Noutăți terapeutice în hepatologie pediatrică

Bolile hepatice ale sugarului și ale copilăriei sunt printre bolile rare, dar rezultatele cercetărilor sunt utilizate rapid în tratament. Articolul discută beneficiile terapiilor de substituție hepatică, tratamentul MARS, ficatul artificial, transplantul de hepatocite, noile proceduri de diagnostic și prevenire și schimbările benefice ale tratamentului farmacologic și dietetic al bolilor metabolice moștenite care afectează ficatul.

Hepatologia pediatrică din ultimele decenii s-a caracterizat prin aplicarea rapidă a rezultatelor cercetării, inclusiv a cercetării de bază, în tratamentul sugarilor și copiilor cu afecțiuni hepatice.

Transplantul de ficat

În cazul unei boli hepatice acute sau cronice care a atins stadiul final, nu există altă soluție decât transplantul hepatic, care este o intervenție salvatoare de vieți în toate cazurile. Pacienții aflați pe lista de așteptare a transplantului de ficat mor dacă nu primesc ficatul la timp - 10-20 la sută dintre pacienții aflați pe lista de așteptare suferă această soartă. De obicei, cea mai arzătoare problemă pentru transplant este deficitul de organ torturos, care se resimte în special în insuficiența hepatică acută. În Ungaria, 1-2 copii pe an dezvoltă insuficiență hepatică acută severă atunci când transplantul hepatic este singurul tratament. Cea mai dificilă sarcină în tratarea insuficienței hepatice fulminante este de a decide când să se efectueze transplantul. Din fericire, copiii se recuperează fără transplant hepatic sau chiar boli hepatice cronice. Alteori, dezvoltarea encefalopatiei hepatice, comă, provoacă leziuni cerebrale severe, ireversibile. Dacă transplantul se efectuează în acest moment, simptomele sistemului nervos vor deveni permanente și copilul va fi afectat nervos. Pentru ficat, nu există o terapie adecvată pe termen lung de substituție hepatică, în afară de transplant, cum ar fi hemodializa pentru pacienții cu rinichi și o inimă artificială pentru pacienții cu inimă. Prin urmare, există cercetări intensive în lume pentru a crea un ficat artificial adecvat.

Cea mai spectaculoasă schimbare în tratamentul insuficienței hepatice din ultimii ani a fost cauzată de introducerea terapiilor de substituție hepatică în Ungaria.. Tratamentul MARS (sistem de recirculare cu adsorbant molecular) a devenit disponibil pentru sugari și copii. Tratamentul MARS implică două cicluri de dializă care combină în mod eficient dializa cu albumina cu hemodializa convențională. Dializa cu albumina poate reduce concentrațiile plasmatice de toxine legate de proteine, acizi biliari, bilirubină și amoniac. Aceste substanțe chimice sunt, de asemenea, responsabile de encefalopatia hepatică, care este un semn alarmant al dezvoltării edemului cerebral și a prinderii ulterioare. Eliminarea acestor substanțe, adică tratamentul MARS, prelungește în mod clar timpul de așteptare până la transplantul de ficat fără abateri ireversibile. Această așa-numită funcție de „punte” este din fericire suficientă până când organul corespunzător ajunge și este implantat. Folosind această metodă mortalitatea prin insuficiență hepatică poate fi redusă pe termen scurt. Metoda mortalității la pacienții cu insuficiență hepatică nu ajută pe termen mediu sau lung. Acest lucru se datorează faptului că preia funcția de detoxifiere cu suficientă eficiență, dar nu și celelalte funcții ale ficatului. Lipsa funcției sintetice este incompatibilă cu viața.

