Cu cât este mai mic cu atât mai repede!

Scăderea colesterolului nu se referă doar la scăderea în bine, ci și la îmbunătățirea timpului. Categoria de risc foarte ridicată a LDL-C sub 1,8 mmol/l și/sau non-HDL-C sub 2,6 mmol/l a devenit recent mai extinsă decât înainte. Statinele sunt preferate, dar dacă ținta LDL-C nu este atinsă cu monoterapia cu statine, se recomandă terapia antilipidemică combinată. Toleranța la statine poate fi depășită în majoritatea cazurilor, de exemplu, cu o formulare alternativă de statină cu acțiune îndelungată. În caz de asociere cu hipertrigliceridemie sau dislipidemie aterogenă, combinația de statine poate fi luată în considerare folosind fibrați sau, eventual, acizi grași omega-3.

Prin dislipidemie se înțeleg anomalii semnificative din punct de vedere medical ale lipidelor din sânge. Deși definiția poate părea tautologică, are o semnificație practică serioasă, de exemplu, deoarece face posibilă comanda statinelor pe scară largă. În plus față de prevenirea primară a riscului cardiovascular ridicat, indicația de utilizare în RCP-ul lor include reducerea nivelurilor crescute de lipide. Liniile directoare privind lipidologia, precum Liniile directoare privind dislipidemia publicate în 2011 sub auspiciile Societății Europene de Cardiologie (ESC) (1), nu stabilesc o valoare normală a colesterolului, în schimb vorbim despre praguri de intervenție și o valoare țintă. În acest spirit, valorile de laborator care justifică intervenția sunt relative: acestea ar trebui interpretate nu în mod izolat, ci în combinație cu riscul cardiovascular.

Ținte pentru colesterolul aterogen

A VI. Potrivit MKKK, dacă obiectivul LDL-C nu poate fi atins cu monoterapia cu statine, se recomandă tratamentul antilipidemic combinat cu adăugarea de ezetimib, care este acum un tratament dovedit clinic bazat pe studiul IMPROVE-IT; în plus, adăugarea ezetimibului a avut succes împotriva unui grup de control monoterapic cu statine LDL-C destul de scăzut (1,8 mmol/l) (3). Pe baza acestora, se sugerează că o țintă LDL-C chiar mai mică sub 1,3 mmol/l ar fi justificată în viitor pentru pacienții cu risc foarte mare. Cu toate acestea, pe lângă opțiunile disponibile în prezent și o bună colaborare a pacienților, o țintă LDL-C sub 1,8 mmol/l poate fi atinsă numai în 60-70% (și în hipercolesterolemia familială [FH] 2,5 mmol/l chiar mai puțin).

O meta-analiză a studiilor cu statine a arătat că o reducere de 1 mmol/l a LDL-C reprezintă o reducere consistentă a riscului de 22% (4). Acest lucru subliniază, de asemenea, importanța măsurării și monitorizării LDL-C (ca valoare secundară non-HDL-C), care este subliniată și în conformitate cu principiile europene (1), spre deosebire de recomandarea SUA (5). Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că studiile privind variabilitatea colesterolului cauzate de polimorfismele genetice indică un efect cardiovascular semnificativ mai mare pe unitate de colesterol, precum testele statinice (6). Acest lucru evidențiază importanța beneficiilor pe tot parcursul vieții și necesitatea de a reduce nivelul colesterolului cât mai curând posibil și cât mai curând posibil.

Tratamentul cu statine umbre

Deși rezultatele de până acum nu indică un risc de siguranță pentru limita inferioară a reducerii colesterolului, tratamentul cu statine are dezavantajele sale. Cea mai semnificativă dintre acestea este mialgia, care de obicei nu este însoțită de o creștere a creatinin kinazei. Majoritatea pacienților toleranți la statine pot fi tratați fără statine cu tehnica adecvată (7), cum ar fi cu orice produs cu acțiune îndelungată (în special rosuvastatină) utilizat a doua zi (posibil mai puțin frecvent), a cărui doză trebuie încercată mai târziu dacă pacientul îl tolerează.titrează în trepte treptate. Hipotiroidismul crește semnificativ atât nivelul colesterolului, cât și riscul de miopatie. Prin urmare, este adecvat să căutați simptome de hipotiroidism la inițierea tratamentului pentru hipercolesterolemie, dar screeningul TSH este justificat și la femeile în vârstă. Printre interacțiunile medicamentoase se remarcă itraconazolul și claritromicina, care înmulțește nivelurile de simvastatină și atorvastatină. Factorii care cresc riscul de rabdomioliză sunt rezumați în Tabelul 1.

Hepatotoxicitatea statinelor este exagerată în conștiința publică laică, care este mai puțin importantă decât miopatia și chiar bolile hepatice cronice, care nu prezintă activitate semnificativă și/sau insuficiență hepatică, cum ar fi hepatita cronică virală și steatohepatita nealcoolică, se pot îmbunătăți prognosticul bolilor hepatice.

Cu toate acestea, efectele diabetogene ale statinelor sunt de importanță pentru sănătatea publică. Creșterea incidenței diabetului de tip 2 a fost raportată pentru prima dată de JUPITER cu tratament intensiv cu rosuvastatină (8). Astăzi, problema, ca și efectele secundare ale tratamentului antihipertensiv, a devenit o prioritate în scăderea colesterolului. Riscul relativ de diabet este moderat (9-26%) și dependent de doză. Cu toate acestea, trebuie să ne asumăm acest risc, deoarece beneficiul net al cardiometabolismului este multiplu (4). Trebuie remarcat faptul că, pe lângă statina potențată cu ezetimib, nu a fost detectat niciun diabet suplimentar în acest IMPROVE-IT (720 vs. 694), în ciuda faptului că, deși nu a fost inclus un astfel de screening în protocolul de studiu, numărul mare de pacienți și urmărire îndelungată datorită timpului, puterea statistică a fost ridicată (9).

Alte preparate

CES armonizează anexa VI cu Directiva privind dislipidemia (1). MKKK (2), de asemenea, atunci când se ia în considerare combinația de statine cu fibrat, eventual acid gras omega-3, în hipertrigliceridemie asociată cu sau fără HDL-C scăzut.

O altă reducere semnificativă a LDL-C de aproximativ 42-66%, chiar și atunci când este adăugată la o statină, poate fi realizată prin legarea la PCSK9 detectabilă în ser cu un anticorp monoclonal uman administrat periodic (evolocumab sau alirocumab). Acest lucru se datorează faptului că PCSK9 este o proteină circulantă din ficat care provoacă degradarea receptorului LDL și crește sinteza acestuia împreună cu receptorul LDL de către o statină. Acest lucru degradează nivelul de exprimare a suprafeței receptorului LDL disponibil cu statina. Primele mutații PCSK9 umane au fost descrise în 2003, iar primele studii clinice cu tratament țintit au fost finalizate în 2010. Alte metode inovatoare pentru tratamentul hipercolesterolemiei familiale, precum mipomersen (apoB-100 oligonucleotidă antisens) și lomitapidă (inhibitor de proteină de transfer triglicerid microsomal [MTP]), sunt îngreunate de toxicitatea lor (și, prin urmare, numai în hipercolesterolemia familială homozigotă).

1. foaie de calcul

Factori care cresc riscul de rabdomioliză: