Vin noi boli psihiatrice

În prezent, nu este bine să fii cercetător al tulburării de personalitate narcisistă. Imaginați-vă în locul unui astfel de om de știință: ani de zile sau chiar decenii, el cercetează această tulburare evazivă, luptă în fiecare zi cu conferințe care sunt hipersensibile la natura tulburării de personalitate și, de obicei, lipsește conștientizarea bolii. apoi într-o zi află că domeniul său de cercetare pur și simplu încetează.

Astfel de tragedii personale ar putea fi însoțite de o nouă ediție a cincea a Manualului de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale (DSM), care este destinat eliminării tulburării narcisice a personalității, dar și a bolilor noi.

Primul proiect al DSM-5 a fost publicat în urmă cu mai bine de un an de către Asociația Americană de Psihiatrie (APA) și nu a mai făcut obiectul unor controverse de atunci, iar proiectul a evidențiat încă o dată punctele slabe ale clasificării actuale a tulburărilor psihiatrice. .

Cele trei litere

Psihiatria este o disciplină relativ nouă, după cum se arată în faptul că în prima jumătate a secolului al XX-lea nu exista o clasificare pentru tulburările psihiatrice. Aceasta a implicat o mulțime de probleme, deoarece disciplina s-a dezvoltat diferit de la o regiune la alta. A fost dificil să ții conferințe profesionale în acest fel și a fost adesea cazul ca un pacient să fie clasificat ca bolnav de medicii săi, chiar dacă s-ar fi considerat sănătos în țara vecină cu aceleași simptome.

În anii 1930 și 1940, a devenit clar că era nevoie de un standard pentru clasificarea tulburărilor psihiatrice, iar două soluții s-au născut imediat, aproximativ în același timp. Cea de-a șasea ediție a Clasificării statistice internaționale a bolilor (ICD) a OMS, ediția din 1949 a Organizației Mondiale a Sănătății, conținea un capitol despre tulburările mintale pentru prima dată în istoria ICD.

Cu toate acestea, în acest moment, APA era deja în plină desfășurare la DSM, bazându-se în primul rând pe o clasificare numită Medical 203, dezvoltată în al doilea război mondial. DSM-I (APA a folosit până acum numere de serie romane, dar în cea de-a cincea ediție va trece la cifre arabe) a fost adoptat în cele din urmă de organizație în 1951 și emis în 1952. De atunci, ICD și DSM au evoluat în paralel, iar OMS și APA au convenit asupra fiecărei reeditări pentru a evita neconcordanțe profesionale în cele două publicații. În Ungaria, versiunea maghiară a ICD, BNO (Clasificarea internațională a bolilor), este luată în considerare de către medicii cu tulburări psihiatrice.

Marile epidemii din America

În prezent este folosit în America ca a patra ediție a DSM, care a apărut pentru prima dată în 1994 și a suferit ultima sa revizuire amănunțită în 2000. APA lucrează la DSM-5 din 1999, iar în februarie 2010 a publicat o versiune preliminară a noii versiuni pe site-ul său web. Intenția nedisimulată a organizației a fost de a primi feedback și critici pe baza cărora textul ar putea fi modificat înainte de apariția versiunii finale - așa cum este programat în prezent pentru mai 2013 -. Cu toate acestea, organizația psihiatră americană probabil nu a anticipat incendiul care a urmat: mai multe colegii profesionale au ridicat obiecții serioase, cărturari de renume mondial criticând dur lucrările APA. În ultimii doi ani, pâlpâirea internă neobișnuit de intensă a sfâșiat disciplina, care este deja supusă în mod regulat atacurilor exterioare, inclusiv din partea psihologilor și a scientologilor.

Recent, Wired a publicat un raport voluminos despre discuțiile din jurul DSM-5, inclusiv fostul președinte al consiliului de supraveghere al DSM-IV, Allen Frances. „Am făcut greșeli care au avut consecințe cumplite”, a spus Frances într-o carte autoeditată surprinzător de deschisă, referindu-se la „epidemiile” specifice care au izbucnit în America după apariția DSM-IV: o creștere bruscă a autismului, tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție tulburare de hiperactivitate, ADHD) și numărul de persoane diagnosticate cu tulburare bipolară. În deceniul care a urmat apariției sale, numărul copiilor bipolari din țară a crescut de patruzeci de ori, iar majoritatea pacienților au primit, de asemenea, antipsihotice cu efecte secundare grave (diabet, obezitate).

