Rolul abordărilor biologice și al psihoterapiei crește

Pacienții cu anxietate nu primesc adesea o terapie adecvată tipului de anxietate. În special, s-a dovedit că dispozitivele de terapie cognitiv-comportamentală și inhibitorii recaptării serotoninei sunt eficienți, iar benzodiazepinele nu trebuie utilizate pentru tratamentul lor, dacă este posibil.

Ce poate duce la nopți nedormite pentru viitoarele mame?
Unele medicamente utilizate în mod obișnuit pot crește riscul de depresie
Reasigurarea ca boală publică
Apnee obstructivă în somn
Sindromul durerii cronice: atât ajutorul mental, cât și cel fizic sunt importante
Ciuperca magică poate fi folosită și pentru tratarea eficientă a depresiei majore

Potrivit unui sondaj al OMS, anxietatea este responsabilă de 4,2% din anii de viață sănătoși pierduți (1). Anxietatea cu privire la evenimentele viitorului și sentimentul asociat de frică este un fenomen mental aproape comun în societățile occidentale actuale. Cu toate acestea, privind înapoi la istoria medicinei, suntem surprinși să constatăm că tulburările de anxietate nu au format întotdeauna un grup separat, iar între antichitate și secolul al XIX-lea simptomele lor au fost de obicei înregistrate ca o formă de melancolie (2). O definiție precisă a simptomului a fost o condiție de bază pentru separarea entității independente și acest lucru a ghidat clasificarea tulburărilor de anxietate și în a doua jumătate a secolului XX. Acum câțiva ani, rezultatele care ne-au extins cunoștințele în neuroștiințe biologice au dus la o schimbare care a ajuns și la diagnostic. Aceasta este principala explicație a faptului că, în grupările recente, tulburarea obsesiv-compulsivă și tulburarea de stres post-traumatic nu mai sunt printre tulburările de anxietate (3). O abordare mai stabilă biologic a diagnosticului tulburărilor de anxietate are, de asemenea, un impact asupra abordărilor terapeutice, consolidând rolul psihoterapiei.

Ce știm despre fondul biologic?

S-a știut în trecut că frica viscerală și anxietatea anxioasă nu urmează același tipar comportamental. Acum devine din ce în ce mai clar că tulburările de anxietate care provoacă o stare de frică (de exemplu, fobii) și cele care provoacă un efect negativ (de exemplu, tulburarea de anxietate generalizată, GAD) diferă în ceea ce privește modul în care organismul răspunde la un răspuns fiziologic cu cognitive sau vegetative. obezitate. Diferența apare și în ceea ce privește rețelele neuronale active. În grupul de boală, amigdala, hipocampul și cortexul prefrontal ventromedial sunt cele mai importante noduri de rețea. Aceste zone nu sunt afectate în același timp, deci nu sunt afectate în mod egal de stresul asupra mediului. Amigdala este o zonă cu creștere timpurie a creierului care declanșează o reacție emoțională și decide ce este minunat. Impactul timpuriu asupra mediului este, de asemenea, crucial în creșterea hipocampului, deoarece determină, de exemplu, contextul sentimentului de frică. Rețeaua și funcțiile cortexului prefrontal ajung până la sfârșitul adolescenței, această zonă este responsabilă pentru controlul acțiunilor și impulsurilor structurilor care vin de jos. Mai simplu spus, supraactivarea amigdalei și/sau scăderea activității cortexului prefrontal duce la anxietate cu funcție hipocampică compromisă (4).

Abordarea biologică a schimbat, de asemenea, modul în care cercetătorii au studiat interacțiunea dintre dotările înnăscute și impactul asupra mediului de-a lungul vieții. Abordarea cauzalității unidirecționale, în care un factor de mediu declanșează boala pe un fundal genetic vulnerabil, a devenit învechită. Mai degrabă, există un efect înainte și înapoi în care factorii moștenitori și de mediu sunt prezenți în aproximativ 30/70 la sută. Un exemplu de complexitate este că un copil anxios poate activa căi biologice la părinte care dezvoltă un model de comportament care duce la apariția simptomelor de anxietate la un adult asimptomatic anterior. De-a lungul acestor interacțiuni, modelul comportamental poate fi moștenit de-a lungul generațiilor prin ansamblul de amprentă genom-epigenomică.