Tratamentul MARS reunește experiențe domestice favorabile atât în rândul adulților, cât și al copiilor. Tratamentul MARS la Clinica pentru copii nr. 1 A fost folosit în scopuri de „legătură” la patru copii. În trei cazuri, diagnosticul a fost insuficiență hepatică fulminantă. În două cazuri, tratamentul la debutul simptomelor encefalopatiei sa dovedit a fi suficient de eficient până la transplantul hepatic. În ambele cazuri, organul a fost obținut prin Eurotransplant. Cele două fete (în vârstă de 7 și 14 ani) se află astăzi într-o stare impecabilă. În al treilea caz, encefalopatia insuficienței hepatice acute pe fondul bolii Wilson ar putea fi tratată în mod adecvat. Un bebeluș cu ciroză a dezvoltat o agravare bruscă a afecțiunii. Această situație este numită „insuficiență hepatică cronică acută”. În cazul său, transplantul de ficat străin planificat a devenit incert. Tratamentul MARS le-a permis să se deplaseze cu ambulanța la centrul de transplant german și să poată efectua un transplant de ficat de donator viu. Copilul a supraviețuit insuficienței hepatice acute fără leziuni permanente. Un alt avantaj al tratamentului MARS este că este acceptabil pentru Martorii lui Iehova, ca în acest caz, spre deosebire de plasmafereză., plasma proprie a pacientului este eliminată prin tratament.

Tratament MARS pentru boli cu mâncărimi intolerabile

Experiența în străinătate a arătat că tratamentul MARS este un ajutor eficient în bolile cu mâncărime insuportabilă. Putem, de asemenea, să confirmăm acest lucru pe baza propriei noastre experiențe la Departamentul 1 al Clinicii pentru copii de la Universitatea Semmelweis. O astfel de afecțiune este colestaza intrahepatică familială progresivă ereditară (PFIC). Cel mai important simptom clinic al bolii este pruritul persistent, din care copiii nu pot dormi, zgârierea va fi o problemă centrală în viața lor, realizările lor academice rămân mult în urma abilităților lor, incapabil de concentrare, apar tulburări severe de integrare socială. În acest caz, mâncărimea netratabilă este o indicație pentru transplantul de ficat, în ciuda faptului că capacitatea sintetică a ficatului nu a fost menținută și criteriile suplimentare de transplant nu sunt pe deplin îndeplinite.

O formă a bolii dezvoltă ciroză în copilărie și necesită transplant de ficat. La șase dintre copiii noștri tratați pentru transplant hepatic, această afecțiune a fost indicația.

La o proporție mai mică de pacienți, intensitatea simptomelor fluctuează. Perioadele de slăbire, mâncărime severă, care durează 1 până la 3 luni sunt înlocuite de perioade asimptomatice. Multe încercări terapeutice nu au avut succes sau au dat doar rezultate temporare. La doi copii, am folosit tratamentul MARS cu deteriorare foarte intensă. Copiii au evaluat intensitatea mâncărimii pe o scară de zece puncte cu 9-10 înainte de tratament. După tratamentul MARS mâncărimea a fost redusă semnificativ și apoi rezolvată. Uneori luni de convulsii a devenit semnificativ scurtat.

Transplantul de celule hepatice

Au existat experimente în curs cu transplantul de celule hepatice de la sfârșitul secolului trecut. Marele avantaj al intervenției este că impune o sarcină semnificativ mai mică asupra destinatarului. Celulele hepatice prin metoda radiologică invazivă introduse în vena portae de un cateter, acestea intră în ficat și se lipesc acolo. Din fericire, majoritatea celulelor ingerate rămân în ficat și doar o fracțiune dintre ele intră în plămâni. Intervenția crește semnificativ presiunea în sistemul portal, astfel încât numărul specificat de hepatocite trebuie administrat de mai multe ori și încet. Inițial, tratamentul a fost recomandat pentru insuficiența hepatică acută, insuficiența hepatică cu debut acut și bolile metabolice moștenite.

În colaborare cu Departamentul de transplant și chirurgie, Universitatea Semmelweis am efectuat primul transplant intern de celule hepatice. Diagnosticul copilului a fost insuficiență hepatică fulminantă de cauză necunoscută. După transplant, celulele hepatice au început să funcționeze, dar copilul a murit din cauza deteriorării sistemului nervos avansat care se dezvoltase înainte de transplantul de hepatocite.

