De la potențialul de acțiune intracelular experimental la tratamentul clinic bazat pe electrofiziologia intracardiacă umană (aritmie-chirurgie, ICD, ablație transcateterică)

█ Recenzie

DOI: 10.26430/CHUNGARICA.2017.47.suG.82

Autori:
Borbola József
Institutul Național de Cardiologie György Gottsegen, Departamentul de Cardiologie pentru Adulți, Budapesta

rezumat

NUMĂR: CARDIOLOGIA HUNGARICA | 2017 | VOLUM 47, SUPLIMENT G

rezumat

Primul meu profesor universitar, mentorul meu, bunul meu prieten patern, prof. dr. Gyula Papp, unul dintre cei mai în vârstă studenți, recomandă cea de-a 80-a aniversare a academicianului câștigător al Premiului Széchenyi cu multă dragoste și respect.

Introducere

După absolvirea Universității Medicale din Szeged (1970), m-am mutat la Institutul de Farmacie Patinat al universității, unde am avut norocul să fiu încadrat în Grupul de lucru pentru electrofiziologie cardiacă, care se ocupă experimental de dezvoltarea și tratamentul aritmiilor. dr. De la László Szekeres, șef de departament. Lucrarea de cercetare a institutului a fost efectuată de prof. Univ. dr. Am început sub supravegherea lui Gyula Papp, un lider de grup (pe atunci profesor asistent), care în acest moment s-a întors acasă de la munca sa de bursă în Anglia. Vaughan Williams EM este renumit pentru clasificarea medicamentelor antiaritmice. La Institutul său (1968-1969), Oxford, a studiat cu mare succes efectele cardiace directe ale unor beta-blocante și hipo- și hipertiroidismul experimental folosind noi metode microelectrofiziologice (1).

Universitatea de Medicină din Szeged, Departamentul de Farmacie (1970–1976)

Cea mai izbitoare modificare a potențialului de acțiune înregistrat intracelular al fibrei Purkinje de inimă de vițel (Figura 1) cu octanoat (2,4 mmol/l) a fost scurtarea marcată a duratei potențiale de acțiune. În același timp, faza timpurie și rapidă a repolarizării a devenit extrem de pronunțată. Rata maximă de depolarizare a fost aproape înjumătățită. În perioada experimentală, potențialul membranei nu sa schimbat, în timp ce amplitudinea potențialului de acțiune a scăzut moderat. Pe baza creșterii intervalului dintre invazia stimulului și potențialul de acțiune intracelular, se poate observa, de asemenea, că octanoatul a prelungit timpul conducerii stimulului. Efectul octanoatului s-a dovedit a fi în mare parte reversibil, deoarece s-a observat o tendință pronunțată de recuperare a acestor parametri după spălarea cu mediul de control (4). Efecte similare s-au observat în sistemul izolat de conducere a ventriculului drept distal al inimii canine, unde alungirea conducerii, întârziată, a avut loc în principal în fibrele Purkinje, cu puțină în joncțiunea fibră-ventriculară Purkinje. Din aceste studii, am concluzionat că nivelurile ridicate de FFA pot afecta profund activitatea electrică a fibrei intacte de Purkinje (5).

Ulterior am demonstrat diferite efecte cardiace directe ale acizilor grași nesaturați cu lanț lung (de exemplu, acid arahidonic) de la precursorul prostaglandinei (6). Mi-am susținut disertația candidată la MTA (1982) din studiul experimental al ipotezei acizilor grași și rezultatele acesteia completate cu date clinice (7).

Institutul Național de Cardiologie György Gottsegen (GOKI), Budapesta (1976–)

De vreme ce mi-am dorit întotdeauna să fiu clinician, să continui tradițiile familiale, în 1976 am fost răsfățat de pasiunea și interesul meu de când eram medic. dr. La recomandarea generoasă a lui László Szekeres, m-am mutat la Departamentul de Cardiologie al noului Institut Național de Cardiologie din Budapesta. Pe lângă faptul că am însușit medicina internă și cardiologie, am învățat în curând tehnici de cateterizare cardiacă și angiografie coronariană, precum și intervenții cardiologice la pat în mulți ani de îngrijire coronariană. În 1977, trei dintre noi (dr. Gábor Veress, dr. László Szatmáry și colegii mei) au format un grup de lucru de electrofiziologie cardiacă. Ne-am propus să introducem metode de testare a electrofiziologiei cardiace clinice de ultimă generație pe baza lucrărilor lui Scherlag și colab. (1969) (8), Damato și Lau (1970) (9), Narula (1975) (10) la institutul național. Din anul următor (ianuarie 1978), am efectuat deja un număr mare de examene de rutină electrofiziologice cardiace intracardiace (EPS). EPS a fost de mare ajutor în selectarea aritmiilor cardiace și/sau a anomaliilor de conducere, a medicamentelor și/sau a terapiei electrice.

