Endometrioza Ungaria

Scris de Zita Kaszás

Endometrioza este o boală inflamatorie cronică dependentă de estrogen care afectează femeile în vârstă de reproducere, manifestată prin dureri pelvine cronice și chiar infertilitate. [1]

Endometrioza este o boală în care nodulii celulelor endometriale apar în corpul pacientului într-un alt loc decât căptușeala interioară a uterului. Aceste leziuni extrauterine pot fi descrise în principal în pelvis, dar pot fi observate în peritoneu, vezică, ovare, trompele uterine și în cazuri extreme chiar și în coloana vertebrală [1] [2].

Motivele formării sale

Cauza endometriozei este în prezent neclară. Este cunoscut pe scară largă și un declanșator bazat pe observație poate fi așa-numitul fenomen menstrual retrograd. [1] Conform acestei idei, o mică parte a endometrului detașat în timpul menstruației intră în pelvis prin trompele uterine și se așează încorporat. Se crede că procesul este cauzat de contracțiile ritmice necorespunzătoare ale mușchilor uterini, iar diferența de presiune rezultată permite un flux anormal de lichid.

Au apărut și alte idei pentru a justifica dezvoltarea endometriozei în plus față de teoria menstruală retrogradă și folosirea acesteia. [1]. O astfel de teorie este teoria implantării celulelor stem endometriale, care este în esență o formă extinsă a teoriei de mai sus. Celulele progenitoare endometriale sunt capabile să se integreze ectopic în perechi cu celule stem mezenchimale folosind menstruația retrogradă.

În cazul endometriozei pe ligamentele sacrouterine, se poate presupune, respectiv, anomalia de dezvoltare a tubului Müller. închiderea lor incompletă. În acest caz, în timpul dezvoltării fetale, diferențierea aberantă a tuburilor Müller poate permite migrarea celulelor în partea posterioară a pelvisului, asigurând astfel aderența celulelor endometriale la ligamentele sacrouterine.

Metaplazia celomatică este o teorie independentă și încă susținută pentru endometrioza ovariană. În acest caz, epiteliul celomului, care acoperă și ovarele, și celulele seroase ale peritoneului pot deveni endometriale după transformarea metaplastică.

Cu toate acestea, este probabil ca endometrioza să aibă un fundal genetic, deoarece boala este mai frecventă la cuplurile mamă-fiică (nu numai la om, ci și la alte primate) decât la populația normală [3].

Studiile genetice au legat mai multe gene de endometrioză, cele mai recente studii genetice identificând stocul genetic al unui total de peste 17.000 de pacienți pentru a identifica 14 regiuni genomice, dintre care 3 identifică genele țintă. [4]

Cu toate acestea, în prezent, endometrioza nu poate fi declarată boală genetică [1]. Mulți factori de mediu care rezultă din modificările stilului de viață contribuie foarte mult la dezvoltarea acestuia. Acestea includ menarhe anterioare, cicluri de scurtare, stiluri de viață sedentare și, de exemplu, creșterea consumului de alcool.

Diagnostic

În prezent, procedurile de imagistică medicală nu permit un diagnostic complet fiabil al endometriozei, de ex. folosind ultrasunete sau RMN. Diagnosticul endometriozei este acum posibil doar după examenul histologic după rezecția chirurgicală. Cu toate acestea, mai multe grupuri de cercetare lucrează pentru a dezvolta o procedură de diagnosticare neinvazivă care poate fi utilizată pentru diagnosticarea bolii chiar și după o simplă probă de sânge [5].

Endometrioza poate fi clasificată în prezent în 4 etape. Etapele nu se corelează neapărat cu gradul de durere descris de pacient sau cu infertilitatea în sine. S-a dezvoltat un sistem de notare pentru clasificarea etapelor [6], care ia în considerare dimensiunea și localizarea nodulilor endometriotici în corp. În cazul I. st. Sf. și se poate observa implicarea multi-organe, cu noduli mai mari de până la 3 cm și chisturi ovariene (așa-numitele chisturi de ciocolată). Cu toate acestea, infertilitatea poate exista deja în prima zi dacă plăcile endometriotice provoacă cicatrici și ocluzii ale trompelor uterine datorită proceselor inflamatorii cronice.

