Urticarie acută și cronică

Urticaria este o boală frecventă, forma sa acută este deosebit de frecventă. Din fericire, urticaria acută se rezolvă rapid, pacienții descifrând adesea singuri cauza simptomelor. O provocare majoră este tratamentul urticariei cronice spontane și a urticariei inductibile. Urticaria cronică spontană durează adesea ani de zile, afectează persoanele în vârstă activă și, deși poate fi considerată o afecțiune tranzitorie atât timp cât durează, afectează grav calitatea vieții. Introducerea omalizumab este un progres major față de tratamentele anterioare pentru urticaria cronică spontană refractară.

Dr. Zsuzsanna Bata-Csörgő
Dr. Profesor, Universitatea din Szeged, Departamentul de Dermatologie și Alergologie

Sarcina de bază a sistemului imunitar este de a menține integritatea și starea homeostatică a corpului și a țesuturilor. Anterior, am crezut că mecanismele de apărare imună sunt utilizate în primul rând pentru a proteja împotriva substanțelor străine, a diferiților agenți patogeni, acum știm că orice leziune a țesutului duce la dezvoltarea reacțiilor imunologice. Numai țesutul deteriorat, materialele noastre sunt capabile, de asemenea, să inducă un răspuns imun, aceasta fiind o reacție normală necesară pentru vindecarea țesuturilor. Oricare ar fi cauza răspunsului imun, este important ca acesta să fie bine vizat și bine reglementat. Reacțiile supradimensionate duc la deteriorarea țesuturilor și la inflamația cronică. Este posibil ca reacțiile de hipersensibilitate să fie astfel de reacții nereglementate, supradimensionate.

În ceea ce privește reacțiile alergice, am emis, de asemenea, ipoteza că acestea se dezvoltă fără motive întemeiate sub influența unor substanțe altfel inofensive. În ultimii ani, totuși, din ce în ce mai multe date demonstrează că alergenii puternici nu sunt substanțe inofensive, în funcție de sensibilitatea individuală, provoacă leziuni tisulare și, prin urmare, induc un răspuns imun activ. Dezvoltarea unui răspuns imun este astfel un mecanism de apărare, dar o reacție foarte puternică duce deja la boli datorită funcționării inadecvate a reglării imune. (1)

Reacții de hipersensibilitate de tip I, activarea mastocitelor

În reacțiile de hipersensibilitate de tip I, formarea urticariei este un simptom clasic. Mastocitele localizate în piele sunt responsabile pentru dezvoltarea fenomenului pruriginos, eritematos și edematos pe piele. Mastocitele sunt practic celule ale răspunsului imun primar care, atunci când sunt localizate în piele, oferă protecție împotriva anumitor efecte dăunătoare ale lumii exterioare. Efectele prea puternice asupra mediului sau funcția slab reglementată dincolo de răspunsul imun primar vor activa, de asemenea, răspunsul imun adaptiv. Reacțiile imune alergice sau de hipersensibilitate duc la reacții imune excesive la efectul asupra mediului, care nu mai sunt necesare și inutile pentru menținerea integrității corpului sau a țesutului.

Mastocitele au fost descrise de Ehrlich în 1878 pe baza colorării lor caracteristice și a granulelor mari. El chiar a emis ipoteza că granulele mari ale acestor celule conțin substanțe care hrănesc țesutul înconjurător, știm acum că aceste granule conțin amine preformate (histamină), proteaze, heparină. Activarea celulelor este de obicei urmată de eliberare bifazică. În primul val, mediatorii sunt eliberați în câteva minute, dintre care histamina se dizolvă imediat după îndepărtarea din celulă în timpul degranulării și are un efect. Formarea nodulilor de urzică se datorează în primul rând eliberării de histamină.