Rădăcina problemelor este diagnosticul descriptiv care caracterizează DSM - și psihiatria în general. Majoritatea tulburărilor psihiatrice de astăzi pot fi depistate într-o anumită măsură doar prin descrierea simptomelor, cauzele sunt în mare parte necunoscute și nu este clar unde un comportament este considerat anormal (APA, care este foarte sensibil la formularea sa, nu menționează accidental bolile, dar tulburări în DSM).

Un subiect etern de dezbatere, de exemplu, este unde este linia dintre tulburarea depresivă care necesită medicație și starea de rău persistentă care poate fi ușor tratată cu psihoterapie. DSM încearcă să corecteze acest lucru enumerând nouă simptome (cum ar fi oboseala, insomnia, scăderea în greutate sau creșterea în greutate) și spune că, dacă cel puțin cinci dintre cele nouă simptome persistă timp de două săptămâni, vorbim deja despre confuzie. La fel de uimitor este una dintre condițiile descrise pentru reacția de doliu: dacă un pacient deplânge o rudă, acesta nu poate fi diagnosticat cu o tulburare depresivă majoră în decurs de două luni de la moartea persoanei iubite. Adică, poate fi în prima zi a celei de-a treia luni.

De ce cinci?

De ce exact cinci din nouă? De ce două luni? Nu este un pic arbitrar? - probleme similare pot apărea în profanul care navighează pe DSM-IV. Răspunsul scurt la aceste întrebări este că descoperirile categorice ale DSM se află în decenii, sau chiar jumătate de secol, de cercetare, analiză statistică și experiență a creierelor recunoscute în disciplină. Există o mulțime de cercetări și lucrări în DSM, cu toate acestea, acest sistem este imperfect, dar psihiatria nu a reușit să se arate mai bine până acum.

„Lasă-mă să menționez diabetul”, spune dr. Zsolt Unoka, profesor asistent la Departamentul de Psihiatrie și Psihoterapie, Universitatea Semmelweis, când întreb despre arbitrariul DSM. „Nu se știa în trecut că este vorba de diabet. Tot ce știau medicii era că unii pacienți se plângeau de mâncărime, picioarele erau mici, ciuperca ușor și așa mai departe, iar apoi acest sindrom a fost numit un fel de sindrom. Mai târziu, pe măsură ce tehnologia medicală a evoluat, și-au dat seama că acești pacienți aveau niveluri mai ridicate de zahăr în urină, apoi că era legat de nivelul zahărului din sânge și că era producția de insulină și, în cele din urmă, de la simptome vizibile tuturor la funcția pancreatică, s-au reunit și și-au dat seama de fondul cauzal al sindromului. Pentru majoritatea tulburărilor psihiatrice, nu suntem încă aici, de cele mai multe ori vedem doar simptomele. ”

Potrivit dr. Tamás Kurimay, președintele Societății Maghiare de Psihiatrie, este, de asemenea, o problemă faptul că diagnosticul psihiatric este un stigmat în ochii societății. „De obicei, dacă un simptom al unei boli psihiatrice apare în altă parte, este mai ușor să-l clasificăm ca o altă boală, evitând stigmatizarea”, spune el. „Cealaltă mare problemă este problema așa-numitelor simptome subclinice. Multe tulburări psihiatrice prezintă simptome prodromale, predictive, după care boala însăși prezintă un risc foarte mare - nu este clar cum ar trebui să se ocupe sistemul de diagnostic. Există o mulțime de dezbateri despre ce să facem cu anumite sindroame care se află între categoria actuală a bolii și sănătatea. ”

Disciplina, care se agață de simptome, este, de asemenea, complicată de faptul că acestea sunt simptome variate și care se schimbă rapid, care pot avea multe cauze. De exemplu, halucinațiile vocale apar la mai mulți pacienți, cu simptome diferite. „Editorii DSM încearcă să observe aceste interacțiuni foarte atent și pentru o perioadă foarte lungă de timp și descriu fiecare tulburare pe baza experienței. Indiferent de cât de mult adevăr există în critici, trebuie afirmat că este o lucrare serioasă care nu ar trebui subestimată ”. Spune nepoata.

