O abordare modernă a terapiei cu insulină

Abordarea modernă a tratamentului cu insulină dr. Universitatea Nóra Semmelweis din Hosszúfalusi III. s. Catedra de Medicină Internă Curs de nivel obligatoriu de Medicină Internă 6 decembrie 2014.

Ce se va discuta: Obiective glicemice Valorile fiziologice ale glucozei din sânge și secreția de insulină Preparate de insulină Sistemul bolus de bază (T1DM, T2DM) Alte terapii cu insulină în T2DM Factori care influențează terapia cu insulină: dietă, exerciții fizice, control glicemic, hipoglicemie

Țintă glicemică în T2DM ADA/EASD 2012, MDT 2014 6,0-6,5% 7,5-8,0% ADA/EASD Declarație de poziție Epub în diabetologie și îngrijirea diabetului 19 aprilie 2012

Țintă glicemică în T1DM (non-gravidă) (ADA, 2014) Adolescent cu vârsta de 70 de ani) - sănătos: 13,9 mmol/l sau - glicemie randomizată în mod repetat> 16,7 mmol/l sau - HbA1c> 10,0% sau - cetonurie Diabetologia Hungarica 2014, (S1)

Tratament cu insulină umană cu acțiune rapidă (regulată) Insulină umană, cu acțiune rapidă (Actrapid, Humulin R, Insuman Rapid) 7:00 9: 0011: 00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23: 00 1: 00 3:00 5:00 7:00 Ora zilei

Terapie cu insulină zilnică multiplă (4x) cu insulină umană 3 rapid + 2 baze 3 rapid + 1 bază

Program de tratament Terapie cu insulină zilnică (4x) multiplă cu insulină umană (3 rapid + 1 bază) Timp de insulină 6:00 12:00 18:00 22:00 Insulină 12E 8E 10E Doza de 10 E (GY) (GY) (GY) (GY) ( NPH) Ora mesei Mese CHO 6:30 9:00 12:15 15:00 18:30 21:00 30 g 20 g 50 g 20 g 40 g 20 g

Insulină analogică cu acțiune rapidă (Apidra, Humalog, NovoRapid) 7:00 9: 0011: 00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 1:00 3:00 5:00 7:00 Ora din zi

Terapie cu insulină zilnică (4x) multiplă în T1DM cu analog de acțiune rapidă și analog de bază (baz-bolus) Analog de acțiune rapidă Data Înainte de micul dejun Înainte de prânz Înainte de cină Flexibil 06.00-08.00 (09.00) 12.00-14.00 17.00-19.00 Doza 4- 12 E 4-12 E 5-12 E Masă, conținut de carbohidrați 30-60 g 50-90 g 40-80 g Analog de bază Data fixă. 06.00-08.00 18.00-22.00 Doza 4-10 E 5-14 E

Regimul bolusului de bază Doza zilnică totală de insulină: T1DM: 0,5-0,7 U/kg T2DM: 1,0 U/kg Raportul bazului bolus: 50-50% T1DM: 30/40-70/60% T2DM: 60-40% Tip insulină: analog uman Numărul meselor!

Analog cu acțiune rapidă vs. terapie cu insulină umană în T1DM HbA1c 0,1% analog p = 0,03 Hipoglicemie 13 studii 14 studii QOL 11/13 studii Glicemie postprandială 0,6-2,0 mmol/l Jacobsen IB, Diab Res Clin Pract 86: 1, 2009 Gough SCL, DRCP 77: 1, 2007

Analog vs. terapie cu insulină pe bază umană Glargin (Lantus) n = 6 Detemir (Levemir) n = 8 Hipoglicemie (nocturnă) scăzută Tratamentul țintă al glicemiei fără diferență în HbA1c în T1DM DRCP 77: 1-15, 2007

Tratamentul cu pompă de insulină (CSII)

Reglarea necesității de insulină bazală în timpul tratamentului cu o pompă de insulină

Măsurarea glucozei din țesuturi Gluco-senzor Buclă deschisă Buclă închisă (viitor)

BMJ 342: d1855, 2011

Tratamentul insulinei în insulină T2DM 1x zilnic (21 ore, VE), insulină BOT 2x zilnic (premixuri convenționale, umane) 3x zilnic: - premix înainte de mesele analogice, terapie premix prandială (PPT) - sisteme semi-intensive cu insulină umană 4x (multiple ) insulină zilnică = bolus de bază

