Posibilitatea tratamentului chirurgical

A apărut o eroare PHP

Mesaj: Index nedefinit: titlu

Număr linie: 142

Gama de pacienți care pot primi tratament chirurgical

Unii pacienți rezistenți la terapie pot fi tratați acum cu o intervenție chirurgicală. Chirurgia poate fi utilizată pentru a trata epilepsiile lobului temporal (temporal), unele epilepsii foarte severe ale copilăriei și, de obicei, toate epilepsiile circumscrise, legate de sit, care au antecedente de anomalii (leziuni) și îndepărtarea lor nu afectează funcția creierului importantă. vorbire, viziune, mișcare etc.). Acest lucru, ținând seama de circumstanțele restrictive care vor fi descrise mai târziu, nu depășește 10-15% dintre pacienți.

În cazul epilepsiei care promite să fie vindecată prin intervenție chirurgicală, dacă ameliorarea convulsiilor nu a fost realizată cu medicamentele de bază, nu este necesar să încercați toate medicamentele și combinațiile care pot fi utilizate. Pe de o parte, experiența este că, în astfel de cazuri, șansele de libertate a convulsiilor scad, timpul progresează și boala deteriorează din ce în ce mai mult calitatea vieții. Pe de altă parte, există acum tipuri de epilepsie a căror rezoluție chirurgicală s-a dovedit a produce rezultate mai bune decât medicația. Cum ar fi de ex. Epilepsia lobului temporal cu afectare a hipocampului sau un tip de tulburare de dezvoltare corticală circulatorie este „displazia corticală”.

Cine poate opera este extrem de specializat centru de chirurgie epilepsie ar trebui stabilit. Posibilitatea tratamentului chirurgical nu este încă bine cunoscută în rândul medicilor și, adesea, din cauza ideilor vechi și a ignoranței noilor posibilități, pacientul poate primi sfaturi descurajante - chiar de la un specialist. În Ungaria, chirurgia epilepsiei nu este încă un tratament suficient de practicat. Până în prezent, aproximativ 500 de pacienți au fost operați, deși până la 3-6000 de pacienți ar putea fi permanent eliberați de convulsii dacă toți cei care au nevoie de el ar putea fi operați! Această posibilitate ar trebui luată în considerare atât de medici, cât și de pacienți dacă aceștia nu obțin rezultatul dorit (fără convulsii) după unul sau doi ani.

Nu este „treaba” unui pacient epileptic să aibă convulsii. Astăzi, la trei sferturi dintre pacienți, convulsiile ar putea fi controlate cu îngrijire adecvată. Pe de altă parte, există deja mai multe centre în Ungaria unde pot fi efectuate examinări preoperatorii. Nu din cauza lipsei capacității de tratament chirurgical nu există suficiente intervenții chirurgicale, ci inadecvarea investigației și lipsa concentrării asupra soluțiilor chirurgicale cauzează acest lucru.!

Condiții pentru indicația chirurgicală

Mai întâi trebuie să găsim zona de plecare pentru convulsii. În al doilea rând, este necesar ca această zonă să fie îndepărtată fără a provoca simptome severe de sevraj, deoarece în acest caz, vindecarea ar cauza mai multe probleme decât boala în sine. Prima condiție este îndeplinită în cazul epilepsiilor (focale) care pot fi legate de zona circumscrisă a creierului. A doua condiție este dacă zona care trebuie excizată nu afectează funcțiile motorii, vorbirea sau vederea sau funcțiile mentale superioare.

Cel mai potrivit tip de epilepsie pentru operație este epilepsia lobului temporal, care este aproape cel mai frecvent oricum și este relativ dificil de controlat cu droguri. Structura localizată în lobul temporal este hipocampul, structura creierului care devine cel mai adesea epileptică și, în același timp, joacă un rol semnificativ în memorie. Din fericire, însă, avem doi lobi ai templului și împărtășim sarcina de a ne aminti. Astfel, îndepărtarea unui hipocamp nu trebuie să provoace o afectare semnificativă a memoriei. Se elimină partea dreaptă a imaginii sau memoria spațială, dar nu într-o mare măsură. Cel din stânga poate agrava mai mult memoria cuvintelor. Cu cât este mai bună memoria preoperatorie, cu atât mai mare confuzie poate provoca operația. Pe de altă parte, dacă afectarea memoriei preoperatorii este severă, este posibil ca intervenția chirurgicală să nu se agraveze mult. Rezultatele operației lobului temporal sunt foarte bune: 70-80% dintre pacienți devin permanent fără convulsii, dar există, de asemenea, o subcategorie în acest grup în care există o șansă de 90% de fără convulsii.

