Cercetări privind gestionarea complexă a alergiilor alimentare utilizând metode de interviu cu criterii multiple

Recomandați documente

Cercetări privind tratamentul complex al alergiilor alimentare utilizând metode de interviu cu mai multe criterii Disertație de doctorat Pálfi Erzsébet

Școala doctorală de științe patologice a Universității Semmelweis

Dr. Mária Barna este profesor și candidat la facultate

Judecători oficiali: Dr. András Arató, profesor, doctor al Academiei Maghiare de Științe Dr. Lajos Kósa dr. Președinte al comisiei de examinare: Dr. Tamás Szamosi, profesor universitar privat, candidat Membri ai comisiei de examinare:

Dr. Dr. Antal Magda dr. Dr. Dr. Mikala Gábor dr

1. Lista abrevierilor. 2 2. Lista figurilor și tabelelor. 3 2.1. Lista ilustrațiilor. 3 2.2. Lista de mese. 4 3. Introducere. 5 3.1. Nomenclatura alergiilor alimentare, cauză, prevenire. 5 3.2. Date epidemiologice privind alergiile alimentare. 10 3.3. Diagnosticul alergiilor alimentare. Dietele diagnostice. 12 3.4. Terapia pentru alergii alimentare: dietoterapie. 20 de alergeni majori și terapia dietetică a acestora. 22 3.5. Alergia alimentară ca problemă de siguranță alimentară. 33 4. Obiective. 35 5. Metode. 5.1. Selecția persoanelor intervievate. 5.2. Structura metodei interviului. 5.3. Opțiuni, descoperiri în domeniul alergiilor alimentare. 5.4. Criterii pentru evaluarea opțiunilor: criteriile. 5.5. Metoda de prelucrare a datelor .

35 36 39 42 58 59

6. Rezultate. 6.1. Opiniile factorilor de decizie asupra constatărilor bazate pe sistemul de scor și comentariile textuale pe perspectivă. 6.1.1. Opinii ale organizațiilor de pacienți maghiare și ale organizațiilor de advocacy. 6.1.2. Avizele sectorului sănătății și ale organizațiilor științifice și profesionale. 6.1.3. Avizul sectorului pieței. 6.1.4. Opinii privind protecția consumatorilor. 6.1.5. Aviz privind reglementarea, controlul, siguranța alimentelor, calitatea alimentelor. 6.1.6. Aviz în domeniul mass-media. 6.2. Pentru a forma o imagine de ansamblu a constatărilor pe baza opiniei comune a disciplinelor .

59 61 61 66 71 77 79 82 84

7. Discuție. 7.1. Baze de date despre alergii alimentare ca canal de informare și educare a pacienților cu privire la alergeni. 7.2. Educația pacientului și intervenția dietetică. 7.3. Etichetarea alergenilor ca instrument pentru informarea pacientului .

8. Noi rezultate științifice ale disertației. 97 9. Rezumat. 99 10. Rezumat. 100 11. Referințe. 101 12. Lista publicațiilor proprii. 118 12.1. Publicații proprii legate de tema disertației. 118 12.2. Publicații proprii independente de subiectul disertației. 121 13. Mulțumiri. 123

1. Lista abrevierilor

Academia Europeană de Alergie și Imunologie Clinică; Academia Europeană de Alergologie și Imunologie Clinică

sindromul de alergie orală

Autoritatea Europeană pentru Siguranța Alimentară Autoritatea Europeană pentru Siguranța Alimentară

Double Blinde Placebo Controll Food Challenge Provocarea alimentelor controlată cu placebo dublu orb

doza estimativă de provocare

nu s-a observat niciun nivel de efect advers alergen care poate fi consumat fără simptome

cel mai scăzut nivel de efect advers observat cea mai mică cantitate de alergen care este deja simptomatică

organism modificat genetic

grupul de intervievați (părți interesate)

Banca de date maghiară pentru alergii alimentare și intoleranță alimentară

Banca de date europeană privind intoleranța alimentară Banca de date europeană privind alergiile

Biroul Autorității Agricole

Autoritatea Națională pentru Protecția Consumatorilor

mențiune de sănătate asupra alimentelor

Autoritatea Maghiară pentru Siguranța Alimentelor

Bune practici de fabricație

Analiza pericolelor Puncte critice de control Analiza pericolelor la punctele critice de control

2. Lista figurilor și tabelelor

2.2. Lista de mese

Tabelul 1: Simptome ale alergiilor alimentare. 9 Tabelul 2: Date de bază ale jurnalului de simptome alimentare. 13 Tabelul 3: Materii prime pentru o dietă „săracă în alimente”. 16 Tabelul 4: Provocare deschisă cu lapte de vacă. 17 Tabelul 5: Domenii de expertiză, organizații profesionale și durata interviului. 37 Tabelul 6: Distribuirea numărului de interviuri între discipline. 38 Tabelul 7: Etichetarea alergenilor necesari. 43 Tabelul 8: Evaluarea opțiunilor bazate pe punctele de vedere ale tuturor perspectivelor SH. 85 Tabelul 9: Prioritizarea constatărilor ca posibile puncte de intervenție. 87