Fostul editor începe

Punctele slabe ale sistemului au fost articulate oarecum brutal de Allan Frances, deja citat, după ce un jurnalist Wired l-a înmuiat în urmă cu două zile: „Nu există o definiție a tulburării mintale. Tâmpenii s-au terminat. Acestea sunt concepte care fac imposibilă trasarea unor limite precise. ” Este uimitor să citești una de la cineva care a creat el însuși un DSM.

În Frances, a apărut un fir la o petrecere la reuniunea anuală a APA din mai 2009, când s-a amestecat într-un discurs cu liderul unui grup de lucru DSM-5. El a aflat că grupul de lucru planifică să introducă sindromul de risc psihozic ca o nouă boală în DSM-5. Cu această tulburare, încearcă să descrie o afecțiune care apare de obicei la adolescenți, rareori, cu vorbire încurcată sau iluzii sau sunete auditive, cu simptome ușoare - acești copii nu pierd contactul cu realitatea, dar sindromul se poate dezvolta ulterior în tulburări mai grave. . DSM-urile anterioare nu au descris starea ca fiind o tulburare specifică, dar grupul de lucru a crezut că aceasta ar putea fi deja tratată cu medicamente, prevenind posibile perturbări ulterioare.

Aflând din consecințele DSM-IV, Frances a considerat că tulburarea mentală planificată să fie introdusă ar putea provoca o altă „epidemie” de care companiile farmaceutice nu ar ezita să profite. Chiar și la petrecere, ea s-a apropiat de soția lui Robert Spitzer și i-a cerut să-i spună soțului ei că vrea să i se alăture în criticarea publică a DSM-5. Spitzer - care era nimeni altul decât fostul șef al celei de-a treia ediții a Consiliului de supraveghere DSM-III - atacase APA de un an încoace pentru ca asociația să semneze un acord de confidențialitate cu cei implicați în elaborarea DSM-5. Potrivit lui Spitzer, transparența este o cerință de bază atunci când se produce o publicație grea, cum ar fi DSM-5.

Frances și Spitzer au bombardat APA de atunci, cu o influență excesivă a companiilor farmaceutice, a hibrizilor profesioniști și au creat în mod iresponsabil definiții ale tulburărilor mentale. Potrivit directorului științific al organizației psihiatrice, James Scully, Frances vrea să deblocheze roata DSM-5 în propriile sale interese: atâta timp cât DSM-IV este în vigoare, Frances va primi redevențe pentru aceasta. Acuzațiile de confidențialitate ale lui Spitzer au primit răspunsuri spunând că au încheiat acorduri de confidențialitate numai cu autorii din motive de drepturi de autor, altfel, din moment ce DSM-5 este primul DSM care a fost comentat online, este de fapt cea mai deschisă ediție până în prezent. atâta dezbatere pentru că mult mai mulți oameni puteau să o citească decât înainte.

Atacuri în trecut și astăzi

Pe lângă Spitzer și Frances, zeci de psihiatri apreciați atacă și DMS-5. Mai mult, E. Jane Costello, un membru al Grupului de lucru al cărții privind tulburările copilăriei, s-a întors și împotriva DSM-5: în primăvara anului 2009, ea și un coleg s-au retras din grupul de lucru deoarece Consiliul de supraveghere DSM a refuzat să aștepte rezultatele studiilor longitudinale pe care le-a planificat. Studiul realizat de doi psihiatri, Lisa Cosgrove și Harold J. Burstajn, este, de asemenea, stimulativ: au constatat că consiliul de supraveghere este format din 70% dintre membrii care au o formă de afiliere a companiei farmaceutice - cu 14% mai mult decât DSM-IV.

