Boli ale ficatului și ale tractului biliar. Prof. Dr. Gyula Szabó, șef catedră, profesor

Recomandați documente

Boli ale ficatului și ale tractului biliar

Prof. Dr. Gyula Szabó, șef catedră, profesor

Repetitio est mater studiorum Metabolizarea carbohidraților Sinteza și depozitarea glicogenului Glicoliză și gluconeogeneză Glucoză

Alte funcții Depozitarea fierului Depozitarea și metabolismul vitaminelor A, D, E, K și B12

Metabolizarea lipidelor Sinteza lipoproteinelor și colesterolului Metabolismul acizilor grași Sinteza acizilor biliari Colesterol Metabolizarea proteinelor Sinteza și catabolismul proteinelor Metabolizarea aminoacizilor și sinteza ureei Albumină, uree, factori de coagulare (fibrinogen, protrombină, V și VII, IX, IX, X metabolism și excreția inactivării hormonilor steroizi și excreția bilirubinei; măsurarea nivelului de medicament 3

Insuficiență hepatică Tulburări ale metabolismului carbohidraților: episoade hipoglicemice

Tulburări ale metabolismului lipidic: Scăderea sintezei colesterolului Scăderea sintezei acidului biliar Scăderea vitaminelor liposolubile Scaune grase

Tulburări ale metabolismului proteinelor: Hipoalbuminemie - edem Niveluri scăzute ale factorului de coagulare - sângerări Tulburări de excreție și detoxifiere: metabolismul aminoacizilor și sinteza ureei - Encefalopatie hepatică Tulburări ale secreției bilirubinei - Icter/icter Osteoartrita - Nivelarea hormonilor steroizi Inactivare și excreție a hormonilor steroizi niveluri de estrogen: ginecomastie, atrofie testiculară 4

Surse de hem 80% hemoliză RBC (în principal în splină) 20% enzime conținând hem (cyt-P-450, catalază - degradare: în ficat) Oxidare hemică → biliverdină → bilirubină → legare de albumină → transport hepatic

Metabolismul bilirubinei în ficat • Asimilarea bilirubinei prin intermediul purtătorului prin membrana celulei hepatice (OATP-2) • Transportul către reticulul endoplasmatic prin ligandină • Conjugarea acidului glucuronic [uridină difosfat-glucuronil transferază (UGT1A1)] • Excreția prin canalul biliar )

Hepatocite din sânge Polipeptidă transportatoare de anioni organici (OATP-2) Acizi biliari cu bilirubină (acid colic, acid taurocolic), BSP, estrogen

Proteină multirezistență MRP-2 (transportor ABC) 6

Excreția glucuronidelor bilirubinice (mono sau di) → intestin → excreția urinară a urobilinogenului (stercobilin) Cinetica recirculării (inclusiv acizii biliari) - de 6-8 ori pe zi 2% excretată în urină sub forma UBG Circulația enterohepatică a urobilinogenului 7

Hiperbilirubinemii neconjugate ● 1. Se formează multe bilirubine

○ Anemii hemolitice, absorbția hematoamelor, eritropoieză ineficientă (anemie perniciosis, talasemie, anemie sideroblastică)

● 2. Scăderea absorbției hepatice a bilirubinei

○ Medicamente, substanțe de contrast cu raze X (concurează pentru proteina de legare a bilirubinei)

● 3. Scăderea conjugării bilirubinei în ficat

○ La nou-născuți (neonatori icterus): datorită imaturității UGT1A1 (inductibilă de fenobarbital) și a β-glucuronidazei în laptele matern (inhibă UGT1A1)

■ Pericol: kernicterus (bariera hematoencefalică permeabilă, bilirubina neconjugată afectează nucleii bazali, adică geniculatul, nervul cerebral); consecință: retard mental 8

Depozite de bilirubină galbenă

○ Sindromul Crigler-Najjar 1-2: secvența codificatoare UGT1A1 lipsește sau structurată anormal ■ Sindromul Crigler-Najjar 1: caracterizat prin lipsa 100% a activității UGT1A1 □ Kernicterul sever, moartea are loc înainte de vârsta de 1,5 ani

■ Sindromul Crigler-Najjar 2 sau boala Arias: activitate UGT1A1

Se caracterizează printr-o reducere de 90%. Pacienții supraviețuiesc, icterul este constant.