Mastocitele sunt, de asemenea, capabile să elibereze substanțe sintetizate de novo, dar producția acestor substanțe este dependentă de stimul și consumă mult timp - leucotriene, prostaglandine, TNF, IL-4, IL-5, IL-6 și IL-13, diverse creșteri factori, chemokinele aparțin aici. Mastocitele, cu ajutorul citokinelor și chemokinelor eliberate, influențează celulele tisulare din mediul său și promovează afluxul de celule inflamatorii în țesut. Unul dintre principalele mecanisme de activare a mastocitelor este activarea printr-o moleculă IgE specifică, care are loc în timpul unei adevărate reacții alergice. Dezvoltarea IgE specifice necesită funcționarea sistemului imunitar adaptiv, dezvoltarea unei reacții alergice reale este întotdeauna precedată de procesul de sensibilizare. O reacție hipoalergenică este o reacție care apare cu activarea celulelor nedependente de IgE. Complementul, proteazele, citokinele, adenozina, receptorii aparținând sistemului imunitar înnăscut (de exemplu, receptorii Toll), neuropeptidele, hiperosmolaritatea sunt capabili să activeze celulele. (2)

Alergii reale, pseudoalergii, urticarie

Dezvoltarea stupilor de magnitudine variabilă este un simptom comun al reacțiilor alergice și hipoalergenice de tip I adevărate. Alimentele, medicamentele și otrăvurile cu insecte declanșează cel mai frecvent o reacție alergică de tip I, adevărată, mediată de IgE. Reacțiile alergice false sunt cauzate în principal de aditivi alimentari și medicamente. Formarea nodulilor de urzică pe piele se numește boală urticarie. Este localizat în zona dermei, a subcutanatului și angioedemul se dezvoltă de obicei pe piele și pe membranele mucoase ale peisajului capului și gâtului. În ceea ce privește aspectul său clinic, dimensiunea urzicilor poate varia foarte mult, la fel și extinderea simptomelor. Nu este o regulă, dar apariția urzicilor poate fi însoțită de angioedem, dar angioedemul se poate dezvolta fără urticarie.

Astăzi, edemul facial este frecvent la pacienții care iau un inhibitor ECA ca agent antihipertensiv. Edemul cauzat de un inhibitor ECA se poate dezvolta până la ani după ajustarea medicamentului. În acest caz, debutul edemului este mediat de bradikinină, astfel încât antihistaminicele, steroizii și epinefrina utilizate în mod obișnuit în reacțiile alergice nu sunt nici măcar potrivite pentru tratarea simptomelor. Inhibitorul ECA trebuie întrerupt dacă apare edem facial la pacienții care iau inhibitori ai ECA. Edemul dezvoltat se retrage în 2-3 zile. Un medicament antihipertensiv de tip ARB poate fi substituit cu un inhibitor ECA, deși ARB poate induce edem la o proporție mică de pacienți, acest lucru ar trebui luat în considerare.

Se face distincția între urticaria acută atunci când boala durează mai puțin de 6 săptămâni și urticaria cronică când simptomele durează mai mult de 6 săptămâni în funcție de evoluția timpului simptomelor. În urticarie, nodulul de urzică nu rămâne în același loc mai mult de 24 de ore. Ocazional, urzicile apar zilnic, întotdeauna într-o zonă nouă a pielii, dar zilele asimptomatice pot întrerupe boala. Urticaria acută poate fi un singur eveniment, de obicei pe o bază pseudoalergică sau alergică adevărată și este adesea parte a anafilaxiei severe.

Recunoașterea și tratamentul reacției anafilactice

Diagnosticul unei reacții anafilactice este mult facilitat dacă pacientul vede și stupi. Simptomele tipice ale anafilaxiei pot include crampe cauzate de MacVx. Vărsături, greață, palpitații, eritem generalizat, vorbire încețoșată, edem localizat facial - în plus față de urticarie în general generalizată și creșterea hipotensiunii până la pierderea cunoștinței. Medicații, insecticide, latex, alune alimentare și altele semințe uleioase Cel mai frecvent medicament este penicilina și derivații săi, cefalosporinele. Urticaria acută este foarte frecventă, cu unele estimări că 20-30% dintre oameni au un episod de urticarie acută la un moment dat în viața lor (3,4).