Al doilea grup de epilepsii care poate fi tratat prin intervenție chirurgicală este un epilepsie lezională. În acest caz, epilepsia este o tulburare de dezvoltare circulantă. tulburare tumorală sau vasculară și debutul convulsiilor este aproape de leziune. Astfel, dacă leziunea și împrejurimile sale imediate sunt îndepărtate, există șanse mari ca epilepsia să înceteze. Dintre tumori, este cea benignă, cu creștere foarte lentă, cu epilepsie, deci în majoritatea cazurilor operația se datorează epilepsiei și nu tumorii. Prin urmare, este de dorit ca nu numai un neurochirurg, ci și un epileptolog să fie implicat în dezvoltarea planului chirurgical.

Al treilea grup care poate fi bine tratat prin intervenție chirurgicală este epilepsie emisferică din copilărie. În unele cazuri, epilepsia, dar cu atât mai mult leziunea care cauzează epilepsia (encefalită unilaterală, tulburări de dezvoltare sau leziuni) distruge o emisferă a creierului, astfel încât separarea acestuia de părțile sănătoase ale creierului (emisferotomie) îmbunătățește doar partea opusă. . ± funcționare. În astfel de cazuri, există de obicei o paralizie unilaterală semnificativă, care se îmbunătățește mai degrabă decât se agravează după operație. Chirurgia poate fi efectuată în emisfera dominantă dacă vorbirea nu s-a stabilizat încă acolo (adică sub vârsta de cinci ani) sau dacă a fost deja reorganizată în emisfera opusă, intactă. Chirurgia are ca rezultat și ameliorarea crizelor de 70-80% în acest grup.

Tratamentul chirurgical la copii

Unele epilepsii la copii pot fi, de asemenea, tratate chirurgical. În plus față de tipurile descrise mai sus, cele mai importante epilepsii infantile non-adulte sunt:

Principiul general al intervenției chirurgicale în copilărie este că, dacă există forme bine definite, este recomandabil să efectuați intervenția cât mai curând posibil pentru a preveni deteriorarea ulterioară.

Examen preoperator

Această examinare este destinată cartografierii mai precise a simptomelor convulsiilor, a localizării zonei de bază, a leziunii cerebrale care provoacă epilepsie și a oricăror consecințe nedorite ale intervenției chirurgicale planificate. Există puține descrieri ale martorilor și o relatare subiectivă a pacientului pentru a afla despre convulsii. Trebuie să vedem un videoclip și să studiem în mod repetat convulsiile și EEG simultan (metoda video-EEG). Acest lucru se datorează faptului că gama de simptome care apar în convulsii este tipică și descrie bine unde are loc criza în creier. În mod similar, simptomele excitării epileptice cu convulsii în EEG sunt, de asemenea, trasabile. Pacientul este așezat sau întins într-o sală de examinare și este observat timp de 24 de ore. Pentru a examina convulsiile, trebuie adesea să reducem doza de medicament înainte de monitorizarea video-EEG. Pentru a vedea tipul de criză caracteristică, monitorizarea trebuie continuată timp de câteva zile, ceea ce este de obicei un test serios pentru pacient.

Examinarea MR arată structura creierului cu o rezoluție de câțiva mm. Există, de asemenea, opțiuni speciale de imagistică în scanarea MR care necesită scanări suplimentare, chiar dacă un RMN a fost efectuat anterior. Din fericire, MR nu provoacă nicio radiație - nu funcționează pe principiul razelor X.

Examinările cu izotop cerebral (SPECT, PET) sunt necesare mai rar. SPECT arată fluxul sanguin cerebral și, deoarece zona implicată într-o criză epileptică necesită mai multă circulație, puteți desemna locația creierului zonei implicate în criză. PET reprezintă un deficit metabolic în zona epileptogenă. Devine important dacă nu se observă nicio leziune pe RM.

În cele din urmă, deși este important ca pacientul să aibă un medic în care poate avea încredere și care deține toate firele în mâinile sale, o echipă de membri cu experiență diferită ar trebui să colaboreze pentru a diagnostica și a recupera. Deci, această lucrare nu poate fi realizată fără cooperare și o abordare multilaterală. De asemenea, pacienții trebuie să știe acest lucru, deoarece adesea mai mulți profesioniști nu sunt întotdeauna de acord, opiniile lor sunt formate.

Programează intervenția chirurgicală

Când să operați? Cât mai curând posibil, dar nu mai devreme dacă se constată că nu mai există șanse de medicamente. Desigur, nu toate combinațiile de medicamente pot fi încercate, deoarece ar dura o viață întreagă. Ne gândim din ce în ce mai mult că schimbarea medicamentelor în ritmul potrivit poate decide în aproximativ doi ani dacă există o șansă suplimentară de medicamente.
În epilepsia copilăriei, acestea sunt și mai favorabile intervenției chirurgicale timpurii. Pe de o parte, deoarece consecințele psihosociale negative ale epilepsiei pot fi evitate. Pe de altă parte, flexibilitatea creierului copilului, care este cheia recuperării complete sau parțiale a funcțiilor pierdute, cu atât este mai mare cu cât intervenția este mai rapidă.

Despre ce este operația?

Operația se efectuează cel mai adesea sub anestezie și nu doare. Creierul nu poate răni oricum, deoarece nu există terminații nervoase senzoriale în el. Numai pielea, periostul și meningele le conțin, dar sunt și anesteziate. Se realizează o fereastră osoasă în craniu, care este apoi închisă în spate, care se coalizează ulterior și oferă aceeași protecție eficientă pentru creier ca și înainte de operație. Operația durează de obicei câteva ore. În majoritatea operațiilor de epilepsie, procedura rămâne în interiorul scalpului, deci nu provoacă niciun dezavantaj cosmetic.

Imediat după operație, pot apărea disconfort minor, cum ar fi amorțirea anumitor zone ale scalpului, dureri tranzitorii la mestecat, posibil cefalee, greață sau vedere dublă sau umflături locale.

După operațiile de lob temporal, sfertul superior al câmpului vizual de pe partea opusă chirurgului se poate pierde. Acest lucru, la rândul său, este observat de persoana cultă numai dacă privește în sus și nu interferează cu orientarea în lume și nici cu conducerea.

Tratamentul postoperator

Experiența este că, după intervenția chirurgicală, chiar dacă se constată ameliorarea completă a convulsiilor, trebuie menținută medicația preoperatorie completă cu care pacientul a suferit o intervenție chirurgicală. Abia după o anumită perioadă de timp ne putem gândi că, dacă pacientul ia două sau trei medicamente, unul dintre ele va fi eliminat treptat. Trebuie să menținem monoterapia (un medicament) timp de cel puțin 2 ani, dar aceasta se schimbă din ce în ce mai mult la trei ani. Acest lucru se datorează faptului că operațiunea nu a eliminat întotdeauna întreaga rețea celulară epileptică și este nevoie de timp pentru ca restul rețelei să se degradeze. Urmărirea pe termen lung arată că aproximativ 30% dintre pacienți pot lăsa medicamentul complet, în timp ce restul pot menține o stare fără convulsii numai cu medicamente (ceea ce nu era posibil înainte de operație).

Aspecte psihologice ale chirurgiei epilepsiei

Succesul operației va fi complet dacă încetează nu numai convulsiile, ci și dezavantajul social al pacientului, adică un proces format dintr-o combinație de factori personali și sociali care degradează calitatea vieții. Acest lucru este adesea mai dificil decât obținerea ameliorării convulsiilor, deoarece factorii care mențin o situație fixă a pacientului sunt menținuți atât de respectul de sine intern, cât și de factorii externi, în primul rând de respingerea socială. Acest lucru explică experiența mondială că reabilitarea socială postoperatorie este de obicei completă atunci când pacientul se afla într-o adaptare socială relativ bună și avea un loc de muncă înainte de operație. Experiențele noastre sunt în concordanță cu acest lucru. Situația familială și socială a pacienților noștri nu se îmbunătățește fundamental după operația în sine. Din toate acestea rezultă că evaluarea psihosocială și criteriile aferente trebuie să fie o parte integrantă a programului chirurgical și că intervenția chirurgicală trebuie să fie introdusă și urmată de un program de reabilitare paralel.