Și, desigur, sunt atacați experții din orice domeniu care atacă o carte care este afectată negativ de modificările planificate sau care este deja controversată. În plus față de tulburarea de personalitate narcisistă, de exemplu, există o mulțime de zgomot în jurul tulburării bipolare din copilărie, ADHD la adulți și sindromului Asperger. La fel ca noile tulburări psihiatrice planificate, cum ar fi tulburarea de comportament hipersexual, așa-numita tulburare de alimentație excesivă sau adunarea forțată deja cântată în South Park. (Puteți citi mai multe despre cele mai dezbătute boli ale DSM-5 în articolul nostru conex.)

Desigur, dezbaterile sunt oarecum banale, în trecut toate versiunile și reviziile DSM au fost însoțite de dezbateri. În 1993, de exemplu, Frances a fost atacată pentru că a luat în considerare includerea tulburării disforice premenstruale, denumită și PMS, în DSM-IV. În 1980, psihanaliștii au urlat când a ieșit cuvântul „nevroză” din DSM-III. Și la începutul anilor 1970, DSM a fost atacat pentru că a inclus homosexualitatea ca tulburare mentală - în 1973, APA a șters-o în cele din urmă din carte.

Alții spun că nu este o problemă cu conținutul DSM, ci cu puterea sa. Pe lângă psihiatri, cartea este folosită și ca referință de către companiile de asigurări, compilatorii de bugete pentru sănătate și experții criminalistici, printre altele.

De la creier la om

Dezbaterile despre DSM-5, potrivit mai multor experți, reflectă o criză în psihiatrie. Pe lângă faptul că se află sub puternice atacuri interne și externe, disciplina se luptă și cu o criză de identitate. Psihologia și neurologia s-au dezintegrat și au divergut la mijlocul secolului trecut, dar au început să convergă din nou în ultimele decenii, întrucât procedurile imagistice din ce în ce mai detaliate și alte progrese medicale au arătat că o proporție semnificativă a tulburărilor au, de asemenea, un fond organic și factori genetici. Nu întâmplător neurologia este un termen din ce în ce mai la modă în care se întâlnesc cele două discipline.

Aceste cercetări care confirmă științific cercurile simptomatice justifică și rațiunea de a fi a psihiatriei, așa că ar fi o prostie să se ocupe de o disciplină care ajută persoanele cu boli mintale în circumstanțe foarte ingrate. În același timp, este de asemenea clar că disciplina ar trebui cumva reînnoită.

O cale posibilă este neuroștiința clinică, iar Institutul Național de Sănătate Mintală (NIMH) a luat această direcție. NIMH, condus de directorul organizației, Thomas Insel, încearcă să atribuie simptome și tulburări disfuncționalităților din anumite zone ale creierului, dar Insel spune că un sistem de clasificare bazat pe neuroștiințe ar putea fi dezvoltat abia în 2020 cel mai devreme.

Mai mult, acest lucru nu va rezolva problema pe care încă nu o cunoaștem suficient despre tulburările psihiatrice. Desenarea limitelor poate părea la fel de arbitrară ca în DSM: a decide că pe o imagine fMRI a unei zone cerebrale într-o zonă cerebrală este normal, dar un centimetru și jumătate indică deja o anomalie. (Trebuie menționat, totuși, că o procedură similară se găsește peste tot în medicină: limita hipertensiunii arteriale a fost stabilită la un moment dat, aparent după analiza unui eșantion uriaș de pacienți.)

„Cercetările neurobiologice au parcurs un drum lung, dar rezultatele sunt încă foarte contradictorii”, spune Unoka. „Abordarea organică are sens, dar are și limite, deoarece există lucruri care pot fi descoperite mult mai bine prin vorbire sau interacțiune decât pe o imagine a creierului. Împreună, cele două abordări au sens doar: ceea ce este încețoșat clinic poate fi separat neurobiologic, dar mai devreme sau mai târziu trebuie să ajungem la comportamentul persoanei din creier. ”

Cum va arăta psihiatrul viitorului?

