenție secvențele CT și RM pentru fracturile latente, precum și de a oferi o caracterizare amănunțită a întinderii leziunii. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală includ deficit sau suspiciune neurologică, fractură instabilă și hematom epidural. Studiile arată că stabilizarea chirurgicală este recomandată în majoritatea cazurilor din cauza riscului ridicat de afectare neurologică la pacienții cu fracturi. Pacienții tratați chirurgical au o morbiditate și o mortalitate mai scăzute în comparație cu omologii lor tratați în mod conservator și se așteaptă ca 50% să îmbunătățească funcția neurologică și 35% să se îmbunătățească complet. Dar, aparent, mortalitatea la cap, deficitul neurologic și comorbiditatea sunt, de asemenea, puternic influențate.

Cele mai frecvente cauze de deces în perioada post-traumatică și de urmărire sunt pneumonia și insuficiența respiratorie - acestea sunt chiar mai importante în AS datorită anchilozei costovertebrale. Disecția aortică și ruperea traheei pot apărea ca o complicație letală în legătură cu fractura coloanei vertebrale, în special la pacienții cu SA. În plus, hematoamele epidurale contribuie și la mortalitate.