Este un factor de risc influent pentru bolile cardiovasculare

Pacienții cu BPOC nu primesc adesea cea mai eficientă terapie pentru boala cardiovasculară concomitentă, deși depistarea precoce și tratamentul adecvat al BPOC pot duce la reducerea semnificativă a riscului.

În articolul nostru, Stone și colab., „BPOC este un factor de risc influent pentru bolile cardiovasculare?” publicat în revista Heart (IS Stone, NC Barnes și SE Petersen, Heart 2012; 98: 1055-1062).

Prevalența BPOC arată o creștere bruscă peste vârsta de 40 de ani, cu complicații cardiovasculare adesea asociate cu evoluția bolii. Scăderea funcției pulmonare din orice motiv nu este asociată doar cu un risc crescut de deces general și cardiac, ci și crește riscul de a dezvolta infarct miocardic și aritmii. Potrivit unor cercetători, scăderea FEV1 și fumatul sunt un predictor mai fiabil al morții cardiovasculare decât nivelul colesterolului.

Fumatul este un factor de risc comun pentru dezvoltarea atât a BPOC, cât și a bolilor cardiovasculare (BCV). Fumatul pasiv crește riscul de infarct miocardic fatal și de 1,32 ori non-fatal de 1,2 ori și crește riscul de a dezvolta BPOC (SAU 1,67) la soții care nu fumează cu o proporție similară.

Rolul poluării aerului în dezvoltarea BPOC a fost mult timp dovedit. Cu toate acestea, conform celor mai recente date, modificările nivelului de poluare a aerului afectează riscul de BCV și chiar numărul de internări în spitale și decese legate de BCV din cauza BCV crește în paralel cu creșterea valorilor poluării aerului.

Pacienții cu BPOC nu primesc adesea terapie beta-blocantă, care este considerată a fi cel mai eficient tratament pentru bolile cardiovasculare concomitente, deoarece medicii care îi îngrijesc se încăpățânează de teama nefondată de bronhoconstricție ca efect secundar, în ciuda recomandărilor actuale. În schimb, o serie de analize retrospective ale bazelor de date au confirmat siguranța utilizării beta-blocantelor cardioselective în tratamentul insuficienței cardiace sau a bolii coronariene (CAD) la pacienții cu BPOC, indiferent de severitatea bolii pulmonare.

O încercare de a explica riscul crescut de boli cardiovasculare la pacienții cu BPOC se bazează pe mai multe idei: modelul inflamator, modelul de hipertensiune pulmonară, modelul de hiperinflație pulmonară și modelul care presupune determinarea genetică comună, toate indică aspecte importante.

Apariția BPOC și CAD ca factor de risc comun în dezvoltarea inflamației, cum ar fi ateroscleroza, devine din ce în ce mai importantă. După cum se știe, complicațiile trombotice nu sunt de obicei în cele mai înguste secțiuni vasculare, ci în așa-numitele se dezvoltă în plăci fibroase vulnerabile. Proteina în fază acută Proteina C reactivă (CRP) este un marker al inflamației sistemice. Dacă CRP și precursorul său, nivelurile serice de IL-6, cresc în angina instabilă, aceasta indică un curs nefavorabil. Deoarece nivelurile CRP rămân în general în intervalul normal în timpul spasmului coronarian, acest lucru sugerează că vasculita mai degrabă decât ischemia miocardică duce la un răspuns inflamator.

Statinele reduc riscul cardiovascular nu numai prin scăderea lipidelor, ci și prin efectele antiinflamatorii. În studiul JUPITER, rosuvastatina a oferit o reducere absolută a riscului cu 1,2% și o reducere a RR cu 44% a obiectivelor combinate CAD la subiecții sănătoși cu niveluri normale de lipide, dar cu CRP crescut.

În BPOC, unii cercetători spun că inflamația locală „revarsă” plămânii și menține inflamația sistemică: macrofagele alveolare secretă, de asemenea, substanțe care provoacă inflamații locale și sistemice în timpul îndepărtării contaminanților inhalați. Creșteri ale nivelurilor CRP, TNF-alfa și fibrinogen au fost demonstrate în studiile clinice la pacienții cu BPOC, iar PET-CT a arătat un model de inflamație extinsă aortică. Sa constatat că rigiditatea crescută a peretelui arterial este corelată pozitiv cu o creștere a obstrucției căilor respiratorii și o scădere a FEV1.

Dezvoltarea hipertensiunii pulmonare a fost asociată în mod tradițional cu „cor pulmonale chronicum” asociat cu hipoxie severă în BPOC în stadiul final, caracterizată prin presiuni pulmonare crescute, hipertrofie și dilatare ventriculară dreaptă și insuficiență sistolică. Cu toate acestea, această teorie nu poate explica dezvoltarea hipertensiunii pulmonare observată în formele mai ușoare ale bolii și nici faptul că disfuncția endotelială pulmonară poate fi detectată înainte de dezvoltarea hipoxiei. Acesta din urmă este considerat un precursor al hipertensiunii pulmonare ulterioare rezultate din fumul de țigară și reacțiile inflamatorii locale.