Managementul vieții și așteptările emoționale legate de operație
Evaluarea subiectivă a succesului operației este, în principiu, determinată de așteptările individuale și familiale legate de operație. Este foarte important ca pacientul și echipa medicală să lucreze împreună pentru a clarifica ce se poate aștepta de la operație și la ce se așteaptă pacientul și familia lor. Unii pacienți și familii speră la „vindecarea vieții”, ceea ce înseamnă că toate problemele emoțional-social-sociale, constrângerile psihosociale asociate epilepsiei, vor fi rezolvate dintr-o dată. Așteptările mai realiste și asumarea unui proces psihologic de vindecare au contribuit foarte mult la o mai bună adaptare. În multe cazuri, am constatat că pacientul a înregistrat operația ca un eșec, deoarece așteptările sale erau nerealiste și nu puteau fi îndeplinite. De exemplu, se aștepta ca operațiunea să-i elimine defectul de vorbire și să-i facă pe oameni să accepte mai mult acest lucru. Alteori, familia se poate aștepta ca abilitățile intelectuale ale pacientului să se îmbunătățească dacă boala a fost asociată cu un handicap. În primul caz, desigur, intervenția chirurgicală poate oferi o bază pentru îndeplinirea așteptărilor pacientului, dar aceasta necesită totuși o mulțime de muncă investită, ceea ce este imposibil de la bun început dacă disperarea îl paralizează pe pacient.

Examinare neuropsihologică pre și postoperatorie, dezvoltare, oportunități de neuro-reabilitare

La pacienții cu epilepsie, cea mai frecventă procedură chirurgicală este chirurgia unilaterală a lobului temporal. Dacă se face acest lucru, examinarea neuropsihologică va juca un rol important, deoarece lobul temporal (și mai ales o zonă mică din interiorul său, hipocampul) joacă un rol important în procesele de memorie. Operația pe ambele părți nu se efectuează în această zonă, deoarece duce la deteriorarea severă a memoriei.

Eliminările unilaterale duc de obicei la „tulburări de memorie specifice stimulului”. Aceasta înseamnă că lobii temporali dreapta și stânga sunt responsabili pentru procesarea diferitelor tipuri de informații: lobul temporal lateral dominant (în majoritatea cazurilor acesta este stânga) este o zonă importantă pentru memoria verbală (limbaj, vorbire), în timp ce non-dominantă (dreapta)) lobul lateral joacă un rol principal în procesarea informațiilor non-verbale, spațiale și vizuale, în memorie.

Înainte de intervenția chirurgicală, aceste funcții de memorie pot fi afectate în mod specific din cauza leziunilor cerebrale care stau la baza epilepsiei (de exemplu, scleroza hipocampală, tumoarea lobului temporal etc.) sau a convulsiilor frecvente și severe de-a lungul mai multor ani. De exemplu, dacă o persoană dreaptă are o scanare RMN a sclerozei hipocampice stângi (HS), o scanare EEG detectează convulsii din aceeași zonă sau activitate anormală a creierului, este foarte probabil ca acest pacient să aibă o scădere a memoriei verbale de asemenea, în timp ce funcțiile de memorie ale opusului pot rămâne complet intacte. Cu toate acestea, în multe cazuri, aceste reduceri sunt ușoare, pot fi detectate numai prin teste și nu provoacă probleme în viața de zi cu zi.

Chirurgia poate afecta anumite funcții cognitive. Mărimea acestui lucru depinde de o serie de factori, dintre care cei mai importanți sunt vârsta pacientului, latura, locația și amploarea intervenției chirurgicale, cât de bine a funcționat zona îndepărtată înainte de operație și așa mai departe. De exemplu, dacă cineva suferă o intervenție chirurgicală a lobului temporal stâng și a avut un grad semnificativ de afectare a memoriei verbale înainte de intervenția chirurgicală (de exemplu, din cauza HS stângului și a convulsiilor), este relativ mai puțin probabil să intervină chirurgical.