Acțiuni recomandate în tratamentul anafilaxiei: diagnostic pe baza criteriilor, solicitarea asistenței, eliminarea cauzei, resuscitare cardiopulmonară, dacă este necesar, pe baza evaluării funcțiilor vitale ABCDE (A: căi respiratorii, B: respirație, C: circulație, D: nervos sistem, E: dezbrăcare), asigurați căile respiratorii, observarea, asigurați o postură sigură, picioarele ridicate. Terapie medicamentoasă: epinefrină (1: 1000) 0,5 mg (0,5 ml), im. până la treimea mijlocie a coapsei, pentru copii 0,01 mg/kg, max. 0,5 mg, eliberare de vene, administrare de oxigen (> 10 l/min), iv rapid. înlocuirea lichidului (20 ml/kg pentru copii, 500-1000 ml pentru adulți). Epinefrina trebuie administrată intravenos (1: 10.000) numai de un medic cu experiență, 50-200 μg titrat sau iv. perfuzie conform reacției. Vasopresorii, agenții inotropi trebuie administrați pentru rezistență și depresie cardiacă, iar glucagonul trebuie administrat dacă pacientul urmează un tratament beta-blocant și șocul este refractar. Terapia de linia a doua: steroizi, antihistaminice (care acționează asupra receptorului H1), bronhodilatatoare în bronhospasm. Monitorizare intensivă la clasă timp de 6–24 de ore, instrucțiuni clare, prescripție autoadministratoare de epinefrină, terapie cu steroizi. Examen alergologic. (5,6)

Odată ce a apărut anafilaxia, trebuie făcute întotdeauna eforturi pentru a identifica cu precizie cauza care stau la baza, astfel încât pacientul să poată fi protejat în mod adecvat de alte evenimente grave. Se recomandă trimiterea pacientului la un alergolog pentru examinare. În caz de alergie la veninul de insecte, se recomandă un tratament desensibilizant la pacienții sănătoși care nu au mai mult de 60 de ani, mai ales dacă există riscul unei expuneri crescute. Acest tratament este disponibil pentru pacienții adulți din mai multe centre din Ungaria.

Tipuri de urticarie

Urticaria este o boală frecventă, forma sa acută este deosebit de frecventă. Din fericire, urticaria acută se rezolvă rapid, pacienții descifrând adesea singuri cauza simptomelor. Provocarea mai mare atât pentru pacienți, cât și pentru medici este tratamentul urticariei cronice spontane și a urticariei inductibile. Pe fondul urticariei cronice, care durează mai mult de 6 săptămâni, putem identifica alergii mult mai puțin adevărate. Conform celei mai recente recomandări internaționale bazate pe consultarea profesională, urticaria poate fi împărțită în următoarele grupe: urticaria spontană, care poate fi urticarie acută și cronică sau inductibilă, ultima fiind urticaria, cunoscută anterior sub numele de fizică, adică datorită efectelor externe asupra piele. Grupul urticariei inductibile include dermografia simptomatică (urticaria factitia), urticaria rece-caldă, presiunea, solara, vibrațiile, colinergica, de contact și urticaria aquagen. (3,4)

În urticaria cronică, urticaria localizată simetric de diferite dimensiuni apare pe tot corpul, de obicei zilnic timp de săptămâni, cu umflături intermitente ale feței, limbii, gâtului și, mai rar, umflături apoase ale organelor genitale și ale membrelor. În cazul urticariei cronice, cauza nu poate fi determinată în mod clar din istoric. Urticaria spontană cronică poate fi cauzată de o infecție asimptomatică (nodul) sau, eventual, de un medicament cronic. În urticaria cronică spontană, poate fi necesară examinarea histologică (examenul imunofluorescenței normal și direct), în primul rând pentru a exclude vasculita asociată urticariei.

