Obiective nutritive: încă doar credințe? Dr. Csilla Molnár DE-OEC AITT

Recomandați documente

Obiective alimentare: încă doar credințe?

Dr. Csilla Molnár DE-OEC AITT

Cerc vicios de malnutriție în sepsis Complicații grave, de exemplu pneumonie

Scăderea suplimentară a aportului de nutrienți

Scăderea consumului de nutriție și energie

Depresia letargie Infecții secundare

Catabolism muscular și scădere în greutate

Proces prelungit de vindecare

Pacient în stare critică

O boală neuromusculară asociată cu o afecțiune critică

Durata tratamentului ITO

Funcția fizică, capacitatea de încărcare ↓

Cum se hrănește? • Calorii ridicate vs. scăzute? • 187 pacienți non-postoperatori care au nevoie de terapie intensivă • MRCT • Grupa I este nevoia calculată 1/3 • Grupa II. Cerința calculată este 1/3-2/3 • Grupa III. Cerința calculată este mai mare de 2/3

De ce este benefic aportul redus de calorii? • Mai puțini acizi grași - mai puțin substrat pentru formarea citokinelor proinflamatorii • Mai puțini carbohidrați - mai puține șanse de hiperglicemie • Aport redus de fier, calciu și zinc - răspuns imun mai ușor • Oxidare mai mică a nutrienților • Formare mai mică a radicalilor liberi • Hipersecreție mai mică

Sunt suficiente caloriile potrivite? • 243 de pacienți cu ITO • Calculul necesarului de energie conform formulei Harris-Benedict • Grupa I: calorii țintă • Grupa II: proteine și calorii țintă • Grupa II. în grupa II numărul semnificativ mai mic de zile petrecute pe ITO. în semn de grup. Mai puțină mortalitate în ziua 28 Critical Care 2009, 13: R132

Controlul glicemiei în sepsis • Studiu NICE-SUGAR • 6104 pacienți • Control intensiv al VC - Țintă: 4,5-6 mmol/l

• VC convențional - Țintă: sub 10 mmol/l

• În grupul convențional - Mortalitate mai mică - Hipoglicemie mai mică (NEJM, martie 2009, Vol 360, P: 1283-1297)

Ar trebui să folosim emulsie lipidică? • Emulsia lipidică ar trebui să facă parte din PN. (Dovada B) • Cât? - 1-2g/kg/zi

• Ce fel de? - LCT/MCT (Evidența B) - Uleiul de pește are un efect benefic asupra funcției membranei și a răspunsului inflamator (Evidența B) - Dacă se utilizează LCT singur, 0,7-1,5 g/kg/zi (Evidența B) (ghidul ESPEN 2009)

Funcția de barieră este îmbunătățită

Îmbunătățește funcția imună

Hiperinflamarea este redusă

Rezultatul se îmbunătățește

Vindecarea rănilor se îmbunătățește

Glutamină Arginină N-acetil cisteină Aminoacizi cu lanț ramificat Nucleotide Acizi grași omega-3 cu lanț lung Vitamine antioxidante Oligoelemente Taurină

Metabolismul post-agresivitate - Roluri esențiale: - Sinteza proteinelor - Sursa de energie a țesuturilor - Sursa de azot în procesele anabolice Lipsa de: - Scăderea funcției de barieră a peretelui intestinal - Translocarea microorganismelor - Scăderea proliferării celulelor imune - Imunosupresia

Novak și colab. Crit Care Med 2002

Glutamina - durata șederii în spital

Novak și colab. Crit Care Med 2002

Glutamină-enterală sau parenterală? • Mortalitatea parenterală a redus semnificativ (RR, 0,71; IC 95%, 0,51-0,99). • Glutamina enterală nu a avut niciun efect terapeutic (RR, 1,08; IC 95%, 0,57-2,01). • Timpul de spitalizare: glutamina parenterală a redus semnificativ LOS (2,8 zile; 95% CI, -4,8 până la -0,7), • Glutamina administrată intern nu a avut niciun efect asupra LOS (-1,09; 95% CI, -5,4 - 3,2). Novak și colab. Crit Care Med 2002

Doza de glutamină • Doza mare de glutamină a redus mortalitatea (RR, 0,71; 95% CI, 0,51-0,99), doza mică nu (RR, 1,02; 95% CI, 0,52-2,01). • Glutamina cu doze mari a redus rata complicațiilor (RR, 0,58; IC 95%, 0,43-0,80), iar doza mică nu a avut niciun efect (RR, 0,57; IC 95%, 0,08-3,90). • Doză mare de glutamină redusă LOS (2,67 zile; IC 95%, -4,4 până la -0,9), doză mică nu (-2,7 zile; IC 95%, -9,93 până la 4,26). Novak și colab. Crit Care Med 2002

Ghidul ESPEN 2009 • Dacă nutriția parenterală este justificată în timpul terapiei intensive, soluția de aminoacizi trebuie să conțină glutamină la o doză de 0,2-0,6 g/kg/zi (dovezi: A)

Rolul argininei

Metabolismul argininei

Efectul argininei asupra nutriției Pacienții chirurgicali • • • •

Îmbunătățește vindecarea rănilor Îmbunătățește răspunsul imunitar Îmbunătățește supraviețuirea Scade șederile în spital • Scade numărul de zile ventilate (Am J Clin Nutr. 92: 1151-1156, 2010)

Pacienți septici • Răspuns imun inflamator crescut • Modificări - Mucoasa intestinală - Ficat - Funcția renală

• Mortalitatea în creștere (Am.J Critical Care 2004, Vol. 13, Nr. 1 17-23)

Nivelurile și rezultatul preoperator de seleniu la pacienții cu chirurgie cardiacă (n = 198)

Koszta și colab. trimis

Efectul suplimentării cu seleniu asupra supraviețuirii la pacienții cu boli critice • SIC (Seleniu este terapie intensivă) • MRCT- 249 pacienți • Grup cu seleniu: - 1000ug seleniu în 30 de minute și apoi 1000ug zilnic timp de 14 zile

• Grupul de control. • Obiectiv primar - mortalitate pe 28 de zile • 42,4% față de 56,7% (P: 0,049)

• Obiectiv secundar: - MOF

(Crit Care Med 2007; 35: 118-126)

Efectul suplimentelor antioxidante asupra mortalității la pacienții cu boli critice

(Opinia curentă în Gastroenterologie, 2008, 24: 215-222)

Efectul hranei imune combinate asupra mortalității la pacienții cu boli critice