3.1. Nomenclatura alergiilor alimentare, cauză, prevenire Conform recomandării Academiei Europene de Alergologie și Imunologie Clinică (EAACI), următoarea nomenclatură este valabilă în alergologie din 2001: un set neașteptat de simptome cauzate de alimente se numește colectiv reacții alimentare inverse, numite reacții alimentare inverse.: include otrăvirea alimentară) și poate fi împărțit în reacții netoxice. Grupul de reacții netoxice include alergia alimentară, intoleranța alimentară și versiunea alimentară (Fig. 1) [Johansson și colab. 2001, Johansson și colab. 2004].

Figura 1. „Umbrela” reacțiilor inverse [Johansson et al 2001].

Alergia alimentară este definită ca un răspuns imun specific, întotdeauna reproductibil, anormal (mediat de IgE și non-mediat de IgE) care provoacă un sindrom neașteptat al alimentelor, în care alimentul sau componenta sa se comportă ca un alergen. Alergenii sunt antigeni care provoacă alergii. Atopia este o predispoziție individuală și/sau ereditară la sensibilizare în timpul expunerii normale [Johansson și colab. 2001, Sicherer 2002, Johansson și colab. 2004, Ortolani și Pastorello 2006, Sicherer și Sampson 2006, Sicherer și Sampson 2009, Sicherer și Sampson 2010] . Alergia este o boală multifactorială în care starea sistemului imunitar joacă un rol

(Echilibru Th1-Th2) și factori de mediu [Johansson și colab 2001, Yazdanbakhsh și colab 2002, Kemény și Nékám 2006, Ortolani și Pastorello 2006, Lack 2008]. Factorii de mediu implicați în formare sunt extrem de diversi. Reducerea bolilor infecțioase, condițiile mai bune de igienă cauzate de stilul de viață occidental, urban, inactivitatea, viața la domiciliu, poluarea, fumatul și condițiile de locuire mai aglomerate sunt toate asociate cu o creștere a incidenței bolilor alergice [Uhereczky 2008] . A apărut și rolul obiceiurilor alimentare slabe [Novak et al 2005, Sicherer și Sampson 2010]. Printre mai multe ipoteze, ipoteza antioxidantă, ipoteza vitaminei D și punctele de vedere privind aportul dezechilibrat de acizi grași, precum și cele care subliniază rolul probioticelor, sunt legate de nutriție. Conform ipotezei antioxidante, vitamina C, vitamina E, β-carotenul au efecte antiinflamatorii în astm. Ele subliniază, de asemenea, rolul acizilor grași ω-3 în astm, eczeme și rinite alergice, precum și

rolul probioticelor (Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus reuteri) în prevenirea bolilor atopice [Kalliomäki și colab 2001, Wills-Karp și colab 2001, Kalliomäki și colab 2003, Polgar 2005, Polgar 2006, Ezendam 2006, Prescott, Sicherer și Sampson 2010, Vanderhoof 2008]. Atât aportul de vitamina D cât și deficiența au fost implicate în declanșare [Lack 2008, Pali-Schöll și colab. 2009]. Dezvoltarea alergiilor este influențată și de mediul urbanizat și de stilul de viață occidental (Figura 2) [Linneberg 2008].

↓ activitate fizică (allerg alergen inhalator) ↑ consum de produse alimentare ↑ consum de produse alimentare tratate termic (proteine denaturate) ↓ agricultură și creșterea animalelor

↑ petrecerea timpului în apartament

Stil de viață occidental ↑ puritate expunere scăzută la alergeni

↑ transport auto (utilizarea filtrului de polen) ↑ încălzire centrală (exposure expunerea la acarieni)

↓ animale din apartament ↑ evita sursele naturale de alergeni

↑ apartamente la etaj (exposure expunere la Poratka)

Figura 2. Efectul modificărilor stilului de viață asupra expunerii la alergeni [Linneberg 2008]

Se știe că predispoziția la alergii este moștenită. Potrivit studiului Kiellmann din 1977, un copil poate avea o boală alergică: •

5-15% dacă niciunul dintre părinți nu este alergic

20-40% dacă unul este alergic

40-60% dacă ambii părinți sunt alergici

60-80% dacă ambii părinți au aceeași alergie

25-35% dacă unul dintre frați este alergic [Kiellmann 1977].