Endometrioza infiltrată adânc (pătrunzând peritonul mai adânc de 5 mm), care apare de obicei ca un singur nod, cu un diametru mai mare de 1 cm, se observă în cavitatea vezicouterină și în tractul intestinal inferior în jur de 20 cm. Endometrioza intestinală, o manifestare a endometriozei profund infiltrante. [7] Endometrioza intestinală este raportată în literatură pentru a afecta 3,8% până la 37% dintre femeile cu endometrioză. [8]

Relația dintre procedurile chirurgicale și fertilitate

În prezent, pacienții infertili cu endometrioză intestinală sunt sfătuiți să fie supuși unei intervenții chirurgicale intestinale înainte de a iniția proceduri de fertilizare in vitro (FIV). [9] Această practică se bazează pe mai multe publicații publicate în anii 1990 [10] [11], care au arătat că rata sarcinii după laparotomie a crescut la 50% în populația de pacienți. Aceste rezultate remarcabile au fost acum contestate.

Ulterior, odată cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, s-a descris că endometrioza (intestinală) poate fi tratată prin laparotomie și, de asemenea, laparoscopic. Această din urmă procedură nu numai că a permis pacienților să se recupereze mai repede, dar a arătat și valori mai ridicate ale ratelor clinice ale sarcinii în lunile următoare intervenției chirurgicale și, în 75% din cazuri, pot apărea sarcini spontane. Comparând cele două proceduri chirurgicale, după intervenții chirurgicale laparoscopice (LSK), valorile sarcinii au variat între 34 și 53,3%, în timp ce la pacienții supuși laparotomiei, această valoare a variat între 23,5 și 39,4%. Rezultatele, fără excepție, provin din studii retrospective și articole de revizuire și, de-a lungul anilor, nu numai tehnicile chirurgicale, ci și tratamentul infertilității s-au îmbunătățit mult. [8]

Primul studiu prospectiv publicat în 2009 [8] raportează valorile sarcinii în urma rezecției intestinale. Aceasta confirmă faptul că pacienții supuși unei intervenții chirurgicale laparoscopice sunt, din punct de vedere statistic, mai susceptibili de a rămâne gravide decât colegii lor supuși laparotomiei (57,6% față de 23,1%). Autorii nu au putut oferi o explicație clară pentru ceea ce poate provoca o reducere semnificativă a valorilor sarcinii la femeile supuse laparotomiei în comparație cu pacienții supuși unei intervenții chirurgicale LSK, fiind mai probabil să se producă o aderență mai mare post-laparotomie.

Majoritatea pacienților studiați au suferit o formă de reproducere asistată înainte de operație (IUI: 71,4%, FIV: 38,1%). Perioada de urmărire a fost de 6-46 luni, iar autorii sugerează că cei 35 de pacienți cu vârsta peste un an care intenționează a avea un copil ar trebui să înceapă o formă de reproducere asistată imediat după operație.

Astfel, la aproape un deceniu după ce au fost anunțate primele rezultate încurajatoare, intervenția chirurgicală intestinală este recomandată nu numai femeilor care doresc să rămână însărcinate în mod natural, ci și celor care urmează să primească FIV.

Din cele de mai sus, s-ar putea concluziona că intervenția chirurgicală intestinală, efectuată în principal prin tehnica laparoscopică, are un efect pozitiv asupra șanselor pacientului de a concepe.

Este modest faptul că fiecare a 10-a femeie care a suferit o intervenție chirurgicală pentru endometrioză colorectală va avea ulterior unele complicații, deși în multe cazuri se așteaptă o îmbunătățire a calității vieții în urma intervenției chirurgicale, acest lucru nu este întotdeauna cazul [12]. Având în vedere această problemă, a apărut întrebarea dacă ar putea fi util ca femeile să fie supuse acestei proceduri extrem de invazive cu mai multe complicații grave. Crește suficient șansele de a rămâne însărcinată în comparație cu complicațiile așteptate?