În ultimii ani, a devenit clar că în lunile următoare intervenției chirurgicale, există procese de reorganizare în creier care încearcă să înlocuiască funcțiile zonelor deteriorate. În plus, pacienții pot învăța diverse proceduri și strategii compensatorii pe cont propriu sau în cadrul unui program de reabilitare cognitivă, cu ajutorul căruia își pot atenua dificultățile care decurg dintr-o anumită afectare funcțională (de exemplu, afectarea memoriei). După operație, bunăstarea generală a pacientului se poate îmbunătăți după încetarea convulsiilor, ceea ce poate duce la o îmbunătățire a evaluării stării fiecărei funcții cognitive. Împreună, acești factori pot influența rezultatele examinării neuropsihologice postoperatorii.

Reabilitare postoperatorie

Reabilitarea postoperatorie poate dura mai multe linii. Pe de o parte, dacă apare un simptom de deficit (de exemplu, paralizie sau tulburări senzoriale, tulburări de vorbire etc.), trebuie reabilitat. Pe de altă parte, unul dintre cele mai importante lucruri după operație este optimizarea medicamentelor. Acest proces are, de asemenea, multe implicații psihologice și de mai multe ori trebuie făcut un compromis, deoarece pacientul se teme să abandoneze complet medicația obișnuită.

Dacă convulsiile persistă după intervenția chirurgicală, o sarcină importantă în procesul de reabilitare este de a contracara disperarea necesară și de a găsi medicamente care îmbunătățesc pre-intervenția chirurgicală sau chiar ameliorează medical convulsiile. Acest lucru este adesea posibil datorită sensibilității mai mari a medicamentelor din rețeaua epileptică, care este, în orice caz, eliminată parțial prin intervenție chirurgicală.

Reabilitarea postoperatorie este o sarcină complexă, bazată pe practica și standardele europene, poate fi efectuată optim în departamentele de reabilitare conectate la centrele de epilepsie. Una dintre variațiile speciale ale reabilitării postoperatorii este atunci când recuperarea pacientului creează o nouă situație psihologică și psihosocială și se dezvoltă o criză de vindecare: așteptări (proprii și externe) corespunzătoare stării vindecate pentru viața posibil anterioară. O persoană bolnavă nu știe sau se teme că el sau ea nu va putea face performanță. Această condiție necesită reabilitare psiho-socială mai lungă.

Ameliorarea convulsiilor postoperatorii - dificultăți neașteptate
Operația de succes este de obicei urmată de o schimbare semnificativă a calității vieții, dar mai multe studii arată că schimbarea socioeconomică obiectivă este mai mică decât calitatea subiectivă a vieții.

Deoarece soluția chirurgicală este de obicei o carieră mai lungă a bolii după o gamă largă de activități de reabilitare, trebuie luați în considerare doi factori:

procesele de socializare înapoi, lipsa experienței educaționale și a carierei
dificultăți în revenirea la sănătate, trecerea de la identitatea pacientului la identitatea sănătoasă.

Criza vindecătoare
Recuperarea sănătoasă dramatică după o istorie mai îndelungată a bolilor necesită un proces de adaptare mai lung.

Absența sau perturbarea acestui lucru poate fi indicată prin:

simptome de anxietate datorate schimbărilor bruște de responsabilitate și probleme de așteptare, posibil convulsii psihogene care înlocuiesc funcția psihosocială a convulsiilor epileptice anterior
activitate sporită pentru a compensa anii și oportunitățile pierdute sau un grad ridicat de pasivitate, înghețând sub presiunea așteptărilor și responsabilităților bruște.
dificultăți în eliberarea rolului pacientului, invarianța sistemului de relații familiale și de mediu, posibil efect de retragere

În toate acestea, rezultatele pot fi obținute numai cu strânsa cooperare a unui epileptolog, neuropsiholog, psiholog clinic și asistenți sociali în tratamentul dificultăților psihologice, de adaptare și sociale.

Prof. Péter Halász, dr. Judit Békés, Csaba Borbély