Aderența pacientului la pacienții anticoagulați

Anticoagulantele orale antagoniste ale vitaminei K sunt eficiente în tratamentul și prevenirea tromboembolismului. Datorită intervalului terapeutic îngust și a controlului INR, scăderea aderenței este frecventă, ducând la o creștere a frecvenței complicațiilor care trebuie evitate. Noile anticoagulante orale (rivaroxaban, dabigatran) aflate deja pe piață au o eficacitate terapeutică similară cu antagoniștii vitaminei K, dar nu necesită monitorizare - prin urmare, aderența este mai bună. Aderența este, de asemenea, afectată de doza zilnică de medicament, prin urmare este de așteptat o aderență mai mare la rivaroxaban.

Incidența estimată a tromboembolismului venos (TEV) este de 1,5 cazuri la 1000 populație/an. TEV include, de asemenea, tromboza venoasă profundă (MVT) și embolia pulmonară (TE). Cea mai gravă consecință a MVT este adesea TE letală și sindromul post-trombotic cu debut ulterior. În tratamentul TEV, formulări cu acțiune rapidă, cum ar fi hefrina nefracționată (sodiu) sau cu greutate moleculară mică (LMWH) pentru administrare parenterală sunt utilizate mai întâi pentru a preveni creșterea trombului. Terapia anticoagulantă orală (OAT), care până acum a constat din antagonistul oral al vitaminei K (KVA) acenocumarol sau warfarină, trebuie inițiată în timpul administrării heparinei. Domeniul de aplicare nu mai puțin important este prevenirea accidentului vascular cerebral sau a embolizării sistemice în fibrilația atrială (PF). Se știe că prezența PF este de 4-5 ori mai mare decât riscul de accident vascular cerebral ischemic.

Cumarinele

Antagoniștii vitaminei K reduc semnificativ morbiditatea și mortalitatea asociată cu TEV. Eficacitatea lor este fără îndoială, dar o serie de factori influențează aplicarea lor corectă. Una dintre probleme poate fi debutul lent al acțiunii warfarinei (efectul anticoagulant al acenocumarolului este produs mai rapid), fereastra terapeutică îngustă și variabilitatea ridicată a dozelor eficiente pentru pacienți. În plus, o serie de alte efecte pot afecta efectul anticoagulant eficient: de ex. dieta, funcția ficatului, consumul de alcool. Toate acestea pot duce la lipsa unei relații clare doză-răspuns cu utilizarea KVA. Ca urmare, într-o proporție semnificativă (40-50%!) Din administrarea KVA, INR al pacientului (Raport internațional normalizat). Riscul este, pe de o parte, lipsa de prevenire a evenimentelor clinice și, pe de altă parte, complicațiile sângerării asociate supradozajului.

Principalele cauze ale aderenței slabe sunt în timpul terapiei antagoniste a vitaminei K

Realizarea și menținerea intervalului terapeutic adecvat atunci când se utilizează KVA necesită o serie de teste de laborator. Diverse studii au arătat că pacienții cu fibrilație atrială au cea mai slabă fidelitate față de terapia cu KVA.

Pe baza rezultatelor a 30 de studii anterioare, Pugh și colab. Au evaluat condițiile în care au fost utilizate KVA și factorii care influențează deciziile medicilor atunci când inițiază terapia KVA. Analiza rezultatelor a arătat că creșterea în vârstă, riscul crescut de sângerare, antecedentele de sângerare, boli concomitente (de exemplu, disfuncție cognitivă, alcoolism), riscul de cădere și lipsa conformității adecvate au toate un impact semnificativ asupra CVA justificat.inceperea terapiei. În ceea ce privește vârsta, se știe că cel mai mare beneficiu al terapiei KVA se observă la cei cu vârsta peste 75 de ani, deci nu trebuie luată în considerare vârsta înaintată la inițierea terapiei anticoagulante adecvate.

Oglivie și colab. Au evaluat 54 de studii clinice pentru terapia anticoagulantă la pacienții cu risc de fibrilație atrială și accident vascular cerebral. Rezultatele lor au confirmat că doar 39-70 la sută dintre pacienții cu risc crescut de accident vascular cerebral au primit terapie KVA. Unul dintre principalele motive pentru lipsa terapiei anticoagulante la pacienții cu fibrilație atrială s-a dovedit a fi necesitatea monitorizării continue a INR datorită gamei terapeutice înguste. Acesta poate fi principalul motiv pentru care doar 1/3 dintre pacienții cu fibrilație atrială care au primit prevenire a accidentelor vasculare cerebrale au urmat tratament anticoagulant la 30 de luni de la începerea tratamentului cu KVA (Registrul FRACTAL).

Concluzii similare au fost trase într-un alt studiu care acoperă mai mult de 66.000 de ani pacienți (anticoagulare și factori de risc în fibrilația atrială - ATRIA). Aici s-a constatat că unul din patru pacienți nou înrolați în terapia cu warfarină din cauza fibrilației atriale a încetat să mai ia produsul după un an.

O altă problemă gravă este că 60% dintre pacienții care au nevoie nu primesc deloc terapie anticoagulantă orală și doar jumătate dintre cei care continuă terapia au un INR în intervalul terapeutic (!).

