Aplicabilitatea pe termen lung a anticoagulantelor orale la vârstnici în FP este internațională

Anticoagulantele orale sunt, de asemenea, adesea utilizate la pacienții vârstnici, datorită beneficiilor lor dovedite în prevenirea accidentului vascular cerebral. Clasificarea FORTA (Fit for The Age), bazată pe eficacitate, tolerabilitate și siguranță, a clasificat anticoagulantele utilizate în prezent pe scară largă în 4 categorii de aplicabilitate. Dovezile pe care s-a bazat votul au fost selectate din studiile clinice de mari dimensiuni. 10 experți din Europa de Vest și-au evaluat în mod independent utilitatea în rândul populației vârstnice.

Apixa a primit un rating FORTA-A (foarte favorabil). Alți antagoniști non-vitamina K (doze mari și mici de dabigatran, doze mari de edoxaban, rivaroxaban) și warfarină au fost clasificați drept clasa B (preferată). Acenocumarolul și fenprocumona și fluindionul au fost clasificate FORTA-C (îndoielnice), ceea ce necesită prudență în utilizarea acestor agenți.

Există dovezi din ce în ce mai mari că incidența fibrilației atriale este în creștere. Prevalența sa este de 2% în populația medie, peste vârsta de 75 de ani este deja de 13%. Fibrilația atrială crește semnificativ mortalitatea cauzată de accidentul vascular cerebral. Tratamentul anticoagulant reduce riscul de embolie cu mai mult de 50%. Pe măsură ce fibrilația atrială crește odată cu înaintarea în vârstă, folosim din ce în ce mai mult terapia anticoagulantă la pacienții noștri vârstnici. Alegerea tratamentului anticoagulant potrivit pentru pacienții vârstnici prezintă o serie de decizii dificile pentru practicieni.

În plus față de eficacitate, siguranța și tolerabilitatea sunt primordiale la pacienții vârstnici. La această vârstă, farmacocinetica medicamentelor se schimbă mai rapid în anumite situații de viață. Pacienții sunt mai prezumtivi, astfel încât multe medicamente nu sunt adesea utilizate din cauza fricii excesive de efecte secundare.

Metode
O clasificare pentru aplicabilitatea medicamentelor la pacienții vârstnici a fost elaborată în 2008, așa-numitul Clasificarea FORTA (FORTA: Fit FOR The Aged). Această clasificare îi ajută pe practicieni să optimizeze terapia și să aplice terapia individualizată. Distinge Clasa A - recomandată explicit, Clasa B - benefică, eficacitate dovedită, Clasa C - mai puțin avantajoasă, utilizată cu precauție și Clasa D - nerecomandată (Tabelul 1).

Tabelul 1: Clasificarea FORTA

În documentul de consens internațional OAC-FORTA, experții au dat o opinie cu privire la anticoagulante cu privire la adecvarea lor pentru populația în vârstă. Dovezile pentru grupa de vârstă 75/80 au fost examinate în legătură cu tratamentele anticoagulante.

Specialiști din 10 țări europene au fost invitați la o ședință de consens pentru a participa la vot. Au fost selectați geriatri și cardiologi cu experiență suficientă în tratamentul anticoagulant al pacienților vârstnici, multimorbizi și cu o autoritate recunoscută în farmacoterapie. Experții și-au format în mod independent opinii cu privire la cele 8 medicamente anticoagulante utilizate în prezent pe scară largă, pe baza dovezilor clinice preselectate.

PubMed/Medline a publicat 380 de publicații pe această temă între noiembrie 2015 și februarie 2016. Dintre acestea, 32 de studii clinice au îndeplinit criteriile de preselecție. Au fost selectate studii în care au fost tratați peste 100 de pacienți, urmate timp de cel puțin 6 luni și a fost inclusă o proporție ridicată de pacienți cu vârsta peste 65 de ani.
Aceste studii au demonstrat în mod convingător că anticoagulantele sunt eficiente în prevenirea accidentului vascular cerebral și sunt sigure în ceea ce privește numărul de sângerări (sângerări majore, hemoragii intracraniene). Cu toate acestea, acestea conțineau puține date despre așa-numitele privind incidența sindromului geriatric (o combinație de afecțiuni frecvente la vârstnici și modificări fiziologice cu vârsta).

Datele de la pacienții mai în vârstă (peste 75/80 de ani) au fost evidențiate din cele 32 de studii clinice analizate. În această populație de pacienți vârstnici, 24.000 de pacienți au primit tratament cu warfarină, iar alți peste 5.000-5.000 de pacienți au primit o formă de terapie anticoagulantă orală directă.

Metoda Delphi a fost utilizată pentru a rezuma opiniile formate de specialiști. Dacă coeficientul care indică acordul opiniilor independente a fost peste 0,8, decizia a fost acceptată ca o potrivire și plasată într-una dintre categorii. Dacă acordul nu a fost atât de grozav, a existat un vot repetat, până când nu a existat un acord. Acest lucru a fost realizat în doi pași în acest subiect.