Marșul alergic este procesul prin care se schimbă manifestarea unei alergii, adică dermatita atopică, alergia alimentară, febra fânului și astmul. Simptomele reacțiilor alimentare inverse sunt extrem de diverse, așa cum se ilustrează în Tabelul 1 [Sicherer 2002, Sipka și Gyimesi 2007, Kurowski și Boxer 2008]. Sunt disponibile date controversate, incerte, bazate pe dovezi privind prevenirea alergiilor alimentare [Sears et al 2002]. Au existat mai multe studii privind prevenirea eczemelor și astmului, dar se știe puțin despre prevenirea alergiilor alimentare.

oportunități. În 2008, EAACI a recomandat alăptarea exclusiv în primele 4-6 luni de viață pentru un grup cu risc de a dezvolta alergii și boli alergice. Dacă acest lucru nu este posibil, se recomandă hrănirea cu formulă complet hidrolizată sau formula pe bază de aminoacizi sau introducerea de solide după vârsta de 6 luni [Pali-Schöll și colab. 2009, Réthy 2010, Sicherer și Sampson 2010]. Introducerea târzie a alimentelor ca opțiune de prevenire a alergiilor nu a fost confirmată. Dietele de evitare a alergenilor materni nu s-au dovedit a avea un efect preventiv în timpul sarcinii și alăptării și pot fi chiar periculoase din cauza deficitului de nutrienți rezultat (de exemplu, calciu) [Barna 2003, Polgár 2005, Polgár 2006, Uhereczky 2008, Réthy 2010]. Într-un studiu de urmărire efectuat pe 120 de copii la vârsta de 8 ani, Arshad și colab. De asemenea, nu a constatat nicio diferență semnificativă în alergia alimentară între grupul de dietă preventivă alergică maternă și grupul de control [Arshad și colab. 2007]. În prezent, în cazurile în care mama sau sugarul nu au o alergie alimentară dovedită, o dietă echilibrată și variată este recomandată și în familiile atopice. O dietă maternă echilibrată atât în timpul sarcinii, cât și alăptării înseamnă: •

consumul de energie, proteine, grăsimi și carbohidrați, după cum este necesar,

Consum de antioxidanți conform RDA (consum de legume și fructe),

Raportul ω 3: ω 6 4: 1,

aport adecvat de fibre dietetice,

furnizarea de minerale, în special calciu, fosfor și magneziu.

Asigurarea aportului de vitamina D,

În plus, este important să se evite fumatul activ și pasiv și să se întrerupă tratamentul antiacid [Pali-Schöll et al 2009].

Tabelul 1. Simptomele alergiilor alimentare [Barna și Nékám 1996, Barna 2000, Kurowski și Boxer 2008]

diaree, vărsături, creștere în greutate, dureri abdominale, reflux, gastrită, constipație, mucus sângeros

Eczeme, urticarie, dermatită, angioedem

Rinită, respirație nazală obstrucționată, care apare în convulsii

bronșită, astm, otită medie, OEA (sindrom alergic oral) Simptome ale sistemului nervos

tulburări de comportament, tulburări de somn, iritabilitate, migrenă, oboseală

Eozinofilie, hemoragii cutanate și mucoase, anemie

Varietatea simptomelor (în ceea ce privește varietatea și severitatea lor) și faptul că nu sunt specifice fac, de asemenea, dificilă stabilirea diagnosticului și tratarea. Simptomele nu sunt specifice pentru alergenul alimentar. [Barna și Nékám 1996, Ortolani și colab. 1999, Sicherer 2002, Nékám 2003, Sampson 2005, Timișoara și Pónyai 2009, Thomas și Bishop 2007/b]. Rolul alergiilor alimentare apare în cazul bolilor gastrointestinale în care digestia și absorbția sunt modificate. Exemple sunt gastrita cu supraîncărcare acidă, boala ulcerului sau refluxul, calculii biliari, dar și boala inflamatorie a intestinului și sindromul intestinului iritabil [Barna și Nékám 1996, Barna 2000, Thomas și Bishop 2007/b].

3.2. Date epidemiologice privind alergiile alimentare

3.3. Diagnosticul alergiilor alimentare. Dietele diagnostice Diagnosticul alergiilor alimentare este un proces complex, al cărui exemplu este prezentat în Figura 3. Diagnosticul corect este esențial pentru implementarea unei diete ca terapie, deoarece este baza unei diete care evită alergenii [Nékám 2003, Grimshaw 2006, Ortolani și Pastorello 2006]. O dietă care evită alergenii nu ar trebui să fie nici inutilă, nici în pericol pentru pacient.