Diagnostic clinic

Prevalența de 12 luni a tulburărilor de anxietate este doar puțin mai mică decât prevalența pe viață și nu crește semnificativ după adolescență. Fobiile și tulburările de separare pot începe mai devreme, în timp ce GAD poate începe mai târziu, dar jumătate dintre pacienți au tulburări de anxietate multiple în același timp. Interesant este că diferențele de gen nu sunt încă semnificative în copilăria timpurie, dar femeile devin majoritare odată cu vârsta (5).

În plus față de permanență, ar trebui subliniat - și accentul clinic ar trebui să se concentreze asupra acestui fapt - că diagnosticul de anxietate este foarte des întârziat: 50-85% dintre pacienți rămân nedetectați (6). Deși sunt disponibile diferite teste, interviuri și manuale structurate pentru diagnostic, adevărul este că sondajele arată că acestea sunt utilizate mai rar de către profesioniștii din domeniul sănătății mintale decât ar fi adecvat. Datorită acestui fapt, în loc de anxietate, doar una dintre consecințele sale, cum ar fi o problemă de somn, o durere de cap, este tratată de un medic (mai ales la copii, simptomele fizice ar trebui monitorizate).

În diagnosticul diferențial, ar trebui să se distingă de bolile somatice (de exemplu, astm, disfuncție tiroidiană, epilepsie). Anxietatea apare atunci când retrageți un medicament care creează dependență, poate fi un simptom al intoxicației stimulative, aritmiilor, tumorii suprarenale. Testele de imagistică și de laborator, EEG, sunt efectuate în scopuri de excludere. Deși efectele de grup au fost reproduse de multe ori, studiile psihofiziologice la nivel individual nu sunt încă relevante din punct de vedere diagnostic (4).

De obicei, pacientul durează adesea două decenii după apariția simptomelor pentru a primi asistență adecvată. Dintre tulburările de anxietate, GAD, tulburarea de panică și agorafobia sunt detectate cel mai devreme de către profesioniștii din domeniul sănătății mintale. Acestea apar adesea cu depresie și sunt, de asemenea, factori de risc pentru consumul de substanțe dăunătoare.

Strategii de management

Ca o condiție prealabilă pentru un tratament bun, ar trebui eliminată practica eronată conform căreia anxietatea nu este diferențiată cu exactitate și că pacientul primește benzodiazepine ca agent comun. Baza tratamentului reușit este terapia aleasă în funcție de diagnosticul exact, altfel vom crește doar riscul de seroză.

Propunerile internaționale sunt blocate în problemele sistemului de îngrijire a sănătății mintale din Ungaria. Acest lucru se datorează faptului că terapia de primă linie pentru tulburările de anxietate este terapia comportamentală cognitivă. Anxietatea se încadrează în intervalul normal la 45-55% dintre pacienți, iar remisiunea de 60% se realizează la copii. Eficacitatea este remarcabilă pentru fobiile și agorafobia specifice. De remarcat sunt aplicațiile smartphone-ului de terapie cognitiv-comportamentală, care facilitează deschiderea către grupul de vârstă mai tânăr și diagnosticarea lor la timp, dar au dezavantajul unei rate ridicate de abandon școlar (7). Tehnicile de atenție, care devin acum la modă, nu au suficiente dovezi ale eficacității, dar par a fi mai bune decât placebo (8). În cazurile mai severe, psihoterapia și farmacoterapia pot fi utilizate în combinație, pot crește efectul reciproc la copii și adolescență.