Un subgrup special de urticarie cronică este urticaria autoimună. În fundalul urticariei autoimune, activarea indusă de autoanticorpi a mastocitelor este ipotezată. S-a demonstrat că există pacienți cu urticarie cronică spontană care au autoanticorpi către receptorii IgE cu afinitate ridicată (FcεRI) sau către molecula IgE în sine. În practica clinică zilnică, folosim propriul nostru test de zer în diagnosticul de urticarie autoimună. (7) Este posibil să apară urticaria autoimună dacă se dezvoltă urzici la locul administrării intracutanate a 0,1 ml de ser autolog (Figura 1). Prin determinarea citometrică în flux a expresiei CD63, Szegedi și colab. Au examinat leucocite de la pacienți atopici incubați cu ser de la pacienți cu urticarie autoimună și au constatat că această metodă este adecvată pentru determinarea capacității de autoactivare a serului. (8) Urticaria autoimună este adesea asociată cu boala tiroidiană autoimună: se presupune că anticorpii antitiroidieni de tip IgE pot sta la baza fenomenului. (9)

figura 1. Reacția pozitivă a testului seric autolog pe brațul pacientului. În literatură, testarea cu ser concentrat (cc. Este prezentat în figură) este în general acceptată, diluarea nu este considerată necesară.

Urticaria factitia (urticaria dermografică) este un stup format în câteva minute la locul impactului în urma unei zgârieturi sau a unei forțe tangențiale pe suprafața pielii. Urticaria factitia este adesea asociată cu urticarie spontană cronică, poate fi asociată cu stresul și poate fi asociată cu urticarie pigmentară și mastocitoză sistemică. În cazul urticariei reci-calde, formarea urzicilor este cauzată de un efect rece într-o urticarie rece, un efect de căldură într-o urticarie de căldură locală. O expunere bruscă la frig pe întreaga suprafață a corpului poate duce, de asemenea, la anafilaxie. Temperatura prag pentru efect variază foarte mult de la individ la individ și, în practica clinică, putem testa zona antebrațului cu cuburi de gheață sau apă caldă turnată într-o eprubetă (peste 37 de grade, 40-50 de grade). De asemenea, este posibil să se determine valorile prag ale frigului și căldurii cu un dispozitiv special, după 5-20 minute de expunere, urticaria se dezvoltă în zona testului rece-cald. Crioglobulinemia, boala aglutininei reci, criofibrinogenemia, hemoglobinuria rece paroxistică, urticaria rece familiară trebuie excluse.

Tratamentul urticariei

În tratamentul bolii urticaria, eliminarea și tratamentul cauzei (cauzelor) de bază sunt de primă importanță, dacă au fost descoperite. În caz contrar, antihistaminicele fără sedare se administrează pacienților în doza obișnuită la doza obișnuită. Dacă acest lucru nu îmbunătățește simptomele, doza de antihistaminic poate fi crescută în a doua etapă după 2 săptămâni, de patru ori doza recomandată. Cea mai recentă recomandare, bazată pe un consens internațional, include administrarea de omalizumab sau ciclosporină sau montelukast în a treia linie. Terapia sistemică cu steroizi este recomandată numai în cazuri excepționale, pentru perioade scurte (1-2 săptămâni).

Omalizumab (anti-IgE) este o terapie relativ nouă pentru tratamentul urticariei cronice spontane, dar au existat o serie de studii clinice în ultimii ani care au arătat că pacienții cu 300 mg omalizumab devin rapid asimptomatici, adesea în câteva zile, iar tratamentul este sigur. Deocamdată, este încă discutabil cât timp tratamentul va duce la rezultate durabile. (11) Omalizumab este un anticorp monoclonal umanizat care se leagă în mod specific de molecula IgE. Medicamentul anti-IgE a fost înregistrat în Statele Unite în 2003 și în Europa în 2005 pentru tratamentul astmului alergic sever. A fost utilizat în Ungaria într-o indicație similară din 2007. Omalizumab se leagă de moleculele IgE libere din circulația de la suprafața celulei la locul de legare al receptorului IgE al moleculei. Efectele sale benefice în urticaria cronică au fost observate la pacienții cu urticarie cronică tratați pentru astm. Ulterior, au fost efectuate mai multe studii clinice pentru a demonstra eficacitatea medicamentului. (12)

