Examinarea durerilor de șold

Durerea în partea din față a șoldului este cauzată de o leziune articulară, de ex. osteoartrita sau ruptura labrumului. Durerea posterioară a șoldului poate fi asociată cu sindromul piriformis, disfuncție articulară sacroiliacă, radiculopatie lombară, leziuni sciaofemorale și claudicație vasculară. Durerea laterală de șold apare în sindromul durerii majore trohanter. Dacă se suspectează fractură acută, luxație, fractură de oboseală, trebuie efectuat un examen radiologic. Imagistica MR poate fi detectată de ex. fractură traumatică ocultă sau osteonecroză a capului femural.

Pacienții, atât tineri, cât și bătrâni, care se plâng de dureri de șold, adesea văd un medic de familie. Într-un studiu, 14,3% dintre adulții cu vârsta peste 60 de ani au raportat dureri severe de șold în majoritatea zilelor din ultimele 6 săptămâni. (1) Durerea de șold este adesea o sarcină dificilă de diagnostic și terapeutic. În diagnosticul dvs. diferențial, trebuie luate în considerare multe posibilități - atât leziuni intra- cât și extraarticulare - și vârsta trebuie luată în considerare. Cunoașterea istoricului medical și a examenului fizic sunt esențiale pentru un diagnostic precis al cauzei durerii de șold.

Condiții anatomice

Examinarea durerilor de șold

Istoricul medical
Numai vârsta poate restrânge diagnosticul diferențial al durerii de șold. Pot apărea deformări congenitale ale articulației femuroacetabulare, fracturi de avulsie, leziuni apofizare sau epifizare în perioada prepubertală și pubertate. Durerea de șold la indivizii scheletici maturi este adesea cauzată de supraîncărcarea musculară și a tendonului, entorse ligamentare articulare, vânătăi sau bursită. Artrozele degenerative (osteoartrita) și fracturile trebuie luate în considerare mai întâi.
Un pacient cu dureri de șold ar trebui să fie chestionat cu privire la traume preventive sau activități care pot fi responsabile pentru durere; ar trebui să fiți întrebat ce factori cresc sau scad durerea; cum s-ar fi putut produce eventuala vătămare; iar când a început durerea. Întrebările despre funcția articulației șoldului pot fi utile, de ex. dacă pacientul are dificultăți în a intra sau a ieși din mașină, dacă are dificultăți în ridicarea pantofilor sau în urcarea scărilor. (3) Localizarea durerii este, de asemenea, informativă, deoarece durerea de șold este adesea localizată la una dintre cele trei regiuni anatomice: partea anterioară a șoldului și a inghinei, partea din spate a șoldului și fesele sau partea laterală a şold.

Analiza fizică
Examinarea șoldului ar trebui să includă examinarea șoldului, a spatelui, a abdomenului și a sistemelor vasculare și nervoase. Mersul trebuie mai întâi analizat și poziția observată (Figura 1), iar apoi pacientul trebuie examinat în poziție șezând, culcat, culcat și culcat (Figura 2-6). Testele fizice pentru examinarea durerilor de șold sunt rezumate în Tabelul 1.

figura 1. Examinarea mersului. (a) Semn C: Pacienții prezintă adesea locul durerii ținând porțiunea anterolaterală a șoldurilor între degetele arătătoare ale degetului mare, formând o formă C cu două degete. (b) Analiza mersului pe jos: observați modul în care merge pacientul, acordând atenție șoldului sau posturii antalgice. (c) Test Trendelenburg modificat (test de fază cu un singur picior): pacientul stă cu picioarele în linie cu umerii și ridică un picior - examinatorul observă că lamboul șoldului coboară în partea laterală a piciorului ridicat

Figura 2. Examinarea intervalului de mișcare al șoldului (imaginile arată intervalul normal de mișcare): (a) răpire; (b) aducție; (c) extensie; (d) rotația spre interior și spre exterior