Datorită disponibilității limitate a psihoterapiei în Ungaria, terapiile medicamentoase sunt principalul instrument în mâinile medicului atunci când vine vorba de tratarea adulților. Inhibitorii recaptării serotoninei (ISRS) sau inhibitorii recaptării serotoninei noradrenalinei (SNRI) ar trebui să fie aleși mai întâi, iar efectul de ameliorare a anxietății ar trebui să aștepte 2-3 săptămâni. Efectele secundare (în principal gastrointestinale, sexuale) limitează adesea această terapie (9). Cea mai frecvent utilizată terapie de întreținere cu benzodiazepine ar putea fi considerată doar ca al treilea agent de alegere. Principala lor capcană este că umflă anxietatea normală și că pot duce la dependență, deci necesită o analiză explicită în cazul unei probleme anterioare privind consumul de substanțe. La vârstnici, trebuie avut în vedere faptul că, pe lângă efectele cognitive, acestea cresc numărul de căderi, care este cel mai mare risc de mortalitate în această grupă de vârstă. Acasă se folosește adesea buspirona, pentru care există dovezi doar în GAD, ca și pentru beta-blocante numai în anxietatea socială. Tiaprida, utilizată în practica clinică pentru ameliorarea neliniștilor de seară sau a tulburărilor de somn, este adesea asociată cu simptome de anxietate netratate.

În concluzie, în ceea ce privește aspectul mai larg, simptomele neglijate pot declanșa o serie de eșecuri care încep în copilărie, afectând potențialul ulterior pe piața muncii prin performanțe scolare mai scăzute și compromitând multe aspecte ale vieții unui individ atunci când apar în relațiile sociale. La fel ca în cazul bolilor psihiatrice în general, problema nu se oprește la nivelul individului, este implicată și familia, creând un val care durează generații. Ca aspect de sănătate publică din Ungaria, trebuie subliniat faptul că tulburările de anxietate previn dezvoltarea abuzului de alcool și a altor tulburări de consum de substanțe la marea majoritate a pacienților, la începutul cărora tulburarea de anxietate poate fi prinsă și dependența poate fi prevenită.

1. Wittchen, HU, Jacobi F, Rehm J și colab. Mărimea și povara tulburărilor mintale și a altor tulburări ale creierului în Europa 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011; 21: 655−79.

2. Crocq MA. O istorie a anxietății: de la Hipocrate la DSM. Dialoguri Clin Neurosci 2015; 17: 319−25.

3. Asociația Americană de Psihiatrie. Manualul de diagnosticare și statistic al tulburărilor mintale: DSM-5. A 5-a ed. Editura APA, 2013.

4. Craske MG, Stein MB, Eley TC și colab. Tulburări de anxietate. Nat Rev Dis Primers 2017; 3: 17024.

5. Kessler RC, Chiu WT, Demler O și colab. Prevalența, severitatea și comorbiditatea tulburărilor DSM-IV de 12 luni în replicarea sondajului național de comorbiditate. Arch Gen Psychiatry 2005; 62 (6): 617-27.

6. Wang PS, Angermeyer M, Borges G și colab. Întârziere și eșec în căutarea tratamentului după prima apariție a tulburărilor psihice în cadrul Inițiativei Mondiale a Sondajului de Sănătate Mintală a Organizației Mondiale a Sănătății. World Psychiatry 2007; 6 (3): 177−85.

7. Olthuis JV, Watt MC, Bailey K și colab. Terapie susținută de terapie cognitivă comportamentală pe internet pentru tulburări de anxietate la adulți. Cohrane Database Syst Rev 2016; 12: CD011565.

8. Vøllestad J, Nielsen MB, Nielsen GH. Intervenții bazate pe atenție și acceptare pentru tulburările de anxietate: o revizuire sistematică și meta-analiză. Br J Clin Psychol 2012; 51 (3): 239−60.

9. Kaplan and Sassock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry (Saddock BJ, Saddock VA, Ruiz P, eds) ediția a 10-a, Vol 1. Wolters Kluver, 2017.

Dr. Péter Álmos, Universitatea din Szeged, Facultatea de Medicină Generală, Departamentul de Psihiatrie
articole ale autorului