Tulburări de comportament în copilărie

Dezvoltarea comportamentului copiilor este influențată de factori de mediu, educaționali și biologic-genetici. Pentru a înțelege comportamentul unui copil, trebuie să luăm în considerare vârsta, istoria vieții și situația sociodemografică a acestuia și, dacă acesta se abate semnificativ și permanent de la ceea ce se așteaptă de la el, provocând afectarea funcțională a vieții sale de zi cu zi, poate vorbi despre tulburări de comportament sau psihiatrice.

În lucrarea mea, mă ocup de două tulburări psihiatrice din copilărie, a căror origine poate fi legată în primul rând de o trăsătură determinată genetic a dezvoltării sistemului nervos central. Prin cunoștințele noastre actuale, prin urmare, tulburarea hiperkinetică și sindromul tic-Tourette se numără printre tulburările neuropsihiatrice. În dezvoltarea și evoluția spontană a bolilor menționate, factorii biologico-genetici sunt factorii determinanți, factorii psihologici ai mediului au un efect modulant. Bolile care sunt mult mai frecvent diagnosticate la băieți sunt cumulative în unele familii, deși la rudele apropiate, simptomele sunt adesea observate doar într-o formă subclinică. De asemenea, este caracteristic faptul că simptomele prezintă o schimbare tipică de vârstă, încep din copilărie sau din copilărie și scad semnificativ sau chiar dispar odată cu debutul adolescenței. În timp ce în tulburarea hiperkinetică, imaginea simptomelor tinde să se schimbe odată cu vârsta, cursul sindromului tic-Tourette este fluctuant și, pe lângă modificările neașteptate ale simptomelor, pot exista deteriorări sau îmbunătățiri spontane semnificative. Co-apariția celor două boli este comună, ambele putând fi însoțite în mod tipic de alte tulburări mentale ale copilăriei.

Descrierea manifestărilor clinice ale celor două boli este urmată în a doua parte de prezentarea întrebărilor diagnostice comune și a opțiunilor terapeutice.

APARIȚIA CLINICĂ A BOLILOR

Tulburare hiperkinetică (HKZ)

În practică, întâlnim cel mai adesea problema copilului hiperkinetic, a cărui primă descriere medicală datează din secolul al XIX-lea. Tulburarea comportamentală cu atenție excesivă și mobilitate excesivă a fost denumită anterior disfuncție cerebrală minimă (MCD) sau sindrom psihoorganic al copilăriei (POS), dar acești termeni nu mai sunt folosiți astăzi.

Simptomele tulburării hiperkinetice pot fi derivate, în parte, din lipsa de atenție, inadecvare și, în parte, din neliniște și impulsivitate motorie. Diagnosticul se poate face dacă aceste simptome sunt mult mai severe decât ceea ce ar putea fi considerat acceptabil în funcție de vârsta sau nivelul de dezvoltare al copilului și apar și în diferite situații: nu numai acasă, ci și la grădiniță, școală. Simptomele persistă de obicei de la o vârstă fragedă, dar provoacă dificultăți semnificative de adaptare în viața de zi cu zi a copilului până cel târziu la vârsta de șapte ani. Dificultatea de a pune un diagnostic este că este de fapt o tulburare într-o dimensiune largă a comportamentului pe care trebuie să o plasăm în sistemele nosologice cu o abordare categorică. Diagnosticul este ajutat de revizuirea DSM-IV (Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale IV), care necesită un diagnostic de cel puțin 6 dintr-un total de 18 simptome de neatenție și hiperactivitate care interferează semnificativ cu adaptarea și afectarea funcțională. în mai multe situații (Tabelul 1).

DSM-IV. conform a trei forme de ADHD (tulburare de hiperactivitate cu deficit de atenție) sunt cunoscute. Cea mai frecventă este forma mixtă, cu cel puțin 6-6 simptome în ambele grupuri. Dacă doar unul dintre simptomele unui grup îndeplinește starea de diagnostic, atunci se ia în considerare hiperactivitatea pură sau deficitul de atenție pur.

Sistemul nosocomial BNO-10 necesită coexistența simptomelor de activitate și deficit de atenție pentru a diagnostica tulburarea hiperkinetică, după cum urmează:

F90.0 Tulburări de activitate și atenție care prezintă toate simptomele caracteristice ale bolii (sunt prezente cel puțin 6-6 din 9-9 simptome).
F90.1 Tulburare de comportament hiperkinetică, care este luată în considerare dacă pe lângă simptomele tulburării există și criterii de diagnostic pentru tulburarea de comportament.
F90.8 Pot fi indicate alte tulburări hiperkinetice și nespecificate (F90.9).