Cu DSM-5, nu puteți aștepta încă zeci de ani (la fel ca la viitoarea BNO-11, care apare înainte de DSM-5), astfel încât cartea este încă pe calea călcată de DSM-urile anterioare. Dar, pentru toate deficiențele sale defectuoase, percepute sau reale, există o idee foarte bună pe care criticii săi o recunosc: abordarea dimensională.

„Abordarea categorică a edițiilor anterioare a spus că tulburările mentale sunt gusturi ale naturii, entități separate”, spune Unoka. „Dar dacă examinăm un pacient, acesta poate avea până la zece boli în funcție de sistemul categoric. Sistemul dimensional, pe categorii, oferă dimensiuni mai mari și mai gravide ale simptomelor și plasează o persoană pe ele. ” Rămânând cu exemplul menționat anterior: conform DSM-IV, dacă pacientul are doar patru dintre cele nouă simptome, nu mai este posibil să se vorbească despre o tulburare depresivă. Dar o persoană cu patru simptome poate suferi, de asemenea, de sindroame și poate avea un sub-simptom pe care filtrul DSM-IV nu îl surprinde - în principiu, abordarea dimensională ajută.

Tamás Kurimay este de asemenea de acord că sunt necesare noi abordări. „O modalitate este neurobiologia, care poate crea o nouă profesie care poate fi numită vindecător de creier”, spune el. „Cealaltă este direcția psihologică, psihoterapeutică. Cred că psihiatria are puterea și avantajul chiar acolo pentru a integra elementele biologice și sociale prin ochii psihiatrului. Psihiatrul viitorului va avea, de asemenea, acces la creier, psihoterapie și medicamente. ” Desigur, aceasta nu este doar o problemă științifică, ci are și implicații sociale. Nu este vina psihiatrilor dacă un sistem de îngrijire a sănătății nu acceptă psihoterapia sau dacă pacientul merge la medic în primul rând în așa fel încât să nu vrea să meargă la terapie, ci să ia medicamente.

De asemenea, este important să menționăm că există și factori predispozanți genetici pentru tulburările psihiatrice care sunt dezvăluite de tot mai multe cercetări. În plus, cercetările convingătoare arată că anumiți factori de mediu (cum ar fi urbanizarea sau dacă pacientul este expatriat într-o țară străină) sunt, de asemenea, factori de risc ridicat pentru boli psihiatrice.

În Ungaria, Szabolcs Kéri, profesor la Universitatea din Szeged, a abordat problemele clasificării tulburărilor psihiatrice în mai multe articole și a ținut o prelegere la Universitatea tuturor cunoașterilor. El subliniază importanța factorilor de mediu și scrie într-un articol publicat în Hungarian Science în 2008 că, în viitor, diagnosticul psihiatric ar trebui să înceapă cu învățarea despre istoricul pacientului și factorii de stres din viața sa, precum și inventarul clasic al simptomelor, imagistica creierului și genetica testarea.definirea caracteristicilor. Cu toate acestea, el recunoaște că această abordare bio-psiho-socială este și astăzi o utopie.

„Astăzi, trebuie avut în vedere și faptul că metodele psihologice și sociologice nu sunt doar științe inferioare”, scrie Kéri în prelegerea sa de la Universitatea tuturor cunoașterilor. „Dezvoltarea, monitorizarea și educarea unei metode psihologice sau sociologice necesită cel puțin o investiție intensă în cercetare și dezvoltare ca dezvoltarea medicamentelor și imagistica creierului, ca să nu mai vorbim de frontiere. Deci, oricât de dificil ar fi drumul, viitorul sănătății noastre mentale depinde de cât de reușite pot funcționa împreună aceste discipline. ”

Aceste eforturi nu vor avea prea multe urme în DSM-5, deoarece data de lansare a cărții din 2013 nu va mai fi aproape amânată de APA. Încercările de teren sunt deja în desfășurare, ceea ce înseamnă că sunt utilizate probe de pacienți pentru a vedea cât de utilă poate fi clasificarea cărții. Aceste teste vor fi finalizate până în 2012, iar textul va fi modificat în continuare în lumina experienței și a criticilor primite și considerate valabile până atunci. Dar, indiferent de modul în care sunt modificate, doar abordările noi în viitorul îndepărtat pot aduce o soluție foarte bună.