Imagistica
Examen radiologic. O examinare radiologică a șoldului trebuie efectuată dacă se suspectează o fractură acută, luxație sau fractură de oboseală. O radiografie simplă inițială ar trebui să includă o imagine anterolaterală a bazinului și o scanare laterală a șoldului afectat într-o postură de „picior broască”. (4)
Imagistica MR, artrografia MR. RMN-ul convențional poate detecta o varietate de anomalii ale țesuturilor moi la nivelul șoldului, iar această metodă trebuie aleasă dacă o radiografie simplă nu indică o modificare în ciuda durerii persistente. (5) RMN-ul convențional detectează rupturile de laborator cu o sensibilitate de 30% și o precizie de 36%, în timp ce artrografia RMN este mult mai fiabilă în acest domeniu: oferă o sensibilitate de 90% și o precizie de 91%. (6,7)
Ultrasonografie. Ecografia poate fi utilizată pentru a examina bine tendoanele, pentru a confirma bursita suspectată și pentru a identifica cauzele funcționale ale lichidului sinovial și ale durerilor de șold. (8) Ecografia este un ajutor deosebit de util în injectarea asistată prin imagistică și aspirația în jurul șoldului. (9) Cel mai bine este ca examenul de diagnostic să fie efectuat de un medic cu ultrasunete experimentat, dar după o pregătire adecvată, diagnosticul trebuie pus cu o fiabilitate similară de către un specialist mai puțin experimentat. (10.11)

Figura 3. Testul FABER (flexie, răpire, rotație spre exterior; test Patrick): examinatorul flectează piciorul cu 45 de grade, apoi (a) se rotește spre exterior și (b) răpește cu glezna deasupra genunchiului opus

Figura 4. Testul FADIR (flexie, aducție, rotație interioară; test de afectare): examinatorul pasiv (a) flectează complet piciorul și apoi (b) aduce și se rotește spre interior

Figura 5. Test de rulare a jurnalului (rotație pasivă în decubit dorsal; test Freiberg): în timpul examinării, pacientul rotește piciorul întins și relaxat spre interior și spre exterior (rulou de jurnal)

Diagnosticul diferențial al durerii de șold anterioare

Durerea în partea din față a șoldului și în zona inghinală indică implicarea articulației șoldului. Pacienții arată locația durerii prin menținerea părții anterolaterale a șoldurilor între degetul mare și arătător, formând litera C cu două degete (marca C, Figura 1a).

Artroză
Dacă o persoană în vârstă are o mobilitate limitată și simptomele se dezvoltă treptat, artroza (osteoartrita) este diagnosticul cel mai probabil. Pacienții prezintă dureri profunde și rigide articulare constante, care se înrăutățesc în picioare și efort. Studiul arată o scădere a intervalului de mișcare și că durerea apare adesea atunci când se atinge mobilitatea șoldului. O radiografie simplă arată îngustarea asimetrică a decalajului articular, osteofitoza, scleroza subcondrală și formarea chistului. (12)

Figura 6. Ridicarea unui picior întins împotriva rezistenței (testul Stinchfield): Pacientul ridică piciorul întins la 45 de grade în timp ce examinatorul își împinge coapsa în jos

Coliziunea femur-acetabul
Coliziunea femur-acetabul afectează adesea indivizii tineri și activi fizic. Pacientul raportează o apariție insidioasă a durerii care este exacerbată de șezut, ridicându-se de pe un scaun, urcând și ieșind dintr-o mașină, aplecându-se înainte. (13) Durerea este localizată în principal în zona inghinală, dar uneori poate iradia către partea șoldului și partea din față a coapsei. (14) Sensibilitatea testului FABER (flexie, răpire, rotație spre exterior; Figura 3) pentru a detecta starea este de 96-99%. Testul FADIR (flexie, aducție, rotație spre interior; Fig. 4), testul rulării jurnalului (Fig. 5) și extinderea piciorului extins împotriva rezistenței (Fig. 6), care au o sensibilitate de 88%, 56% și 30%. (14,15) În plus față de radiografiile anteroposterior și lateral, ar trebui luată o radiografie din punctul de vedere al lui Dunn pentru a detecta leziuni mai ușoare. (16)

