Diagnosticul și terapia bolii Crohn

Boala Crohn este o afecțiune inflamatorie cronică a tractului gastro-intestinal care se poate dezvolta în orice punct al tractului gastro-intestinal de la cavitatea bucală la rect. Boala la femei mai degrabă decât la bărbați și apare în țările mai industrializate din emisfera nordică.

Deși etiologia bolii Crohn nu este precis elucidată, este probabil legată de o mutație a genei NOD2. Fumatul și administrarea de contraceptive orale și antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) cresc riscul de apariție.

Tablou clinic

Cele mai frecvente simptome ale bolii Crohn sunt durerile abdominale, diareea, slăbiciunea generală, febra, sângerările gastro-intestinale și pierderea în greutate. În clarificarea factorilor de risc și a posibilelor diagnostice, ar trebui să ne întrebăm despre călătoriile recente, administrarea de antibiotice, intoleranțele alimentare, administrarea altor medicamente, fumatul sau boala inflamatorie intestinală în familie. În plus, întrebările trebuie să abordeze potențiale manifestări extraintestinale (probleme oculare și articulare, anemie etc.).

În timpul examinării fizice, trebuie măsurate ritmul cardiac, tensiunea arterială, temperatura corporală și greutatea corporală. Examinarea abdominală ar trebui să caute semne de tensiune abdominală, balonare sau terime. Examinarea anorectală este, de asemenea, obligatorie, deoarece pot apărea abcese, fisuri sau fistule perirectale într-o treime din cazuri.

Diagnostic

Scopul testelor de laborator este de a cartografia activitatea și complicațiile bolii Crohn și de a monitoriza răspunsul la terapie. recidiva (sensibilitate 80%, specificitate 90,7%; raport de probabilitate pozitiv = 1,9, raport de probabilitate negativ = 0,04).

Colonoscopia, completată cu prelevare de ileoscopie și biopsie, este un instrument valoros în diagnosticul bolii Crohn. Anomaliile endoscopice tipice sunt apariția intermitentă a leziunilor la nivelul intestinului (alternarea secțiunilor inflamate și intacte/intestinale), a imaginii de tip pavat, ulcerelor și stenozelor. Examenul histologic poate dezvălui inflamație neutrofilă, granuloame non-brânzeturi, metaplazie a celulelor Paneth și leziuni ale vilozităților intestinale. Alte instrumente de diagnostic includ endoscopia capsulei, examenul CT și RM și examinarea cu raze X îmbunătățită prin contrast a pasajului intestinal subțire. Dacă se cunosc stenoze, endoscopia capsulei trebuie evitată, deoarece capsula se poate bloca în stenoze. Examinarea endoscopică esofagiană și gastrică este recomandată în prezența afecțiunilor gastro-intestinale superioare, la pacienții asimptomatici cu anemie feriprivă și în cazurile de boală Crohn activă cu colonoscopie normală.

Terapie

În plus față de localizarea, activitatea și severitatea bolii, modul de tratament este determinat de complicațiile asociate bolii. Scopul terapiei este controlul simptomelor, realizarea și menținerea remisiunii clinice cu efecte secundare minime.

Sunt cunoscute două strategii terapeutice de bază. În tratamentul tradițional „în trepte” („de jos în sus”), sunt dat mai întâi corticosteroizii și derivații de mesalamină și de acolo se îndreaptă spre imunomodulatori și agenți anti-TNF-alfa. Conform abordării „de sus în jos”, tratamentul este început cu agenți anti-TNF. Nu s-a ajuns încă la un consens profesional cu privire la strategia terapeutică optimă.

Agenți pentru tratamentul bolii Crohn în stadiu incipient: derivați de mesalamină (sulfasalazină, acid 5-aminosalicilic [5-ASA]), antibiotice (în principal metronidazol și ciprofloxacină), budesonidă (glucocorticoid oral, cu eliberare controlată).

Agenți pentru tratamentul bolii Crohn moderate: corticosteroizi, azatioprină și 6-mercaptopurină, metotrexat, agenți anti-TNF. Este necesar să treceți la acești agenți dacă agenții recomandați pentru tratamentul formelor ușoare se dovedesc ineficiente sau dacă există febră, scădere în greutate, dureri abdominale, greață și vărsături (fără blocaj) sau anemie.

În boala Crohn severă, în ciuda medicației de mai sus, simptomele persistă sau dezvoltă obstrucție intestinală sau alte complicații. Acești pacienți necesită spitalizare de urgență, care ar trebui să includă un consult gastroenterologic.

Azatioprina este un agent eficient pentru tratamentul de întreținere pentru a oferi remisie pe termen mai lung. Corticosteroizii convenționali cu doză mică și 5-ASA sunt ineficienți în menținerea remisiunii bolii Crohn, dar eficacitatea corticosteroizilor cu doze mari în această zonă a fost slab studiată.

Cele mai frecvente indicații pentru tratamentul chirurgical sunt boala refractară, sângerări necontrolabile, perforare și ocluzie intestinală, abces, displazie, degenerare malignă și boală fulminantă refractară.

Sursa: Wilkins T și colab. Diagnosticul și gestionarea bolii Crohn. Am Fam Phys. 2011; 84: 1365-1375.