Figura 3. Algoritm pentru diagnosticul alergiei alimentare [Muraro, 2004]

Cele mai importante informații despre diagnostic sunt conținute în istoricul medical și nutrițional complet, jurnalul nutrițional-simptom [Grimshaw 2006, Wrobel și colab. 2008, Timișoara și Pónyai 2009]. În plus, obiectivitatea diagnosticului este asigurată de testele in vivo și in vitro [Ortolani și colab 1999, Barna 2000, Sicherer 2002, Stapel 2008, Bindslev-Jensen și colab 2004, Sarkadi și Nékám 2004, Ortolani și Pastorello 2006]. Testele in vitro sunt adecvate pentru diagnosticarea precoce la sugari [Eigenmann 2005, Sipka și Gyimesi 2007]. În prezent, a apărut IgG specific

definirea ca metodă de diagnostic pentru alergia alimentară. În multe cazuri, un rezultat IgG pozitiv specific dietei nu s-a corelat cu simptomele clinice, astfel încât EAACI nu recomandă utilizarea acestuia [Stapel et al 2008]. Cel puțin 60% din informațiile importante pentru diagnostic pot fi obținute dintr-un jurnal de simptome nutrițional și evaluat corespunzător [Barna 2000]. Jurnalul nutrițional-simptom ar trebui să înregistreze cu exactitate timpul nutriției, compoziția detaliată și, eventual, cantitatea de alimente consumate, simptomele și timpul apariției acestora, medicamentele, suplimentele alimentare, probioticele și orice factori externi. Un factor atât de important este, de exemplu, activitatea fizică după masă sau dacă masa a avut loc într-un mediu deranjat sau într-un restaurant. Datele de bază pentru jurnalul de simptome nutriționale sunt prezentate în Tabelul 2. Un pacient cu suspiciune de alergie alimentară trebuie să țină un jurnal de simptome dietetice timp de cel puțin o lună în condițiile sale obișnuite de mâncare și de viață.

Tabelul 2. Date de bază ale jurnalului de simptome alimentare [Barna 2000]

1. Compoziția exactă a alimentelor consumate 2. Ora mesei 3. Condițiile mesei 4. Descrierea exactă a simptomelor care apar 5. Timpul dintre consumul alimentelor și timpul scurs între simptome 6. Cantitatea de alimente necesare pentru a induce simptomele 7. Medicamentele și suplimentele consumate 8. Frecvența reacției alergice 9. Data ultimei reacții 10. Factorul de mediu care poate influența apariția reacțiilor (de exemplu, activitatea fizică) evaluat împreună cu pacientul, deoarece acest lucru ne permite să clarificăm orice inexactități [Barna 2000]. Pe baza istoricului nutrițional și a jurnalului, putem determina gama de alergeni alimentari în cauză. Standardul de aur pentru diagnosticul alergiei alimentare este DBPCFC [Bindslev-Jensen și colab. 2004]. Rezultatul DBPCFC nu ar trebui să depindă niciodată de pacient și medic

subiectivitate. Completați întotdeauna DBPCFC cu rezultatele testelor in vivo și in vitro [Ortolani și colab. 1999, Sampson 2005, Ortolani și Pastorello 2006]. Provocarea alimentelor poate fi efectuată doar la un pacient asimptomatic, deci aceasta este precedată de așa-numita dietă de căutare, care este o dietă de diagnostic și este menită să facă pacientul asimptomatic [Grimshaw 2006]. Avantajele lor sunt trasabilitatea ușoară și timpul de investigare relativ scurt. Se recomandă utilizarea dietei de diagnostic într-un ambulatoriu controlat sau într-o secție internată sub supravegherea unui specialist.

în detectarea alergiilor alimentare [Grimshaw 2006]. În general vorbind, timpul dietei de diagnosticare este determinat de momentul atingerii asimptomatice. Astfel, dieta de căutare este utilizată pentru asimptomatice sau 2-3 săptămâni și, în cazuri justificate, până la 6 săptămâni, deoarece permite o varietate foarte îngustă atât în selectarea materiilor prime, cât și în tehnologia bucătăriei [Grimshaw 2006]. Dietele diagnostice sunt selectate în conformitate cu următoarele criterii: este important să se ia în considerare dacă există o reacție imediată sau tardivă, dacă există un alergen suspectat și câți alergeni suspectați sunt suspectați, care este severitatea simptomelor, care este vârsta pacientului (copil sau adult), care este starea sa nutrițională, indiferent dacă prezintă un risc de malnutriție. Dieta câștigătoare îngustă include piept de curcan sau miel fiert, fără aromă, fiert, cartofi fierți, orez fiert, mere fierte, pere fierte, apă. Asimptomatic sau maxim

scăzut în energie comparativ cu necesarul său de nutrienți, scăzut în grăsimi și carbohidrați, deficient în vitamine și minerale și, pe de altă parte, este necesar un grad ridicat de interoperabilitate a pacienților pentru a consuma această dietă insipidă, monotonă. Starea nutrițională deteriorată (IMC