Aderența slabă crește riscul de complicații și mortalitatea acestora. Toate acestea necesită o îmbunătățire semnificativă a proporției pacienților cu fibrilație atrială cu risc crescut de accident vascular cerebral, pe de o parte, și a eficacității terapeutice a acestora, pe de altă parte.

Noi anticoagulante orale

O serie de anticoagulante orale promițătoare au fost dezvoltate în ultimii ani. Dintre acestea, dabigatranul (un inhibitor direct al trombinei) și rivaroxaban (un inhibitor direct al factorului Xa) sunt deja comercializate și pot fi, de asemenea, utilizate pentru a preveni accidentul vascular cerebral la pacienții cu FP. Pacientul trebuie să ia dabigatran de două ori pe zi, în timp ce rivaroxaban trebuie administrat o dată pe zi.

Apixa, care este, de asemenea, un inhibitor direct al factorului Xa, nu a fost încă înregistrată în fibrilația atrială pentru profilaxia accidentului vascular cerebral. Dintre noile produse, numai rivaroxaban este indicat pentru tratamentul și prevenirea recurenței trombozei acute venoase profunde.

Frecvența medicației și aderența

Mai multe studii au abordat aderența medicației cardiovasculare. În meta-analiza lor, Coleman și colegii săi au demonstrat că aderența la pacienții cu boli cardiovasculare este semnificativ mai bună atunci când își iau medicamentele o singură dată pe zi. Dacă frecvența medicației crește la două sau trei pe zi, tendința de a lua medicamente scade dramatic în comparație cu administrarea o dată pe zi. Problema aderenței este atât de proeminentă, deoarece numărul evenimentelor adverse, necesitatea spitalizării, rata mortalității și, în consecință, costul total al tratamentului pacientului se poate demonstra că crește dacă pacientul este lăsat pe medicamente importante.

Creșterea aderenței în profilaxia accidentului vascular cerebral

Așa cum se arată mai sus, frecvența medicației utilizate de pacienții cardiovasculari determină fundamental aderența.

Odată cu introducerea de noi anticoagulante, se pune întrebarea care poate fi mai avantajoasă în acest sens. De asemenea, nu este o întrebare minoră în ce măsură riscul de evenimente tromboembolice poate fi crescut dacă se omite o singură doză. La pacienții cu fibrilație atrială, dabigatran 150 mg de două ori pe zi este utilizat pentru prevenirea accidentului vascular cerebral, în timp ce rivaroxaban 20 mg o dată pe zi este suficient. Rivaroxaban o dată pe zi poate fi mai benefic pentru aderența pacientului pe termen lung. Deși nu a fost încă studiat, administrarea rivaroxaban o dată pe zi poate reduce riscul de agravare a aderenței, inclusiv numărul de evenimente adverse, necesitatea spitalizării, mortalitatea și costul total al tratamentului, pe baza rezultatelor studiilor de aderență.

rezumat

1. Patrick P Kneeland, Margaret C Fang: Probleme actuale în aderența și persistența pacienților: concentrarea pe anticoagulante pentru tratamentul și prevenirea tromboembolismului. Dovepress. 2010: 4 51-60 DOI: http://dx.doi.org/10.2147/PPAS6101.

2. Mergeți AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, Singer DE. Prevalența fibrilației atriale diagnosticate la adulți: implicații naționale pentru gestionarea ritmului și prevenirea accidentului vascular cerebral: studiul AnTicoagulării și factorilor de risc în fibrilația atrială (ATRIA). JAMA. 2001 9 mai; 285 (18): 2370-5.

3. Anchetatorii EINSTEIN-PE. Rivaroxaban oral pentru tratamentul emboliei pulmonare simptomatice. N Engl J Med 2012; DOI: 10.1056/NEJMoa1113572.

4. De Caterina R, Husted S, Wallentin L și colab. Noi anticoagulante orale în fibrilația atrială și sindroame coronariene acute. Grupul de lucru ESC privind tromboza - Grupul de lucru privind anticoagulantele în boli de inimă poziție. J Am Coll Cardiol 2012; 59: 1413-25.

5. Pugh D, Pugh J, Mead GE. Atitudinile medicilor cu privire la anticoagulare pentru fibrilația atrială: o revizuire sistematică. Îmbătrânirea vârstei. 2011 noiembrie; 40 (6): 675-83.

În multe cazuri, poate fi necesară terapie anticoagulantă. La vârsta sa, derivații de cumarină erau predominanți în terapia anticoagulantă orală. În plus față de eficacitatea lor, dezavantajele lor semnificative sunt gama terapeutică îngustă și faptul că o serie de factori le pot influența efectele, care împreună pot duce la o aderență inadecvată. În ultimii ani, au fost autorizați reprezentanții unei noi generații de anticoagulante orale care nu necesită monitorizare continuă cu eficacitate dovedită. Toate acestea vor beneficia, de asemenea, de o prevenire mai eficientă a complicațiilor TEV și fibrilație atrială și de o mai bună fidelitate terapeutică. Un alt factor important pentru aderență este administrarea o dată pe zi
aderență semnificativ mai bună comparativ cu medicația de două ori pe zi.
Dintre toate noile anticoagulante, rivaroxaban îndeplinește cel mai bine toate aceste considerații complexe.

dr. Gábor Simonyi, Spitalul Flór Ferenc din județul Pest, Centrul Cardiometabolic
articole ale autorului