Concentrați-vă pe insulinele bazale

În ultimii ani, au fost colectate o serie de date care sugerează o asociere între fluctuațiile nivelului de glucoză din sânge și dezvoltarea complicațiilor cronice micro și macrovasculare, precum și a mortalității cardiovasculare. Astăzi, ghidurile de tratament subliniază nu numai atingerea intervalului țintă de HbA1c, ci și importanța evitării fluctuațiilor mari ale nivelului de glucoză din sânge.

Fluctuarea nivelului de glucoză din sânge reprezintă o provocare serioasă atât pentru medic, cât și pentru pacient. Această problemă clinică poate fi întâlnită zilnic la pacienții cu diabet de tip 1, în timp ce la diabetul de tip 2, fluctuațiile glicemiei sunt de obicei o provocare în stadiile târzii ale bolii, când producția de autoinsulină este semnificativ redusă și pacientul necesită terapie cu insulină exogenă. În diabetul de tip 2, există dovezi în creștere care susțin o asociere între fluctuații mari ale glicemiei și dezvoltarea complicațiilor cronice micro și macrovasculare, precum și a mortalității cardiovasculare. Cu toate acestea, studiile asupra diabetului de tip 1 au dat rezultate contradictorii. Deși unele studii au sugerat că fluctuațiile semnificative ale glicemiei pot duce la neuropatie și nefropatie în rândul complicațiilor microvasculare pe termen lung, majoritatea studiilor nu au demonstrat o valoare predictivă pozitivă a variabilității glicemiei în dezvoltarea complicațiilor cronice. Trebuie remarcat faptul că datele relevante provin din studii care nu au fost concepute pentru a investiga efectul variabilității glicemiei (1) .

Este bine cunoscut faptul că hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente și severe complicații în tratamentul diabetului și una dintre barierele majore în calea obținerii unui control metabolic adecvat. A jucat în dezvoltarea complicațiilor croniceîn ciuda rolului său controversat, semnificația clinică a capacității variabilității glicemiei de a prezice riscul de hipoglicemie este incontestabilă.Mai multe studii au demonstrat că apariția episoadelor hipoglicemice severe este precedată de o creștere semnificativă a fluctuațiilor glicemiei. La pacienții diabetici cu metabolism slab și cu variabilitate ridicată a glicemiei, glicemia medie nu poate fi controlată în mod adecvat fără reducerea fluctuațiilor glicemiei, deoarece scăderea nivelului mediu de glicemie poate crește riscul de hipoglicemie.

Variabilitatea preparatelor de insulină

Unul dintre motivele fluctuațiilor ridicate ale zahărului din sânge poate fi efectul variabil al preparatului de insulină utilizat în timpul tratamentului. Atunci când se utilizează insuline cu acțiune rapidă (bolus), un grad ridicat de variabilitate postprandială este de obicei cauzat de o doză inadecvată de insulină bolus (excesul relativ sau deficitul de insulină) în raport cu cantitatea de carbohidrați consumată. În cazul insulinelor prelungite (bazale), efectul variabil al insulinei în sine este acela care determină în mod semnificativ fluctuațiile nivelurilor de glicemie în repaus/pre-masă. Prin urmare, pentru insulinele bazale, alegerea noastră terapeutică poate fi determinată de variabilitatea insulinei particulare. Din punct de vedere practic, dacă, la un pacient care nu este bine controlat pentru HbA1c, 20 de unități de insulină bazală produc în mod constant valori diferite ale jeunului pe o gamă largă, este o provocare serioasă pentru clinician să titreze și să administreze doza de insulină fără ar crește riscul de evenimente hipo- sau chiar hiperglicemice.

Variabilitatea fiecărei insuline bazale poate fi caracterizată în diferite moduri: variabilitatea interindividuală (la aceeași doză), variabilitatea între profilurile glicemiei din zile individuale (predictibilitate) sau variabilitatea glicemiei în 24 de ore. Variabilitatea interindividuală are o semnificație clinică relativ mai mică, întrucât doza de insulină este titrată oricum în funcție de nevoile individuale. Din punct de vedere practic, fluctuațiile zilnice și în termen de 24 de ore (doză la doză) fluctuațiile glicemiei sunt de o importanță mai mare. Ambele pot afecta în mod semnificativ controlul metabolic, riscul de hipo- și hiperglicemie de zi cu zi.