Problema eticii este abordată în mai multe articole [12] [13] [14]. Un studiu prospectiv realizat de Minelli și colab. [15] poate fi încurajator. Având în vedere potențialul de complicații relativ grave, se recomandă îndepărtarea nodulilor endometriotici intestinali.
Rezultatele acestora acoperă stadiul chirurgical și stadiul postoperator al endometriozei colorectale la 343 de pacienți. 70,3% dintre pacienți au avut IV. etapă, în timp ce 12,3% sunt III. endometrioza stadială și endometrioza intestinală au apărut în cea mai mare proporție (63,6%) în regiunea rectosigmoidă. S-a raportat că pacienții cu îndepărtarea radicală a nodulilor endometriotici au fost precedați de o intervenție chirurgicală anterioară au avut o recidivă mai mare a leziunilor endometriotice (13,2%). Cu toate acestea, studiul lor nu a avut o examinare mai serioasă a relației lor între infertilitate și endometrioză intestinală. Dintre cei 113 pacienți cu infertilitate, 47 de pacienți (41,6%) au rămas gravide în timpul perioadei de urmărire, pentru un total de 64 de ori (1,4/pacient).

Dintre cele 64 de sarcini, 13 au fost spontane (20%), iar restul de 51 (80%) s-au datorat procedurilor de reproducere asistată. În rezumatul lor, Minelli și colegii săi au constatat că rata de sarcină de 41,6% descrisă în grupul de infertilitate este demnă de menționat, susținând astfel legătura dintre metriozele intestinale și infertilitatea.

Darai și colegii de muncă au examinat deja în mod specific valorile sarcinii în munca lor. Într-un grup al studiului lor, au existat pacienți care au suferit anterior o intervenție chirurgicală legată de endometrioză, au avut endometrioză intestinală, dar au fost lăsați in situ. Acești pacienți au avut o rată de sarcină de 26,5%. Pentru femeile tratate cu orice formă de reproducere asistată, această valoare a fost de 27,4% (37,9% în total). În grupul de pacienți în care a fost îndepărtat nodulul endometriotic intestinal, această valoare a fost de 31,4% pentru sarcina spontană, în grupul însărcinat cu tehnici de reproducere asistată această valoare a fost de 19,8% în total (21,4% în cuplurile diagnosticate anterior cu infertilitate).). Cu toate acestea, în grupul care a ales rezecția intestinală, valoarea totală a sarcinii a crescut la 51,1%.

Pe baza valorilor de mai sus, grupul de lucru consideră necesară îndepărtarea nodulului intestinal pentru a crește fertilitatea, dar recomandă cercetări suplimentare.

Iversen și colab. [14] au ajuns la concluzii similare după prelucrarea a 7 studii (3 prospective și 4 retrospective). Cu toate acestea, ei avertizează că adenomioza, combinată cu orice altă formă de endometrioză, afectează foarte mult probabilitatea de a rămâne gravidă. Adenomioza este tipul de endometrioză în care se formează noduli endometriotici în țesutul muscular uterin, influențând astfel forma uterului (în imaginea cu ultrasunete, uterul este mai rotund și nodulii endometriotici apar mai ecodens decât în țesutul uterin) și țesutul embrionar) .

În general, se poate descrie că îndepărtarea nodulilor endometriotici intestinali care se infiltrează profund poate produce rezultate favorabile fertilității. Endometrioza este o boală care afectează astăzi aproximativ 200.000 de femei în vârstă de reproducere. A III.- IV. În prezent, există o indicație absolută pentru utilizarea fertilizării in vitro la femei în acest stadiu. Endometrioza intestinală poate apărea indiferent de etapă, deci este nevoie de un singur ghid care să recomande sau să respingă intervenția chirurgicală înainte de a începe tratamentul cu FIV.