Ghid profesional MDT (2014) Stare catabolică * Diabet zaharat tip 2 (nou recunoscut) Terapie stil de viață + insulină Terapie stil de viață Terapie stil de viață Terapie stil de viață + MET MET Intoleranță sau contraindicație Terapie stil de viață + DPP-4-G SU PIO AGI Monoterapie Terapie stil de viață + combinație duală ** Monoterapie inițială DPP-4-G GLP-1 Baza INZ PIO AGI SU GLIN SGLT-2 MET + DPP-4-G + SU + Baza INZ PIO AGI SU SGLT-2 DPP- 4-G GLP-1-RA Baza INZ PIO AGI SGLT-2 terapie combinată cu stil de viață dublă + combinație triplă *** Orice produs recomandat pentru prima linie (MET/DPP-4-G/SU) + Preparat suplimentar recomandat (DPP-4-G/GLP-1RA/SU/GLIN/Baza INZ) sau administrare (PIO/AGI/SGLT-2) + Orice alt preparat recomandat sau administrare Triple combinație Terapie stil de viață + insulină cf. Figura 4. Insulina

Insulină unică de seară (BOT) antidiabetic non-insulinic de zi, insulină de seară Bază HbA1c 7,0% (8,5%

MDT Professional Guidelines (2011, 2014) Diabetologia Hungarica 2011, (21) 1.1-76

Analog premix de trei ori pe zi analog premix prandial (PPT) Tratat anterior cu insulină umană (premix) Bolus de bază nu este posibil Vârstnici NovoMix30, Humalog Mix25, Humalog Mix50 Timp de administrare: 6-7 h, înainte de prânz, cină 17-18 h (zilnic) 3x) Raport 3: 1: 2, 1: 1: 1 mese triple Rămâne metformina (dacă nu este contraindicată)

Care este cel mai eficient tratament inițial cu insulină în T2DM? 22 de studii, evaluarea datelor de la 4379 de pacienți, pacienți fără insulină Terapia cu insulină bazată pe prandie (premix sau prandial) are ca rezultat o reducere mai mare a HbA1c (0,45%) decât terapia inițială cu insulină comparativ cu terapia cu insulină inițială. Insulina prandială a dus la o creștere mai mare în greutate decât insulina bazală.

Terapia cu insulină în cascadă Intensificarea terapiei cu insulină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2: Un algoritm pentru terapia bazală-bolus Abrahamson MJ, Annals of Medicine, 2012 Masă maximă 3-4 U (40 U bază/zi) 2-7 zile ajustarea dozei

Ce afectează tratamentul cu insulină? Mese Activitate fizică Auto-monitorizarea glicemiei Hipoglicemie

Carbohidrați buni și răi Buni Buni Pâine albă, cereale cu granulație fină Mic dejun cu fulgi (cereale gata consumate) Băutură răcoritoare cu zahăr Cartofi prăjiți Dulciuri, produse de patiserie Fructe Legume Leguminoase Pâine integrală Muesli bogat în fibre

Semnificația hipoglicemiei nocturne Episoadele de zi Durata: 62 ± 42 minute Nadir: 2,8 ± 0,5 mmol/l Episoadele nocturne Durata: 170 ± 112 minute Nadir: 1,9 ± 0,7 mmol/l 5 5 Glucoza (mmol/l) 4 3 2 1 Glucoza ( mmol/l) 4 3 2 1 0-50 -40-30 -20-10 0 10 20 30 Durata episodului (min) 0-100 -50 0 50 Durata episodului (min) 20 episoade diurne la 11 pacienți, 14 episoade nocturne la 10 pacienți. Nadir hipoglicemiant = episodul 0; valori de timp negative = de la începutul episodului hipoglicemiant până la nadir; valori pozitive = de la nadir la recuperarea după hipoglicemie. Datele sunt medii ± SD. Diabet. 2014 mai; 63 (5): 1738-47

Incidența aritmiilor în timpul hipoglicemiei IRR Ziua 95% CI p IRR Bradicardie N/A N/A N/A 8,42 ectopic atrial 1,35 VPB 1,31 Complex VPB 1,13 0,92-1,98 1,10-1,57 0,78-1,65 0,13 3,98