Măsurarea variabilității glicemiei

Nu există un consens privind măsurarea variabilității glicemiei, Pe lângă eliminarea dificultăților tehnice (frecvența și precizia măsurătorilor) și a dificultăților matematice (distribuția anormală a valorilor glicemiei, influențarea glicemiei medii), cel mai important aspect în practica de zi cu zi este determinarea ei rapidă și eficientă.

În diabetul de tip 1, în care producția de insulină proprie a pacientului nu afectează nivelul de glucoză din sânge, variabilitatea insulinelor bazale este examinată folosind tehnica clemei izoglicemice. Tehnica clemei izoglicemice prezintă variabilitate în condiții standardizate de laborator, ceea ce descrie într-adevăr variabilitatea efectului unui preparat de insulină asupra zahărului din sânge. Dacă se utilizează teste repetate de prindere, variabilitatea între zile poate fi descrisă, în timp ce fluctuațiile în 24 de ore pot fi caracterizate chiar de un test de prindere. Cu toate acestea, trebuie să știm că factorii de zi cu zi afectează nivelul glicemiei, al cărui efect (sau efect cumulativ) estompează diferența de variabilitate detectată în testele cu clemă atunci când se compară două preparate de insulină în acest sens, mai degrabă decât în setările de laborator. O întrebare importantă este dacă diferențele de variabilitate detectate în testele cu cleme pot fi detectate în viața de zi cu zi.

Analogi de insulină bazală de prima și a doua generație

Insulinele bazale cu acțiune ultra-lungă analogică - analogi de insulină bazală de a doua generație, insulină glargină 300 UI/ml (Gla-300) și insulină degludecă (IDeg) - se caracterizează printr-o variabilitate mai mică între zile și 24 de ore, măsurată prin tehnica clampului decât insulinele Gla- 100. Experiența clinică cu insuline bazale analogice cu acțiune ultra-lungă este încă relativ modestă, astfel încât practica se poate baza pe rezultatele testelor disponibile.

Efectul Gla-300 și IDeg III. studiile de fază I nu au diferit în ceea ce privește fluctuațiile glicemiei la jeun comparativ cu insulina Gla-100. Conform unei publicații recente, Gla-300 are un profil al glicemiei mai uniform în practica clinică decât insulina Gla-100, comparativ cu insulinele bazale cu acțiune ultra-lungă. (3) Rezultate similare pentru insulina IDeg sunt încă în așteptare. Proprietățile farmacocinetice și farmacodinamice ale celor două insuline bazale analogice cu acțiune ultra-lungă la pacienții cu diabet zaharat de tip 1 au fost comparate de ambii producători, cu toate acestea, rezultatele sunt disponibile în prezent doar în formă abstractă și sunt contradictorii. Este clar că răspunsul final va fi dat de o comparație directă între Gla-300 și IDeg (4) .

rezumat

Datorită asocierii dintre fluctuațiile nivelurilor de glucoză din sânge și dezvoltarea complicațiilor cronice micro și macrovasculare și a mortalității cardiovasculare, este important să se țină seama de efectul hipoglicemiant al agenților antihiperglicemici în gestionarea individualizată a diabeticilor, în special în timpul terapiei cu insulină. Insulinele bazale cu acțiune lungă analogice se caracterizează printr-o variabilitate mai mică decât insulina NPH umană. Pe baza datelor disponibile în prezent, fluctuațiile glicemiei sunt mai mici cu insulinele bazale analoge cu acțiune ultra-lungă decât cu insulinele bazale analogice cu acțiune lungă, deși confirmarea acestei descoperiri rămâne de văzut.

1. Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. Efectul variabilității glucozei asupra riscului pe termen lung de complicații microvasculare la diabetul de tip 1. Îngrijirea diabetului. 2009; 32: 1901–3.

2. Heise T, Nosek L, Ronn BB și colab. Variabilitate mai mică a insulinei detemir în cadrul subiectului în comparație cu insulina NPH și insulina glargină la persoanele cu diabet de tip 1. Diabet. 2004; 53: 1614-20.

3. Bergenstal RM, Bailey TS, Rodbard D, Ziemen M, și colab. Comparația insulinei glargină 300 U/ml și 100 U/ml la adulții cu diabet zaharat de tip 1: profiluri și variabilitate de monitorizare continuă a glucozei folosind injecții de dimineață sau de seară. Îngrijirea diabetului. 2017 ianuarie; dc160684. DOI.org/10.2337/dc16-0684

Dr. Zsuzsanna Putz, Universitatea Semmelweis, MSc, Departamentul de Medicină Internă nr
articole ale autorului