Datele privind incidența bolii depind în mare măsură de categoriile de diagnostic utilizate, natura populației studiate, sursa informațiilor și metoda de testare. DSM - IV. Conform criteriilor BNO, tulburarea poate fi identificată la 1-3% din populația pediatrică, ceea ce este semnificativ mai frecvent la băieți decât la fete (aproximativ 6: 1).

Ipotezăm rolul mai multor factori în etiologia HKZ. Factorul genetic este în primul rând asociat cu studii genetice moleculare ale polimorfismului genei dopaminei, care este susținut de studii familiale și gemene, precum și studii de adopție. Unii autori plasează efectul genetic peste 80%. Factorii biologici dobândiți pot contribui, de asemenea, la dezvoltarea bolii (nașterea prematură, consumul matern de alcool sau droguri, vârsta maternă tânără etc.). Factorii psihosociali (de exemplu, instabilitatea familiei, boala mintală a părinților, activitatea economică, eșecurile educaționale) modifică evoluția bolii. Desigur, acești doi factori nu sunt în sine independenți de predispoziția genetică, deoarece dezvoltarea mediului parental este, de asemenea, influențată de aceiași factori.

Primele simptome ale tulburării pot apărea devreme, chiar și în primul an de viață, dar nu pot fi diagnosticate în siguranță înainte de vârsta de un an și jumătate. O proporție semnificativă a copiilor clasificați ulterior drept clar hiperkinetici erau sugari „grei” (plâns, neliniștiți, iritabili, somn slab). La vârsta de doi sau trei ani, copiii se caracterizează în cea mai mare parte prin hiperactivitate, nu pot fi lăsați singuri un minut, deoarece nu ascultă instrucțiunile părinților, sunt în pericol constant, au dificultăți în a dormi și a mânca, precum și la antrenamentul la toaletă. rezistă rezistenței.

Supra-mobilitatea și neascultarea persistă în preșcolar. Copiilor aceștia le este greu să se înțeleagă cu colegii lor în comunitate, manifestări fizice sau verbale agresive, izbucnirile de furie sunt frecvente, nu sunt capabili să coopereze în jocurile comunității. În grupurile preșcolare de grup mare, devine evident că copiii nu pot participa la activități preșcolare, nu tolerează situații mai structurate, atenția lor este distrasă, se retrag din situațiile de performanță. La examenele care părăsesc școala, de obicei se comportă neliniștit, se pare că nu sunt încă suficient de maturi, deși dezvoltarea lor intelectuală le-ar face potrivite pentru școlarizare.

La începutul școlii, diagnosticul se poate face de obicei cu o mare certitudine: sunt incapabili să stea la lecții, într-o situație structurată de sarcină hiperactivitatea lor crește, interferează cu predarea, sunt neatenți, performanța lor rămâne în urma abilităților lor. Aceste dificultăți însoțesc vârsta școlară, incoerența, lipsa de autocontrol, dezorganizarea persistă de-a lungul timpului, le este greu să se înțeleagă cu colegii lor, iar problemele de comportament acasă sunt agravate. Condiția este adesea asociată cu o anumită dificultate de învățare care poate duce la o serie de eșecuri la școală. Eșecurile școlare, sociale și familiale au un impact negativ, pe care încearcă să îl compenseze cu clovn, exagerare și imprudență ulterioară, dar acest lucru le deteriorează și mai mult relațiile, performanța școlară și relațiile cu adulții.

Hiperactivitatea poate scădea în adolescență, dar rămâne împrăștierea, lipsa atenției.

Ca urmare a imaginii lor negative de sine, ei se îndreaptă cu ușurință într-o companie deviantă, unde cel puțin se simt acceptați. Până la vârsta adultă tânără, simptomele continuă să atenueze sau chiar să dispară cu totul, dar din cauza dezavantajelor școlare și de socializare provocate de copilărie, dificultățile lor de a începe viața vin în prim plan: perspectivele lor de învățare și ocupare ulterioară sunt semnificativ reduse. Până la maturitate, simptomele clare ale sindromului de hiperactivitate vor rămâne în unele cazuri, un alt grup de pacienți va deveni complet asimptomatic și va putea face față dificultăților (secundare) provocate din copilărie. Prognosticul este agravat de tulburări comportamentale și emoționale marcate și adesea secundare, precum și de apariția unor comportamente deviante în adolescență. Mediile sociale și familiare adverse pot limita posibilitatea compensării.