Ruptura de laborator
O ruptură a labirintului șoldului provoacă dureri lombare plictisitoare sau ascuțite, care în jumătate din cazuri iradiază către partea șoldului, partea din față a coapsei și botul. Durerea începe de obicei insidios, dar poate fi acută după traume. Aproximativ jumătate dintre pacienți prezintă și simptome mecanice, de ex. clic dureros în timpul activității. (17) Testele FADIR și FABER sunt eficiente, deși nu foarte specifice, în detectarea leziunilor intraarticulare (sensibilitatea FADIR 75-96%, FABER 88%). (14,15,18) Artrografia MR este testul de diagnostic la alegere în caz de suspiciune de ruptură de laborator. (6.19) Dacă nu există o astfel de suspiciune, trebuie ales mai întâi un studiu imagistic mai puțin invaziv; aceasta poate fi o simplă radiografie sau un RMN convențional pentru a exclude alte cauze ale durerilor lombare și de șold.

Iliopsoas-bursită
Pacienții prezintă dureri de șold anterioare atunci când articulația șoldului îndoit este întinsă, iar acest lucru este adesea însoțit de crăpături intermitente ale șoldului. (20) Examenul cu ultrasunete dinamic în timp real este deosebit de util pentru examinarea diferitelor forme de șolduri crăpate. (8)

Fractură ocultă sau de oboseală
O fractură ocultă sau de oboseală a șoldului trebuie luată în considerare dacă pacientul a fost traumatizat sau reîncărcat pe șold, chiar dacă radiografia simplă este negativă. (21) Din punct de vedere clinic, aceste efecte determină exacerbarea durerii la nivelul șoldului sau inghinei anterioare. (21) Poate fi dureros pentru un pacient să atingă limita intervalului de mișcare al articulației dacă își ridică în mod activ piciorul întins, iar testul de rulare a jurnalului și săriturile pot fi dureroase. (22) RMN poate detecta bine fracturile oculare traumatice și de oboseală care nu sunt vizibile pe o radiografie simplă. (23)

Sinovită tranzitorie și artrită septică
Debutul acut al durerii atraumatice de șold anterior reduce capacitatea portantă și ridică suspiciuni de sinovită tranzitorie și artrită septică. Factorii de risc pentru artrita septică la adulți includ vârsta peste 80 de ani, diabetul zaharat, artrita reumatoidă, intervențiile chirurgicale recente și înlocuirea șoldului sau genunchiului. (24) Pentru a evalua riscul de artrită septică, trebuie măsurată febra, trebuie efectuată o hemoleucogramă completă, un număr de globule roșii și niveluri de proteine C reactive. (25,26) RMN este potrivit pentru a face distincția între artrita septică și sinovita tranzitorie. (27,28) Dacă se suspectează o articulație septică, se recomandă aspirația șoldului cu imagistică (fluoroscopie, CT sau ultrasunete). (29)

Osteonecroza
Legg - Calvé - Boala Perthes este o osteonecroză idiopatică a capului femural care se dezvoltă la vârsta de 2 până la 12 ani, cu un raport de la 4 la 1,4 bărbați și femei afectați. La vârsta adultă, factorii de risc pentru osteonecroză includ lupus eritematos sistemic, celule falciforme anemie, infecție cu HIV, fumat, alcoolism și consum de corticosteroizi. (30,31) Simptomul caracteristic este durerea, care de obicei începe insidios. Raza de mișcare este menținută inițial, dar poate deveni limitată pe măsură ce boala progresează. (32) În cazul osteonecrozei capului femural, RMN este de un bun serviciu atât în diagnostic cât și în prognostic. (30,33)