După sternotomie mediană, cartografia electrică a fost efectuată în ritmul sinusal, urmată de stimulare electrică atrială și ventriculară în jurul sulului AV pentru localizarea intraoperatorie a pachetului de bypass AV anormal (pachetul de bypass AV drept, posterior). În plus față de suportul motor cardiac, crioablarea (–60 C °, 2,5 min) și incizia au fost efectuate la punctul măsurat în normotermie. În acest moment, imaginea ECG a preexcitației ventriculare s-a schimbat: distanța P-R s-a prelungit și complexul QRS a devenit îngust. Circulația extracorporală a fost apoi oprită cu o circulație stabilă și sternotomia a fost închisă. Nu au existat complicații. Succesul operației de aritmie a fost, de asemenea, verificat prin EPS postoperator: conducerea normală supra-His, intra și infra-His a fost observată anterogradă și retrogradă, tahicardia supraventriculară din atriul drept și ventriculul drept nu mai putea fi indusă de stimularea electrică. Pacienta a fost externată fără medicamente antiaritmice și mai târziu a născut un copil după o sarcină netulburată (15). Până la apariția ablației transcateterice (1994), am efectuat încă cinci intervenții chirurgicale de aritmie de succes la pacienții cu sindrom WPW sever.

Prima implantare a primului ICD cu dublă cavitate (DDICD) (CPI/Guidant Ventak AVII DR 1821) a fost efectuată în noiembrie 1997. Am finalizat-o pe 21 în GOKI (18). La un tânăr cu displazie ventriculară dreaptă aritmogenă (ARVD), DDICD a fost implantat pe baza unei indicații de prevenție primară, asociată cu Mobitz II intermitent. Datorită blocajului AV (fratele său a murit dintr-un atac de cord ARVD brusc (aritmie) într-un dormitor din Szeged, RMN-ul inimii a confirmat și ARVD pentru el). Pacientul ARVD implantat cu ICD care a fost implantat de 20 de ani este încă în regulă după mai multe modificări ale generatorului, ICD a funcționat din nou.

Primul pacient intern cu WPW tratat cu ablație cu radiofrecvență transcatheter (1994)
GOKI a lansat un program de ablație cu radiofrecvență transcateteră pentru aritmii cardiace în vara anului 1994, cu finanțare de fundație. Până la începutul programului maghiar, am efectuat tratamentul de ablație al pacienților noștri gravi - și în scopuri de studiu - în centre străine (Viena, Hamburg, Maastricht) împreună cu colegi străini.
D.B. O femeie în vârstă de 44 de ani, ascunsă, a fost supusă primului tratament de ablație medicamentoasă pentru tahicardii de reintroducere AV ortodromice (AVRT) rezistente la medicamente (îngrijiri frecvente de urgență IV, cardioversie electrică - de trei ori ECV). Ablația prin radiofrecvență a pachetului de bypass AV stâng a fost efectuată de la intruziunea transsortică (28 iulie 1994) (Fig. 4). Intervenția a avut succes, după ablație, conducerea fasciculului a încetat (Fig. 5), iar AVRT nu a mai putut fi indusă. Nu au existat complicații (19). Nu a fost necesară nicio medicație antiaritmică de la intervenție, nu s-a produs AVRT și s-a raportat urmărirea pacientului la vârsta de 15 și 20 de ani, iar pacientul nu are plângeri cu privire la aritmii (20).

Din 1994 până în 2012, am efectuat un tratament de ablație cu succes a aproximativ 300 de pacienți cu WPW, o complicație mai gravă a apărut în două cazuri (tamponadă pericardică, creștere ST inferioară), care au fost aranjați pentru tratament.