P. Vercellini, P. Vigano, E. Somigliana și L. Fedele, „Endometrioză: patogenie și tratament”, Nature,% 1. Volumul 10, pp. 261-275, 2014.

N. Machairiotis, A. Stylianaki, G. Dryllis, P. Zarogoulidis, P. Kouroutou și colab., „Endometrioză extrapelvică: o entitate rară sau o afecțiune sub diagnosticată?”, Diagnostic Pathology,% 1. Volumul 8, p. 194, 2018.

M. H. Mohen și P. Magnus, „Riscul familial de endometrioză”, Acta Obstet Gynecol Scand,% 1. Volumul72, pp. 50-564, 1993.

J. N. Fung și G. W. Montgomery, „Genetica endometriozei: stadiul tehnicii privind factorii genetici pentru endometrioză”, Best Practice & Research Clinical Obstretrics & Gineeacology,% 1. Volumul 50, pp. 61-71, 2018.

R. Brubel, A. Bokor, Á. Pohl, GK Schilli, L. Szereday, R. Bacher-Samuel, J. Rigó și B. Polgar, „Ser galectn-9 ca biomarker neinvaziv pentru detectarea endometriozei și durerii pelvine ale tulburărilor ginecologice legate de infertilitate” și Sterilitate,% 1. volumul 108,% 1. Nr. 6, p. 1016-1025, 2017.

Societatea americană revizuită pentru clasificarea medicinii reproductive a endometriozei: 1996, fertilitate și sterilitate,% 1. Volumul67, pp. 817-821, 1997.

P. R. Koninckx, A. Ussia, L. Adamyan, A. Wattiez și J. Donnez, „Endometrioză profundă: definiție, diagnostic și tratament”, Fertilitate și sterilitate,% 1. Volum98,% 1. număr3, pp. 564-571, 2012.

S. Ferrero, P. Anserini, L. H. Abbamonte, N. Ragni, G. Camerini și V. Remorgida, „Fertilitatea după rezecția intestinului pentru endometrioză”, Fertilitatea și sterilitatea,% 1. volum92,% 1. numărul1, pp. 41-46, 2009.

G. A. J. Dunselman, N. Vermeulen, C. Becker, C. Calhaz-Jorge și colab. al, „Ghidul ESHRE: gestionarea femeilor cu endometrioză”, reproducerea umană,% 1. volumul 29,% 1. număr3, pp. 400-412, 2014.

C. Coronado, R. R. Franklin, H. R. Bailey și C. T. Valdes, „Tratamentul chirurgical al endometriozei colorectale simptomatice”, Fertilitatea și sterilitatea,% 1. Volumul 53, pp. 411-416, 1990.

H. R. Bailey, M. T. Ott și P. Hartendorp, „Management chirurgical agresiv pentru endometrioză colorectală avansată”, Dis Colon Rectum,% 1. Volumul 37, pp. 747-753, 1994.

P. Vercellini, P. Vigano, M. P. Frattaruolo, A. Borghi și E. Somigliana, „Chirurgia intestinului ca procedură de îmbunătățire a fertilității la pacienții cu endometrioză colorectală: probleme metologice, patogene și etice”, Reproducerea umană,% 1. volumul 33,% 1. numărul7, pp. 1205-1211, 2018.

E. Darai, J. Cohen și M. Ballester, „Endometrioză colorectală și fertilitate”, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,% 1. Volumul 209, p. 86-94, 2017.

M. L. Iversen, M. Seyer-Hansen și A. Forman, „Oare intervenția chirurgicală pentru endometrioza intestinală cu inflatare profundă îmbunătățește fertilitatea? O revizuire sistematică, ”Acta Obstet Gynecol Scand,% 1. Volumul96, pp. 688-693, 2017.

L. Minelli, F. Farfani, A. Fagotti, G. Ruffo, M. Ceccaroni, L. Mereu, S. Landi, P. Pomini și G. Scambia, „Rezecție laparoscopică colorectală pentru endometrioză intestinală”, Arch Surg,% 1. Volumul 144,% 1. număr3, pp. 234-239, 2009.