Diagnosticul diferențial al durerii de spate și șold

Sindromul piriformis și coliziunea ischiofemorală
Sindromul piriformis provoacă durere la nivelul feselor, care crește atunci când stai și mergi; a n. din cauza compresiei ischiadice, durerea poate iradia în spatele coapsei în unele cazuri. (34,35) Durerea la testul de rulare a jurnalului este cel mai sensibil indicator al afecțiunii, dar poate ajuta, de asemenea, la stabilirea unui diagnostic dacă pacientul indică sensibilitate la palparea incisurii ischiadice. (35)
Coliziunea ischiofemorală este o condiție mai dificil de înțeles. Poate provoca dureri nespecifice de fese care iradiază în partea din spate a coapsei. (36,37) Acest lucru este cauzat probabil de faptul că m. quadratus femoris este prins între trohanter minor și sciatică.
Spre deosebire de sciatica cauzată de hernia de disc, sindromul piriformis și coliziunea sciaofoforală sunt exacerbate de rotația activă a șoldului. RMN este foarte util în recunoașterea acestor condiții. (38)

Alte
Durerea de șold din spate poate fi cauzată de disfuncții sacroiliace (39), radiculopatie lombară (40) și claudicație vasculară. (41) Limberarea, durerea lombară și rotația interioară limitată a șoldului indică o tulburare a șoldului (nu a taliei). (42)

Diagnosticul diferențial al durerii laterale de șold

Sindromul durerii majore trohanter
Durerea laterală de șold afectează 10-25% din populația generală. (43) Denumirea de sindrom de durere majoră trohanter sugerează că pacientul simte durere deasupra trohanterului major. O serie de anomalii în partea laterală a șoldului pot provoca acest lucru, de ex. îngroșarea fasciculului iliotibial, bursită sau m. rupturi datorate aderenței gluteus medius și minimus. (43-45) Pacienții pot simți o rigiditate ușoară dimineața sau nu pot dormi pe partea lor afectată. A m. leziunile gluteus minimus și medius - ruptură parțială sau completă - provoacă durere în părțile laterale și posterioare ale șoldului. Simptomele încep cel mai adesea insidios din cauza utilizării repetate. (43,45,46)

Sursa datelor. Autorii au căutat publicații despre patologia șoldului în publicațiile medicului american de familie și bibliografia lor. Căutările au fost efectuate de Agenția pentru Cercetări în Sănătate și Rapoarte de Evidență a Calității, Evidențe Clinice, Institutul pentru Îmbunătățirea Sistemelor Clinice, Pat. Liniile directoare ale grupului de lucru pentru serviciile preventive, în bazele de date National Guideline Clearinghouse și UpToDate și în PubMed; în acesta din urmă cu următorii termeni de căutare: sindrom de durere trohanteriană mai mare, examinare fizică a durerilor de șold, fracturi imagistice de stres femural, imagistică lacrimă labrală a șoldului, osteomielită imagistică, sindrom de afectare ischiofemorală, revizuire meralgia parestetica, artrogramă RM labrul șoldului, durere în sistemul artritei septice . Date de căutare: martie și aprilie 2011, 15 august 2013.

Mulțumiri. Autorii mulțumesc examinatorului și pacientului prezentat în cifre: Kristen Prewitt și, respectiv, Grace Trabulsi.

EVALUAREA PACIENTULUI CU DURERE DE SUC • VOL 89/NO 1/1 IANUARIE 2014/FIZICIUL FAMILIEI AMERICANE

Adresa poștală: Această adresă de e-mail este protejată de spamboți. Aveți nevoie de JavaScript activat pentru ao vizualiza. . Nici o copie specială nu este trimisă de către autori.

cometariu

Examinarea durerilor de șold

Dr. Géza Bálint
Doctor al Academiei Maghiare de Științe. Profesor universitar, reumatolog șef, ny. Director general, Institutul Național de Reumatologie și Fizioterapie, Budapesta

Istorie

Articolul subliniază pe bună dreptate că vârsta pacientului este deja un factor de diagnostic și diagnostic diferențial. Cele mai frecvente cauze ale durerilor de șold în funcție de vârstă sunt enumerate într-un tabel, completat de unele boli care nu sunt incluse în articol (Tabelul 1).