În prezent, protocolul european de cercetare consideră că transplantul de hepatocite este justificat doar în cazul bolii metabolice ereditare în cazurile în care starea copilului a fost stabilizată și intervenția este doar o soluție de legătură până la transplantul de ficat. Cea mai optimă indicație este tulburarea ciclului ureei cu hiperamoniemie severă. Un aspect foarte important este hepatocitul considerat ca un medicament și nu ca un organ, prin urmare, este supus în mod fundamental altor reglementări comerciale și de altă natură. Conform legislației europene, un organ uman nu poate fi cumpărat sau vândut pentru bani, nu poate fi introdus pe piață. Hepatocitul o face. În cazul transplantului de segmente, o celulă hepatică preparată din fragmentul de organ rămas poate fi înghețat, depozitat permanent, decongelat dacă este necesar, și infuzat în vena portae prin intermediul unui set de perfuzie. După intervenție, similar transplantului de organe, este necesară o terapie imunosupresivă. Se fac cercetări intensive în direcția cei celule să implanteze. Cele mai potrivite ar fi celulele stem, care ar adera la celulele hepatice care aderă la ficat.

Prevenirea, depistarea precoce

Chiar și cu cunoștințele și experiența de mai sus, putem concluziona că cea mai eficientă procedură de vindecare este prevenirea. Prin urmare, pe lângă introducerea terapiei de ultimă generație în Ungaria, acordăm o atenție deosebită depistării precoce a bolilor, deoarece tratamentul este cel mai eficient dacă este început devreme, chiar și într-o stare asimptomatică.

În Ungaria la nivel național de la 1 octombrie 2007 Numărul de boli afectate de screeningul bolilor metabolice ereditare neonatale a crescut de la 4 la 26. Bolile includ o serie de boli hepatice grave. Aceasta include galactozemia, ale cărei simptome se dezvoltă sub formă de sepsis, o boală hepatică severă cauzată de agenți patogeni Gram negativi, în decurs de 1-2 zile de la începutul consumului de lapte. Debutul rapid al simptomelor se caracterizează prin faptul că unii nou-născuți au deja simptome clinice înainte de indicarea rezultatului anormal de screening. Tratamentul este foarte simplu și eficient: o dietă fără galactoză.

Tirosinemia de tip I poate provoca ciroză, rahitism, boli respiratorii și cancer la ficat. Administrarea unui pesticid cunoscut și utilizat în urmă cu douăzeci de ani, descoperit accidental în Suedia, previne acumularea de metaboliți toxici și simptomele caracteristice ale bolii - diaree, vărsături - nu se dezvoltă. Interferența cu oxidarea acizilor grași cu lanț mediu după înfometare timp de mai mult de 12 ore poate duce la insuficiență hepatică acută (înfometarea prelungită este rară în copilărie și copilărie, mai frecventă din adolescență, stil de viață anormal, de exemplu, foame, dietă, dietă, supraviețuire, supraviețuirea ca urmare). Dezvoltarea insuficienței hepatice poate fi prevenită prin evitarea foametei prin administrarea unei infuzii care conține zahăr. Tulburările ciclului ureei sunt asociate cu hiperamonemia, care poate fi de o asemenea amploare încât pacienții cad rapid în comă și mor. Cu cât boala este descoperită mai repede și cu cât este tratată mai agresiv, cu atât sunt mai mari șansele de succes (două dintre cele șase boli ale ciclului ureei sunt examinate la nou-născuți).

În rezumat, putem spune că diagnosticul și tratamentul cel mai modern al bolilor hepatice la sugari și copii, care sunt boli rare, face parte din practica clinică de zi cu zi în Ungaria.

(Bibliografie în redacție)

Dr. László Szőnyi dr., Conferențiar universitar, Universitatea Semmelweis I. Clinica pentru copii
articole ale autorului