Terapia cu imunoglobulină în neuroimunologie

Eficacitatea terapiei cu imunoglobulină intravenoasă (IVIG) a fost demonstrată în neuropatiile disimune. Uniunea Europeană se concentrează pe tratamentul și îngrijirea persoanelor cu boli rare (Grupul de experți al Comisiei pentru boli rare - fost EUROCERD). În 2013, Planul Național pentru Boli Rare a fost finalizat și în Ungaria, care a fost transmis autorităților UE cu semnătura ministrului Zoltán Balog.

Bolile neuroimunologice care pot fi tratate cu preparate de imunoglobulină intravenoasă (neuropatie inflamatorie acută demielinizantă [sindrom Guillain-Barré], polineuropatie inflamatorie cronică demielinizantă [CIDP], neuropatie motorie multifocală [MMN]) aparțin grupului de boli rare. Prin definiție: „afectează până la 1 din 2000 persoane, pune viața în pericol sau implică un declin cronic”.

Există, de asemenea, dovezi în creștere că unele sindroame de epilepsie rezistente la terapie stau la baza inflamației sistemului nervos central mediată de imunitate., dar până acum există doar observații anecdotice privind eficacitatea tratamentului cu IVIG în epilepsiile „mediată imun”, deci această problemă nu este discutată aici.

Cu privire la mecanismul de acțiune al terapiei cu imunoglobulină intravenoasă

În ciuda istoriei de zeci de ani de utilizare a IVIG în tratamentul bolilor neuroimunologice, mecanismul exact de acțiune al IVIG este încă necunoscut astăzi. Probabil rezultatul unor procese imunomodulatoare complexe. S-a raportat că reduce expresia citokinelor antiinflamatorii, formulările IVIG conțin anticorpi anti-idiotipici, interferând cu sistemul complementului, reducându-i activitatea patologică. Rapoarte recente au constatat o scădere a expresiei receptorului Fc-γ inhibitor (Fc-γRIIB) în procesele autoimune, care a fost normalizată prin tratamentul cu IVIG.

Formulările IVIG diferă

Preparatele IVIG înregistrate sunt colectate din plasma a mii de donatori sănătoși. Printre altele, preparatele individuale de IVIG pot diferi foarte mult în ceea ce privește subclasele IgG (IgG1-4) în ceea ce privește conținutul lor de IgA în ceea ce privește agentul de stabilizare utilizat. Există o diferență semnificativă între formulările IVIG în rata de administrare recomandată (0,2 până la 7,2 ml/kg/h), ceea ce înseamnă, în practică, între o jumătate de oră și 6 ore. Formulările mai noi sunt gata de utilizare imediat - în soluție -, alte preparate liofilizate, timpul de pregătire al acestora ar trebui, de asemenea, luat în considerare în timpul aplicării. Compozițiile diferă, de asemenea, prin faptul că necesită refrigerare sau pot fi depozitate la temperatura camerei.

Doza terapeutică de IVIG

În ciuda eterogenității formulărilor IVIG descrise mai sus, dozele general acceptate și utilizate ale diferitelor formulări sunt aceleași în bolile enumerate în introducere: 2 g/kg. Există centre în care se administrează în două zile consecutive la o doză de 2 × 1 g/kg, dar mai frecvent este 0,4 g/kg/zi timp de cinci zile consecutive. Dacă este necesar un tratament de întreținere, doza poate fi de 1 g/kg o dată, dar o doză mai frecventă de 0,4 g/kg timp de două zile consecutive (1).

Neuropatii imun-mediate

Formele acute și cronice pot fi incluse în acest grup. Neuropatie inflamatorie acută demielinizantă (AIDP) cu sindrom Guillain-Barré. Termenul „acut” în acest caz înseamnă că simptomele ating maximul în zile, conform convențiilor actuale, în maximum patru săptămâni.. Pe baza pervalenței sindromului Guillain-Barré, putem conta pe 150-200 de pacienți pe an în Ungaria.

THE cronic forme de polineuropatie inflamatorie cronică demielinizantă (CIDP) formează cercclasificate. Datele privind prevalența formei cronice sunt împrăștiate pe o scară destul de largă, pe baza acestora În Ungaria, putem conta pe 200-900 de pacienți (2). Markerul biologic care distinge între formele acute și cronice este necunoscut. Nu este necesar un alt tratament după ce sindromul Guillain-Barré este în remisie permanentă. CIDP progresează fără tratament de întreținere, duce la afectarea severă a mobilității de-a lungul anilor, pacientul devine așezat la pat, neajutorat și moare din cauza complicațiilor (decubit, infecție a tractului urinar, pneumonie) (3).

În sindromul Guillain-Barré, nu există nicio diferență semnificativă între eficacitatea IVIG și tratamentul cu plasmafereză, ambele putând fi utilizate ca tratament de primă linie.. Recomandările sunt, de asemenea, clare în sensul că nu recomandă o combinație a celor două tratamente, dar nici una consecutivă (1). Tratamentul IVIG este mai ușor de utilizat (nu necesită un dispozitiv de plasmafereză). Tratamentul IVIG este de asemenea preferat pentru tratamentul copiilor datorită ușurinței sale de aplicare.

IVIG și plasmafereza s-au dovedit a fi eficiente și eficiente în mod similar în tratamentul CIDP (1). Alegerea IVIG este susținută de ușurința sa de utilizare și de faptul că eficacitatea sa a fost demonstrată utilizând atât formulări IVIG tradiționale, cât și de ultimă generație (4, 5). Marea majoritate a pacienților au nevoie de tratament timp de mulți ani (o viață). Tratamentul de întreținere este necesar la intervale de 3-4 săptămâni după doza standard inițială de IVIG (1). Unii pacienți încep să se amelioreze după tratamentul inițial (5 zile), dar există pacienți care încep să îmbunătățească sau să oprească progresia simptomelor doar după 3-5 (sau chiar mai multe) doze de întreținere. De obicei, eșecul de a menține întreținerea (sau administrarea la intervale de 5-6 săptămâni în loc de 3-4 săptămâni) duce la recidiva simptomatică. Cu toate acestea, există și pacienți pentru care doza de întreținere poate fi redusă (de exemplu la o doză de 0,2 g/kg) sau repetarea dozei standard de întreținere poate fi redusă treptat (1).

Neuropatie motorie multifocală

Boală extrem de rară („ultra orfană”), prevalența acesteia nu este cunoscută exact, estimată la 1/milion de locuitori. Are simptome motorii pur periferice. MMN răspunde doar la tratamentul IVIG, regimul de tratament este același cu cel utilizat în CIDP (1).

Miastenia gravis

Probabil Putem conta pe 1000-1500 de pacienți în Ungaria. Tratamentul imunomodulator pe termen lung poate preveni crizele (6, 7), dar există încă pacienți la care boala este recunoscută târziu și, prin urmare, nu primesc un tratament imunomodulator adecvat (3). Locul tratamentului IVIG (sau plasmafereza) în miastenie gravis este în primul rând în stadiul pre-criză (8). Tratamentul cu IVIG (sau cu plasmafereză) poate fi, de asemenea, justificat în miastenie gravis înainte de timectomie, exacerbare severă în timpul sarcinii și cazuri severe de miastenie gravis neonatală.