Inflația și hiperinflația plămânilor dublează riscul general de mortalitate prin două mecanisme diferite. Pe de o parte, crește mecanic valorile presiunii mediastinale și, prin urmare, este probabil să provoace modificări cardiovasculare semnificative (de exemplu, disfuncția diastolică a ventriculului drept și stâng). Acest lucru este indicat și de rezultatul unui studiu de cohortă prospectiv, care a arătat o corelație puternică între leziunile de emfizem detectabile CT și volumele ventriculare stângi diastolice și volumele sistolice finale măsurate prin RMN. Pe de altă parte, hiperinflația duce la activarea sistemului nervos simpatic prin reflexul de inflație pulmonară, crescând hipoxia și contracția mușchilor respiratori, ducând la eliberarea radicalilor liberi ischemici.

Fondul genetic comun joacă un rol în dezvoltarea celor două boli prin interacțiunea genelor și a factorilor de mediu. Metaloproteazele matriciale (MMP) sunt enzime proteolitice care descompun elementele de colagen și elastină ale matricei pulmonare și sunt implicate și în alte procese inflamatorii. Acestea au un efect semnificativ similar asupra diferitelor subprocese de remodelare vasculară asociate cu hipertensiunea pulmonară și asupra dezvoltării modificărilor vasculare asociate cu ateroscleroza. S-a dovedit că polimorfismele dintre epoxidol hidrolază și glutation S-transferază active în stresul oxidativ sunt puternic asociate nu numai cu incidența crescută a emfizemului lobului superior, ci și cu infarctul miocardic și ateroscleroza.

Efectul tratamentului BPOC asupra morbidității și mortalității cardiovasculare

THE renunțarea la fumat În termen de 5-15 ani, riscul de accident vascular cerebral și CAD revine la nivelul de risc al nefumătorilor. Studiul privind sănătatea pulmonară a constatat că mortalitatea generală a scăzut cu 32% după renunțare, iar această tendință a fost chiar 14,5 ani mai târziu. Efectul benefic este asociat nu numai cu o scădere a riscului cardiovascular, ci și cu o scădere mai lentă a FEV1.

Utilizat la pacienții cu BPOC tratament pe termen lung cu oxigen la domiciliu (LOT) conform unor studii, a redus riscul de deces pe parcursul a 12 luni de urmărire. Efectul benefic al terapiei cu oxigen pentru ameliorarea hipoxiei asociate cu somnul sau exercițiul fizic este în prezent investigat în „Procesul de terapie cu oxigen pe termen lung”.

Astăzi nu este încă clar dacă reabilitare pulmonară dacă exercită internări în spital și frecvența exacerbărilor acute, precum și efectul de reducere a mortalității, prin influențarea favorabilă a bolilor cardiovasculare. Antrenamentul are, de asemenea, un efect benefic asupra reducerii tensiunii arteriale sistolice și a rigidității peretelui arterial, contribuind astfel la reducerea riscului cardiovascular.

Folosit în BPOC medicamente inhalative probabil au și un efect pozitiv asupra supraviețuirii. Studiul TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health) a înrolat 6.184 de pacienți și a analizat efectul salmeterolului, fluticazonei sau al unei combinații a celor două medicamente, comparativ cu placebo, ca obiectiv principal pentru reducerea mortalității globale. Deși o diferență semnificativă nu a fost justificată din cauza ratei mai ridicate de abandon abandonat observată la brațul placebo, tendința a indicat în această direcție. O analiză post-hoc a arătat o incidență semnificativ mai mică a evenimentelor cardiovasculare în grupul combinat (salmeterol/fluticazonă) (incidență de 11,3 vs 14,6% în grupul placebo).

Studiul de 4 ani UPLIFT (Understanding Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium), care a inclus 5.993 de pacienți, nu a demonstrat, de asemenea, un beneficiu semnificativ în favoarea tiotropium față de placebo în ceea ce privește reducerea generală a riscului de mortalitate - deși studiul de mortalitate a fost limitat la obiective secundare. a fost inclus. (Un comentariu la acest paragraf poate fi găsit la sfârșitul articolului - ed.)

Cu toate acestea, analiza post-hoc a arătat o reducere semnificativă a riscului (HR 0,84) pentru mortalitatea cardiovasculară în rândul celor tratați cu tiotropiu.

Efectul benefic al corticosteroizilor inhalatori asupra inflamației sistemice este încă contestat. În unele studii, s-a observat o scădere a nivelurilor de CRP după administrarea de salmaterol/fluticazonă și o creștere a nivelurilor de CRP și IL-6 ale pacienților după retragerea steroizilor inhalatori. Acesta din urmă a fost reversibil la două săptămâni după administrarea repetată de steroizi.

Rezultatele de mai sus indică în mod clar că detectarea precoce și tratamentul adecvat al BPOC pot duce la o altă reducere semnificativă a riscului, pe lângă reducerea factorilor de risc cardiovascular cunoscuți, care sunt deja cunoscuți.

dr. Tolnay Edina

cometariu pentru una dintre afirmațiile din articol: În studiul UPLIFT, efectul de reducere a mortalității a fost evaluat în mai multe puncte de timp. În grupul de pacienți tratați cu tiotropiu, mortalitatea generală a fost semnificativ redusă cu 16%, iar schimbarea semnificativă a fost menținută până la sfârșitul perioadei de studiu specificate în protocol, până în ziua 1440.

dr. Ágnes Gólián-Béres, director medical, Boehringer Ingelheim