Urticaria cronică spontană este adesea o boală care durează ani de zile, afectează persoanele în vârstă activă și, deși poate fi considerată o afecțiune temporară atât timp cât durează, afectează grav calitatea vieții. Deteriorarea calității vieții la pacienții cu urticarie spontană cronică este comparabilă cu cea la pacienții cu dermatită atopică psoriazică și severă și, în anumite privințe, de ex. în ceea ce privește activitățile zilnice, calitatea vieții pacienților cu urticarie cronică este mai slabă. (13) Un studiu a constatat că pacienții cu urticarie spontană cronică suferă de o deteriorare a calității vieții, similară cu cea a bolii coronariene severe care așteaptă o intervenție chirurgicală de bypass. (14) Succesul omalizumab este un progres major în tratamentul pacienților cu urticarie cronică spontană refractară la tratamentele anterioare. (15)

Adresa poștală: Această adresă de e-mail este protejată de spamboți. Aveți nevoie de JavaScript activat pentru ao vizualiza.

Literatură:

1. Palm NW, Rosenstein RK, Medzhitov R. Aparare alergică a gazdei. Natura 2012; 484: 465–472

2. Erdei A, Sármay G, Prechl J. Imunologie. Medicină, Bp., 2012

3. Zuberbier T, Aberer W, Asero R și colab. Ghidul EAACI/GA2LEN/EDF/WAO pentru definirea, clasificarea, diagnosticul și gestionarea urticariei: revizuirea și actualizarea din 2013. Alergie 2014; 69: 868-887

4. Linii directoare internaționale pentru definirea, clasificarea, diagnosticul și tratamentul urticariei. Dermatology and Venereology Review 2014; 90: print special

5. Actualizare 2012: Ghidul Organizației Mondiale a Alergiilor pentru evaluarea și gestionarea anafilaxiei. Opinia curentă în Alergie și Imunologie Clinică 2012; 12: 389-399

6. Dar Bisschop M-B, Bellou A. Ne-ar plăcea frumos titlul! Curr Opin Critical Care 2012; 18: 308-317

7. Hide M, Francis DM, Grattan CEH și colab. Autoanticorpi împotriva receptorilor IgE cu afinitate ridicată ca cauză a eliberării histaminei în urticaria cronică. N Engl J Med 1993; 328: 1599-1604

8. Gyimesi E, Sipka S, Dankó K, Kiss E, Hídvégi B, Gál M, Hunyadi J, Irinyi B, Szegedi A. Testul de expresie Basophil CD63 este un leucocit donator atopic foarte sensibilizat - o metodă utilă în urticaria autoimună cronică. Br J Dermatol 2004; 151: 388-396

9. Irinyi B. Urticarie autoimună. Imunologie Review 2014; 4 (1-2): 52-57

10. Czirják L, ed. Imunologie clinică. Medicină, Bp., 2006

11. Metz M, Ohanyan T, Church MK, Maurer M. Omalizumab este o terapie eficientă și cu acțiune rapidă în urticaria cronică dificil de tratat: o analiză clinică retrospectivă. J Dermatol Sci 2014; 73: 57-62

12. Szegedi A. Noutăți în domeniul urticariei cronice. Revista Dermatologie și Venereologie 2014; 90: 293–297

13. Grob J, Revuz J, Ortonne J și colab. Studiu comparativ al impactului urticariei cronice, psoriazisului și dermatitei atopice asupra calității vieții. Br J Dermatol 2005; 152: 289-295

14. O'Donnell BF, Lawlor F, Simpson J și colab. Impactul urticariei cronice asupra calității vieții. Br J Dermatol 1997; 136: 197-201

15. Zs. Bata-Csörgő Calitatea vieții în urticaria cronică. Revista Dermatologie și Venereologie 2014; 90: 290-292

Prof. Dr. Zsuzsanna Bata-Csörgő
articole ale autorului