Investigarea bolii poststreptococice

Deși severitatea și mortalitatea ARL au scăzut drastic în țările dezvoltate începând cu anii 1940, epidemiile minore pot apărea sporadic și astăzi. ARL este predominant o boală cu statut socioeconomic scăzut în țările dezvoltate, dar numărul cazurilor nou diagnosticate în țările în curs de dezvoltare este estimat la 10-20 milioane pe an.

Infecțiile cauzate de streptococul grupului A pot duce la sindroame postinfecțioase precum febra reumatică acută (ARL) și glomerulonefrita poststreptococică (PSGN). În plus, acest agent patogen poate provoca o serie de complicații purulente și non-purulente.

Ca și în cazul faringitei Streptococcus, ARL și glomerulonefrita poststreptococică apar adesea în copilărie, vârful aparând între 5 și 15 ani.

Complicațiile infecției cu streptococ se datorează în principal faringitei și scarlatinei, mai rar atunci când sursa complicației este un purtător asimptomatic. Deși severitatea simptomelor acute a scăzut în era antibioticelor și durata simptomelor a fost scurtată cu aproximativ o zi, mai mult de 90% dintre pacienții cu faringită acută devin asimptomatici până în ziua 7, indiferent dacă tratamentul este administrat sau nu. Având în vedere toate acestea, obiectivul principal al terapiei pentru faringita streptococică necomplicată este de a reduce incidența febrei reumatice ulterioare și a infecțiilor recurente. Nu este încă clar dacă tratamentul cu antibiotice poate contribui la reducerea riscului de PSGN, dar un studiu publicat recent a arătat unele efecte protectoare la nivelul tendințelor.

Febră reumatică

ARL este o complicație inflamatorie tardivă a faringitei streptococice grup A, caracterizată prin artrită majoră a migrației articulare, cardită și valvulită, erupție cutanată cu eritem marginat și noduli subcutanati și acnee caracteristică.

Boala reumatică a inimii este o consecință importantă pe termen lung a febrei reumatice, principala cauză a bolii dobândite a valvei cardiace la nivel mondial.

Deși criteriile Jones modificate pot oferi o bază pentru stabilirea unui diagnostic, nu există simptome specifice, semne clinice sau rezultate de laborator care ar fi patognomice numai pentru febra reumatică și nu toți pacienții îndeplinesc toate criteriile Jones modificate.

În plus față de simptomele majore, pot apărea simptome minore, cum ar fi factorii clinici (de exemplu, artralgia, febra) sau parametrii de laborator (de exemplu, creșterea nivelului de proteine C reactive, viteza accelerată de sedimentare a eritrocitelor, intervalul PR prelungit pe ECG).

Diagnosticul ARL se bazează pe: 1) confirmarea infecției anterioare cu Streptococcus de grup (cultură pozitivă de tampon de gât, test rapid de antigen Streptococcus, creșterea titrului antistreptolizinei etc.) și 2) coexistența a două criterii majore sau a unuia major și două criterii minore.

Artrita reactivă poststreptococică

Artrita reactivă poststreptococică este o entitate clinică distinctă, care este distinctă de artrita asociată în mod obișnuit cu febra reumatică. Cel puțin 1-2 săptămâni trec între infecția acută cu streptococ și debutul artritei reactive poststreptococice. O altă diferență importantă este că administrarea de aspirină și alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) oferă doar un răspuns clinic slab. Criteriile Jones modificate nu sunt îndeplinite în general și nu există nicio indicație a coexistenței carditei. Simptomele persistă sau reapar pe o perioadă lungă de timp, sunt severe și pot fi asociate cu tenosinovită sau anomalii renale.

PANDAS

Tulburările neuropsihiatrice autoimune pediatrice (PANDAS) asociate cu infecția cu streptococ se referă la un subgrup de copii cu nevroză obsesiv-compulsivă sau infecții streptococice de debut. În acest subtip general, este detectată coreea Sydenham, cu toate acestea, cardita nu se dezvoltă. Criteriile de diagnostic pentru PANDAS 5 sunt: 1) nevroza obsesiv-compulsivă sau ticurile; 2) pubertate timpurie; 3) curs episodic cu debut acut sever și exacerbări simptomatice dramatice; 4) prezența simptomelor neurologice (de exemplu, mișcări coreiforme în timpul exacerbărilor simptomatice); și 5) coincidența în timp cu infecția cu streptococ beta-hemolitic din grupa A și agravarea simptomelor.

Glomerulonefrita poststreptococică

PSGN este una dintre cauzele majore ale sindromului nefrotic acut. Majoritatea cazurilor sunt cunoscute ca fiind sporadice, dar și epidemice. Vârsta maximă este cuprinsă între 2 și 6 ani, iar pacientul are antecedente de faringită sau erupții cutanate. Simptomele renale apar la aproximativ 10 zile după faringită și la 2 săptămâni după erupție cutanată.

În forma sa clasică, PSGN este asociat cu o imagine tipică a sindromului de nefrită, oligurie și insuficiență renală acută. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, simptomele sunt mai ușoare și pot fi chiar asimptomatice.

Prognosticul glomerulonefritei acute proliferative poststreptococice clasice este favorabil: în mai mult de 95% din cazuri apare recuperarea spontană și parametrii funcției renale revin la normal în decurs de 3-4 săptămâni, fără consecințe tardive.

Testarea în laborator a bolilor poststreptococice

Dacă se suspectează boala poststreptococică, dovezile de laborator ale inflamației și ale infecției anterioare cu streptococ trebuie documentate. Cu toate acestea, cultivarea secrețiilor gâtului dă adesea rezultate negative atunci când apare febră reumatică, PANDAS sau glomerulonefrită poststreptococică. În stadiile incipiente ale bolii, valoarea reactanților în fază acută (de exemplu, proteina C reactivă, numărul de globule roșii) este crescută și acești parametri pot fi folosiți foarte bine pentru a monitoriza evoluția bolii.

Leucocitoza poate fi prezentă în numărul total de sânge, cu neutrofilie și anemie normocitară normocromă ușoară.

Mai multe teste specifice de anticorpi pot oferi îndrumări în confirmarea unei infecții anterioare cu streptococ. În primul rând, un titru antistreptolizină O (ASO) pozitiv confirmă faptul unei infecții invazive anterioare cu streptococ. Cu toate acestea, în aproximativ 20% din cazurile de ARL, titrul ASO poate fi negativ. Titrurile ASO crescute pot susține prezența unei complicații poststreptococice, dar nu sunt adecvate pentru diagnosticul definitiv. În acest caz, pot fi necesare teste de anticorpi mai specifice și mai costisitoare (de exemplu, antihialuronidază, antideoxiribonuclează B, anticorpi antistreptokinazici).

Este important să fiți conștienți de faptul că terapia cu antibiotice poate împiedica dezvoltarea unui răspuns la anticorpi. Dacă testele serologice sunt negative, dar simptomele clinice persistă, poate fi util să repetați testele două săptămâni mai târziu pentru comparație.

Sursa: Hahn RG și colab. Evaluarea bolii poststreptococice. Sunt fizic Fam. 2005; 71: 1949–1954.