○ Sindromul Gilbert: tulburare a regiunii promotorului UGT1A1; consecință: UGT1A1 va avea o structură normală, dar o cantitate redusă ■ Datorită unei cantități mai mici de proteine, activitatea enzimei scade cu 50-70% ■ Se produce la aproximativ 3-6% din populație, moștenirea autozomală dominantă ■ Foamea, stresul, alcoolul crește icterul; simptomele apar pentru prima dată în jurul vârstei de 18 ani; la bărbați 2-7x

Hiperbilirubinemie conjugată ● Hiperbilirubinemie conjugată: bilirubina conjugată depășește 30% din bilirubina totală 1. Scăderea secreției și/sau excreției bilirubinei în hiperculoza ductală biliară) hiperbilrubinemie, dar excreția de acid biliar este normală

■ Sindromul Dubin-Johnson - mutația proteinei MRP2 □ Depozitarea și/sau excreția bilirubinei (și a altor anioni organici) din celulele hepatice este redusă 12

Se formează multă bilirubină Scăderea absorbției bilirubinei în ficat Scăderea conjugării bilirubinei în ficat

Crigler-Najjar-1 (1-0%) Crigler-Najjar-2 (2-10%) Gilbert (30-50%)

O caracteristică comună a hiperbilirubinemiei discutate până acum este că doar nivelurile de bilirubină cresc. Anomalii de laborator care sugerează boala hepatică (ALT, AST) și a căilor biliare (fosfatază alcalină) 13 nedetectate.

● 2. Boli hepatocelulare ○ Hepatita virală ■ Hepatita A, B, C, D, E ■ EBV, CMV, virusul herpesului

○ Hepatită alcoolică ○ Medicament: acetaminofen ○ Factor de mediu: clorură de vinil, otravă fungică ○ Boala Wilson ○ Hepatită autoimună

● 3. Colestază: fluxul biliar de la hepatocite la duoden este obstrucționat ○ Colestază intrahepatică ○ Colestază extrahepatică (icter ostracic chirurgical) 14

Colestază INTRAHEPATICĂ Leziuni parenchimale nespecifice

Virus hepatită hepatită A, B, C Hepatită alcoolică Medicamente clorpromazină

Insuficiența secreției biliare

Sarcina (funcția MDR3 ↓) Steroid anabolizant Benignus v. colestază intrahepatică recurentă Sindromul Alagille

EXTRAHEPATIC Afectare a tractului biliar interlobular

Ciroza biliară primară (PBC), colangita sclerozantă primară (PSC) Atrezia biliară

Deteriorarea căilor biliare mai mari

Boli pancreatice Pancreatită (acută, cronică) Papila Vater, tumoare a capului pancreatic Boli ale tractului biliar PBC, PSC Coledocolitiază (tumoare a vezicii biliare în conducta biliară comună) Tumoare biliară sau a căii biliare comune Aderențe după operație Obstrucție parazitară: Ascaris 15 lumico

● Simptome ale colestazei ○ 1. Icter - datorită hiperbilirubinemiei ■ Urina este întunecată (bilirubină directă ↑). Acidul biliar poate fi detectat și în urină. Nu există UBG în urină din cauza obstrucției

○ 2. Prurit - mâncărime ■ Patogenie necunoscută: poate fi cauzată de acumularea de acizi biliari, substanțe toxice circulante și opioide endogene

○ 3. Xantome în piele - colesterolul se depune în piele datorită scăderii excreției ○ 4. Scaun acolic (de culoare argilă) ■ Malabsorbție din cauza lipsei de bilă, steatoree, deficit de vitamine (A, D, E, K) 16

Nivelurile crescute de bilirubină sunt principalul simptom al hiperbilirubinemiei neconjugate

Colestază Tulburare de ieșire biliară (ALP ↑)

Afectarea hepatocitelor (ALT, AST ↑)

Hiperbilirubinemie conjugată 17

Icterus - icter ● Icterus este un simptom comun al hiperbilirubinemiei: îngălbenirea sclerei, a mucoaselor și a pielii ■ Limita superioară a intervalului de referință al bilirubinei - 17 µmol/l ■ Icter biochimic 17-35 µmol/l (peste 35 µmol/l) - icter vizibil clinic

○ Icterus rubin - icter roșiatic în hepatită ○ Icterus flavin - galben lămâie în hemoliză ○ Icterus verdin - icter ocluziv ○ Icterus melas - în ocluzie prelungită

● Pseudo-icter: atunci când consumați alimente bogate în caroten (sfeclă, dovleac prăjit) ○ Numai pielea se va îngălbeni; sclera și membranele mucoase nu. 18

● Forme de icter ○ 1. Icter hemolitic ■ Anemii hemolitice, hematoame, eritropoieză ineficientă, jab neonatal

○ 2. Icter hepatocelular ■ Boli hepatocelulare

○ 3. Icter obstructiv ■ Icter obstructiv intrahepatic □ Disfuncție hepatocitară □ Blocarea canalelor biliare