Tahicardia de reintrare nodulară AV (AVNRT) este primul transcateter intern, radiofrecvență. tratament cu ablație lentă (1995)
Doamna J.I, o femeie în vârstă de 50 de ani, a fost admisă pentru tahicardii QRS înguste foarte rezistente la medicamente, AVNRT (72 provizii IV de urgență, 10 ECV), urmate de tratament de ablație cu radiofrecvență transcatheter (5 ianuarie 1995). Certificat EPS AVNRT (tip lent-rapid). Din acest motiv, direct, așa-numitul Am efectuat o modificare electrică pe orbită lentă în triunghiul KOCH, după care nu a mai fost posibil să induc AVNRT. Nu au existat complicații. Pacientul nu ia medicamente antiaritmice, iar AVNRT nu a mai apărut de la procedură. În ceea ce privește aritmia femeii, ea încă nu are plângeri și a raportat urmărirea tinerilor de 15 și 20 de ani (20, 21, 22).
În 1994, Polgar și colab. (23) au raportat un tratament de ablație prin radiofrecvență transcatheteră a unui pacient cu PSVT. Cu toate acestea, nu au efectuat o ablație pe orbită lentă, ci ablația nodului AV, urmată de un bloc AV de gradul trei, urmat de implantarea stimulatorului cardiac.

Întrucât tratamentul de ablație pe cale lentă a primului AVNRT maghiar, am efectuat aproximativ 400 de intervenții similare între 1995 și 2012, nu au existat complicații semnificative, în prima sută de cazuri a fost necesară implantarea unui stimulator cardiac de cinci ori din cauza tulburării de conducere AV.

Discuţie

Baza pentru tratamentul aritmiilor este condiția sine qua non a diagnosticului precis. Cu toate acestea, cunoașterea complexă a unui număr de factori clinici este importantă pentru a lua decizia terapeutică corectă: istoric medical, familiaritate (markeri genetici), tablou clinic, simptome și severitate, boli cardiace structurale/electrice, prezența sau absența ischemiei miocardice, ventricularul stâng funcția sistolică, analiza ECG cu 12 plumburi în timpul aritmiilor și pe lângă ritmul sinusal, eficacitatea/efectele secundare ale medicamentelor antiaritmice anterioare, rezultatele intervențiilor anterioare etc. În caz de indicație, este important să aveți un diagnostic precis furnizat de un rezultat EPS de rutină standard (de exemplu AVNRT sau AVRT?) Urmat de ablație într-o singură sesiune (24).

Primele intervenții interne prezentate în lucrare (chirurgia WPW: 1990; Implantarea ICD: 1992, 1997; Tratamentul ablației transcatheterului WPW: 1994; Modificarea ablației transcatheterului cu linie lentă AVNRT: 1995) sunt un bun exemplu de scurtă durată, rapidă internă dezvoltare. Cu toate acestea, fiecare intervenție se bazează pe cunoștințe extinse, aprofundate și exacte despre diagnosticul ECG și EPS. Electrofiziologia micro-cardiacă extra și intracelulară studiată la Institutul de Farmacie Szeged mi-a oferit o bază excelentă pentru efectuarea EPS-urilor, înțelegerea efectelor medicamentelor antiaritmice și apoi a funcției stimulatoarelor cardiace/ICD. Abordarea științifică și gândirea care m-au hrănit devreme mi-au fost de mare ajutor în cercetările mele clinice în curs.

Sunt recunoscător destinului meu, personalului meu excelent, echipei PE, colegilor mei, șefilor mei clinici de susținere, prietenilor mei de acasă și din străinătate pentru că am fost cardiolog/aritmolog în perioadele în care personal am experimentat electrofiziologie cardiacă clinică, intervenții bazate pe electrofiziologie cardiacă. ablație transcatheter) este o dezvoltare pe scară largă, miraculoasă, vindecătoare în Ungaria. În cadrul acestui curs accidentat, dar frumos, primul meu profesor este marele, întotdeauna de ajutor, eleganță și stil special, prof. De renume mondial. dr. A fost început de academicianul Gyula Papp.

1. Papp Gy. Contabilitate (publicația Jubilee) (ed. A. Varró) Szeged: Universitatea din Szeged Publisher; 2007.

2. Kurien VA, Oliver MF. O cauză metabolică a aritmiilor în timpul infarctului miocardic acut. Lancet 1970; 1: 813–815. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(70)92412-8

3. Borbola J, Papp Gy, Szekeres L. Efectul unor metaboliți ai metabolismului lipidic asupra unor parametri electrofiziologici și contractilitatea miocardului. Medicină Experimentală 1974; 26: 20–31.

4. Borbola J, Papp Gy, Szekeres L. Efectul octanoatului asupra activității electrice a fibrelor Purkinje. Experientia 1974; 30: 262–264.

5. Borbola J, Papp Gy, Szekeres L. Efectul nivelului ridicat de acizi grași asupra sistemului izolat de conducere distală a ventriculului drept. Card Hung 1975; 4: 121–134.