BOALA TIC, SINDROMUL GILLES DE LA TOURETTE (TS)

În XIX. Georges Gilles de la Tourette, un neurolog francez care trăia în secolul al XIX-lea, a descris pentru prima dată această afecțiune, cunoscută anterior ca o afecțiune neuropsihiatrică rară. Sistemele de diagnostic de astăzi includ diagnosticarea bolii tic tranzitorii, a bolii tic cronice motorii sau vocale și a bolii tic motorii și vocale combinate, din care se numește sindrom Tourette. Boala tic tranzitorie - care este asociată cu apariția ticului motor sau vocal, dar se rezolvă în decurs de un an - este adesea observată la începutul vârstei școlare (în special la băieți), dar nu are nicio semnificație clinică în sine. În boala tic cronică sau combinată (motoră și vocală), simptomele asociate cu mișcarea simplă sau complexă tic sau sunet, în unele cazuri cuvinte urâte sau care indică spre ele, persistă mai mult de un an. În majoritatea cazurilor, aceasta este deja o povară serioasă pentru copil și familia acestuia și poate deveni un factor deosebit de perturbator la școală sau în comunitatea copiilor, împiedicând relațiile copilului și, eventual, școlarizarea.

. Existența ticului motor multiplu (smucitură) și a cel puțin unui tic vocal;

b. Primele simptome apar înainte de vârsta de 18 ani;

c. Simptomele persistă mai mult de un an;

d. Pe parcursul bolii, ticurile se schimbă în tip, frecvență, număr, localizare, formă și severitate; e. Excluderea altor boli.

Ticul este practic o mișcare involuntară pe care copilul o poate suprima într-o anumită măsură și temporar cu voință, dar reținerea lui este incomodă și obositoare pentru el. Apariția unui tic este precedată de un sentiment de impuls compulsiv care este atenuat doar de mișcare sau sunet adecvat. Dacă îl reții, dorința este foarte intensificată și se manifestă sub forma unui sentiment greu de articulat, dar care este în mod specific inconfortabil. Într-o situație de concentrare sau motivație puternică, tic-ul poate scădea semnificativ, cum ar fi în actorie școlară sau poezie. Variabilitatea marcată a formei, localizării anatomice și intensității, frecvenței și intensității ticului este caracteristică. Boala prezintă un curs ondulant: uneori dispare luni întregi și apoi reapare sub altă formă, în mod neașteptat.

PROBLEME DE DIAGNOSTIC

Co-apariția bolilor și problemele tulburărilor mentale concomitente

Simptomele tulburării obsesiv-compulsive sunt cele mai frecvente la pacienții cu sindrom Tourette. Cele mai frecvente acțiuni coercitive sunt legate de sistematism, ordonare și control și se manifestă de obicei în căutarea unui fel de perfecțiune. Îndemnul că ceva trebuie să fie exact așa (un fenomen „corect”) sau că ceva trebuie să fie realizat perfect, descris, atins, se poate transforma adesea într-o ceremonie care durează minute lungi. În astfel de cazuri, finalizarea școlii sau a temelor este, de asemenea, dificilă și prelungită. Apropo, TIC este un efect secundar foarte frecvent al tulburării obsesiv-compulsive din copilărie care începe înainte de vârsta de zece ani. În unele cazuri, doar o istorie detaliată relevă faptul că copilul are dificultăți în toate cele trei domenii: pe lângă tulburarea hiperkinetică, sindromul tic și simptomele și ceremoniile compulsive cauzează împreună dificultăți funcționale de zi cu zi.

Tulburările de comportament sunt, de asemenea, frecvente, în special la copiii hiperkinetici. Asa numitul schimbarea comportamentului secundar, deoarece problema copilului este adesea exclusă de comunitate și există adesea o lipsă de acceptare. În absența satisfacerii nevoilor educaționale speciale, copilului îi este din ce în ce mai greu să se adapteze la mediul său, adulții și copiii din jurul său sunt mai iritați, mai ostili, iar copilul este deseori obligat să încerce școli și comunități noi și noi. Toate acestea pot provoca, de asemenea, un dezavantaj semnificativ de socializare. Simptomele depresive, tulburările de somn și tulburările de anxietate sunt, de asemenea, frecvente.