figura 1. Articulația displazică a șoldului pe raze X. Este clar că treimea exterioară a capului femural este situată în afara uterului. Astfel, cartilajul din vagin este supus unei sarcini mai mari

Analiza fizică

Figura 2. Testul Thomas pentru a detecta contractura ascunsă de flexie a articulației șoldului

Diagnosticare imagistică

Rezultatele așteptate ale testelor imagistice sunt descrise corect în articol. Prima procedură de imagistică care trebuie efectuată este încă examinarea cu raze X. În loc de o scanare comparativă a șoldului, cerem o scanare pelviană, pe baza căreia pot fi judecate și articulațiile sacroiliace, simfiza și ileonul. Înregistrarea laterală a șoldului în „suportul piciorului de broască” nu este solicitată în mod regulat, doar ocazional, de ex. când se suspectează necroza capului femural sau fracțiunea de stres. Numim această înregistrare o înregistrare Lauenstein.
Nu există nicio îndoială că leziunile de laborator nu au fost diagnosticate prea mult înainte de existența RMN, dar RMN este, de asemenea, important în diagnosticul de necroză aseptică a capului femural și a altor afecțiuni. Examenul cu ultrasunete este potrivit în principal pentru imagistica acumulărilor de lichide, entezelor și tumorilor țesuturilor moi din membranele mucoase.
Ecografia este acum adesea un instrument de diagnosticare în mâinile clinicianului, folosit ca primul test imagistic la un examen fizic, dar îl ajută, de asemenea, pe clinician să efectueze puncție articulară sau bursă și să urmărească procesul bolii. Este păcat că scintigrafia osoasă radioizotopică a fost lăsată în afara procedurilor de imagistică: este în continuare de o importanță capitală în diagnosticul relaxării endoprotezei articulației șoldului și a tumorilor osoase și a metastazelor măduvei osoase.

rezumat

Articolul oferă un rezumat excelent al modului în care un medic de familie poate investiga originea durerii de șold la un pacient care îl vizitează. Este păcat că unele boli mai puțin frecvente, probleme anamnestice importante și metode de examinare fizică, precum și scintigrafia osoasă radioizotopică au fost omise din articol. Comentatorul a căutat să umple aceste lacune. Totuși, ar fi bine dacă medicul de familie maghiar ar putea să se adapteze cel puțin la fel de mult în diagnosticul durerii de șold pe cât cuprinde articolul. În viitor, pacienții cu dureri de șold trebuie să fie îngrijiți de un medic de familie la nivelul asistenței primare și pentru aceasta trebuie să punem la dispoziția medicului de familie diagnosticele imagistice necesare dacă dorim să ținem pasul cu lumea.

Adresa poștală: Această adresă de e-mail este protejată de spamboți. Aveți nevoie de JavaScript activat pentru ao vizualiza.

Literatură:
1. Brand CA, Harrison C, Tropes J și colab. Managementul osteoartritei în practica generală în Australia. Arthr Care Res 2014; 66: 551-555
2. Hittner Gy, Balogh Z, Koó E și colab. Studii de prevalență reumatologică efectuate în cabinetele medicale din districtul Budapesta. Reumatologie maghiară 1991; 32: 93–101
3. Bálint G, Szekanecz Z. Rolul medicului de familie în ameliorarea durerii pacienților reumatologici. Revizuirea instruirii medicilor generaliști 2013; 18: 390-398
4. Bálint G. Durerea la genunchi și ce se află în spatele ei. Dileme de tratament. LAM 2007; 17: 217-221
5. Poór Gy, ed. Manual de reumatologie. Medicină, Bp., 2008
6. Bálint G, Földes K, Szebenyi B, Bálint P. Reumatologie practică, ediția a II-a. Springer Hungarica, Bp., 1995
7. Hoppenfeld S. Examinarea fizică a coloanei vertebrale și a membrelor. Medicină, Bp., 2009