6. Borbola J, Süsskand, Siess M, și colab. Efectul acidului arahidonic în atriile izolate de cobai. Eur J Pharmacol 1977; 41: 27–36. https://doi.org/10.1016/0014-2999(77)90367-3

7. Borbola J. Rolul acizilor grași și al factorilor electrofiziologici în dezvoltarea aritmiilor în urma infarctului miocardic. Budapesta: disertația candidatului MTA; 1982.

8. Scherlag BJ, Lan SH, Helfant RH și colab. Tehnica cateterului pentru înregistrarea activității pachetului său la om. Tiraj 1969; 39: 13–18. https://doi.org/10.1161/01.CIR.39.1.13

9. Damato AN, Lau SH. Valoarea clinică a electrogramei sistemului de conducere. Progr Cardiovasc Dis 1970; 13: 119–134. https://doi.org/10.1016/0033-0620(70)90005-8

10. Narula OS. Pachetul său de electrocardiografie și electrofiziologie clinică. Philadelphia: FA. Davis Comp; 1975. https://doi.org/10.7326/0003-4819-83-6-916_2

11. Borbola J, Ezri MD, Denes P. Corelația dintre electrocardiograma medie semnalată și rezultatele studiului electrofiziologic la pacienții cu boală coronariană și tahicardie ventriculară susținută. Am Heart J 1988; 115: 816-824. https://doi.org/10.1016/0002-8703(88)90884-8

12. Borbola J, Denes P. Amiodaronă orală Terapie de cazare I. Efectul asupra înregistrărilor electrocardiografice medii cu semnal serial și QTc la pacienții cu tahiaritmii ventriculare. Am Heart J 1988; 115: 1202–1208. https://doi.org/10.1016/0002-8703(88)90009-9

13. Borbola J, Denes P, Ezri MD și colab. Cardioverter-defibrilator implantabil automat. Experiență clinică, complicații și monitorizare la 25 de pacienți. Arch Intern Med 1988; 148: 70–76. https://doi.org/10.1001/archinte.1988.00380010074007

14. Borbola J, Denes P, Hauser RG și colab. Observații electrofiziologice timpurii și tardive la pacienții cu cardioverter-defibrilator implantabil automat. Pace 1989; 12: 1254.

15. Borbola J, Richter T, Árvay A. Tratamentul chirurgical al aritmiei sindromului malign WPW. Magy Belorv Arch 1992; 45 (Supliment 2): 86.

16. Richter T, Borbola J, Árvay A. Defibrilatorul cardioverter implantabil de stimulator cardiac. Orv Hetil 1995; 136: 295–298.

17. Borbola J, Richter T. Reutilizarea cu succes a unui stimulator cardiac-cardioverter-defibrilator. Pace 1995; 18: 1155.

18. Borbola J, Richter T. Prima implantare internă a unui cardioverter-defibrilator implantabil + stimulator cardiac DDD. Card Hung 1998; 27 (Supliment 1): 71.

19. Borbola J, Hajdú E. Electrofiziologie și tratament de ablație prin radiofrecvență transcatheteră a sindromului WPW. Card Hung 1996; 25 (1): 47-51.

20. Borbola J, Hajdú E. Urmărirea la 20 de ani a pacienților cu transcatheter, prima tahicardie de reintrare nodală PWP și AV tratați cu ablație prin radiofrecvență. Card Hung 2016; 46: F20.

21. Borbola J. Ablația cu laser transcatheter a tahicardiei reentrante nodale AV-chiar avem nevoie de o sursă de energie mai nouă? Eur Heart J 1997; 18: 357–358. https://doi.org/10.1093/oxfordjournals.eurheartj.a015251

22. Borbola J. Tahicardie de reintrare AV-nodală. În: Electrofiziologie și aritmologie cardiacă clinică (ed. Fazekas T, Papp Gy, Tenczer J.) Budapesta: Akadémiai Kiadó; 1999 p. 236-261.

23. Polgár P și colab. Tratamentul tahicardiei supraventriculare rezistente la medicamente prin ablația prin radiofrecvență a joncțiunii AV. Orv Hetil 1994; 135: 1859–1861.

24. Borbola J. Diagnosticul și tratamentul aritmiilor cardiace. Budapesta: clubul CV EGIS; Ediția specială 2004.

25. C polonez, Cusut A, Tabăra K și colab. Blocul farmacologic combinat al IKR și IK crește variabilitatea intervalului QT pe termen scurt și provoacă torsada vârfurilor. Brit J Pharmacol 2007; 151: 941-951. https://doi.org/10.1038/sj.bjp.0707297

26. Camm J. Considerații privind siguranța în managementul farmacolologic al fibrilației atriale. Int J Cardiol 2008; 127: 299-306. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2007.11.006