POSIBILITĂȚI DE ASISTENȚĂ TERAPEUTICĂ

Ajutorul psihologic constă în principal din proceduri de modificare a comportamentului care vizează influențarea comportamentului. O serie de tehnici de terapie comportamentală au fost dezvoltate pentru a îmbunătăți atenția, a reduce impulsivitatea și a dezvolta abilități sociale la copiii hiperkinetici. De asemenea, suntem familiarizați cu „antrenamentul tic” special bazat pe intervenția paradoxală pentru a reduce ticul motor sau vocal. În ultimii ani, o serie de protocoale de terapie cognitiv-comportamentală au devenit cunoscute și sunt puse în practică aplicabile situațiilor individuale sau de grup. Psihoterapiile dinamice sau analitice, terapiile de grup sau de familie nu sunt indicate pentru tulburările neuropsihiatrice. Mai degrabă, pot juca un rol în influențarea dificultăților psihologice secundare rezultate din boală.

În sindromul Tic-Tourette, se poate aștepta îmbunătățire simptomatică în primul rând din antipsihoticele care acționează asupra receptorilor dopaminergici (haloperidol, pimozidă). Recent, au fost efectuate o serie de studii controlate privind utilizarea agenților moderni și selectivi în copilărie. Reglarea și controlul medicamentelor ar fi responsabilitatea unui psihiatru pediatru cu experiență în tratamentul bolii, deși astăzi în multe țări medicamentul poate fi prescris de un medic pediatru sau de un medic generalist. Ținând cont de condițiile interne, le-am recomanda medicilor pediatri, după o pregătire adecvată, „licență limitată” pentru tratamentul tulburărilor mentale ale copilăriei, dar mai ales pentru copiii hiperkinetici.

Este un principiu terapeutic general faptul că ne planificăm pașii pe baza cooperării copilului, părintelui și educatorului, folosind metode eficiente dovedite, monitorizând vârsta fluctuantă și spontană a simptomelor. Trebuie acordată prioritate influențării fenomenelor psihopatologice de bază și numai atunci putem începe îngrijirea psihologică sau pedagogică specială pentru comorbidități, tulburări de învățare și abilități, dispoziție, tulburări emoționale și comportamentale.

Dr. Julianna Gádoros
Spitalul Vadaskert, Budapesta

1. American Psychiatric Association: Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, ed. A 4-a. Washington, DC, American Psychiatric Press, 1994.

2. Organizația Mondială a Sănătății. Clasificarea internațională a bolilor-10, schița capitolului V: tulburări mentale, comportamentale și de dezvoltare. Descrieri clinice și linii directoare de diagnostic. Geneva, Organizația Mondială a Sănătății, 1988.

3. Nems Zs, Tárnok Zs, Gádoros J, Sasvári-Székely M. Principalele direcții ale studiului genetic al tulburării de hiperactivitate cu deficit de atenție. Medicină teoretică. 2002; 4: 239-312.

4. Gilles de la Tourette-G. E'tude sur une affection nerveuse caracte'rise'e par de l'incoordination motrice accompagne'e d'echolalie et de copralalie. Arch Neurol. 1885; 9: 19-42, 158-200.

5. Rózsa S, Gádoros J, Kő N. Fiabilitatea diagnosticului chestionarului comportamentului copilului și particularitățile caracterizărilor bazate pe mai multe surse de informații. Psychiatria Hungarica. 1999; 14: 375-392.

6. Gádoros J. Particularitățile tulburării obsesiv-compulsive în copilărie și adolescență. În: Attila Németh (ed.). Tulburarea obsesivă compulsivă și limitele sale 63-72. Editura Filum, Budapesta, 2000.

7. Hinshaw SP. Intervenție pentru competența socială și abilitățile sociale. Child Adol Psychiatric Clin NA. 1992; 1: 539-552.

8. Angold A, Erkanli A, Egger HL și colab. Tratamentul stimulant pentru copii: O perspectivă comunitară. J Am Acad Child Adol Psychiatry. 2000; 39: 975-984.

9. Buitelaar JK, Danckaerts M, Gillberg C, Zuddas A, Becker K, Bouvard M, Fagan J, Gadoros J, Michelson D, Atomoxetine International Study Group. O evaluare prospectivă, multicentrică, deschisă a atomoxetinei la copii și adolescenți din America de Nord cu ADHD. Psihiatrie europeană pentru copii și adolescenți. 2004; 13: 249-57.

10. Babel BT, Németh A, Gádoros J, Bihari K. Terapia sindromului Tourette. Orv Hetil. 2003; 144: 211-216.