Rezultate
Noul tip de terapie anticoagulantă a fost în mod clar considerat benefic de specialiști, dovadă fiind rezultatele consecvente ale voturilor.

În rating, FORTA - A a primit un rating (foarte avantajos) în apixa (10 voturi). Alți antagoniști non-vitamina K (doze mari și mici de dabigatran, doze mari de edoxaban, rivaroxaban) și warfaraine au fost clasificați ca clasa B (preferată). Acenocumarolul și fenprocumonul, precum și fluindionul, au fost clasificate FORTA-C (îndoielnice), ceea ce necesită utilizarea atentă a acestor agenți (Tabelul 2).

Tabelul 2: Rezultatele procesului Delphi pentru clasificarea OAC-urilor pe baza sistemului FORTA

Discuţie
În ceea ce privește aplicabilitatea celor 8 anticoagulante studiate, clasificarea FORTA a dat un rezultat eterogen și a împărțit medicamentele în categorii de la A la C. Eficacitatea și siguranța noilor antagoniști non-vitamina K au fost demonstrate în studii controlate randomizate. Cu toate acestea, nu există date suficiente în aceste studii cu privire la rezultatul altor evenimente clinice la pacienții vârstnici, în plus față de anticoagulante, cum ar fi sângerări datorate traumei și căderilor.

În referințele din literatura de specialitate revizuite, un studiu abordează evaluarea tratamentului cu warfarină și riscul de sângerare din căderi în legătură cu care tratamentul anticoagulant a fost întrerupt. În acest studiu, sa constatat că mortalitatea este mai mare după sângerări traumatice cu tratament cu warfarină. În prezent nu sunt disponibile date privind mortalitatea pentru a clarifica această problemă, pe lângă utilizarea altor anticoagulante.

Problema demenței și a terapiei anticoagulante a fost, de asemenea, puțin studiată în raport cu diferitele anticoagulante. Două studii randomizate abordează relația dintre tratamentul cu warfarină și studiul funcției cognitive. Un studiu observațional anterior a concluzionat că demența ar putea fi prevenită prin terapia cu warfarină. O meta-analiză publicată recent ridică, de asemenea, rolul anticoagulanților în prevenirea demenței. Pentru a clarifica această problemă, au fost inițiate studii prospective suplimentare cu diferiți anticoagulanți.

Cei trei antagoniști ai vitaminei K de lungă durată din clasa C au mai puține dovezi și un risc mai mare de interacțiuni medicamentoase, astfel încât experții recomandă revizuirea utilizării acestor medicamente la pacienții vârstnici.

Tratamentul cu warfarină a primit un rating FORTA-B favorabil. Peste 26.000 de pacienți au primit warfarină în diferite studii clinice. Cu toate acestea, într-o analiză subgrupă a terapiei la populația foarte vârstnică, au fost incluși doar 616 pacienți tratați cu warfarină, comparativ cu un număr similar de pacienți controlați cu placebo. În acest studiu, efectul benefic al warfarinei a fost demonstrat la populația în vârstă.

NOAC-urile au fost considerate benefice și extrem de benefice de către specialiști. Această opinie s-a bazat pe dovezile clinice ale mii de pacienți. Din punct de vedere al eficacității și siguranței, apixaban a fost superior warfarinei. Acest efect a fost observat la toate obiectivele clinice, inclusiv la hemoragia majoră și intracraniană, la prevenirea accidentului vascular cerebral și la datele de mortalitate.

Principalul mesaj al acestui studiu comparativ este că, deși un număr mare de pacienți vârstnici au participat la studii clinice cu anticoagulante, există puține date despre afecțiuni medicale specifice, cum ar fi asocierea dintre sindromul geriatric și sângerări. Specialiștii s-au bazat pe studii CRT pentru a evalua eficacitatea și siguranța în formarea opiniei lor (clasificarea FORTA). Până când nu sunt disponibile date suplimentare cu privire la utilizarea anticoagulantelor în aceste condiții specifice legate de vârstă, experții subliniază necesitatea modificărilor dozelor și a monitorizării pacienților (de exemplu, funcția renală) în RCP.

rezumat
La populația în vârstă, anticoagulantele orale directe și warfarina s-au dovedit a fi în clasa preferată și apixa în clasa extrem de preferată, în timp ce alte medicamente antagoniste ale vitaminei K utilizate anterior (acenocumarol, fenprocumon și fluindion) ar trebui utilizate cu precauție, așa cum ar trebui să fie utilizat cu precauție.există o dovadă adecvată la populația vârstnică.

Cu toate acestea, autorul subliniază că sunt necesare studii prospective suplimentare pentru a studia asocierile dintre sindromul geriatric și anticoagulante. Pe măsură ce dovezile continuă să se extindă, poate fi necesară o reevaluare a acestei clasificări.

Notificare originală:
Wehling M și colab; Adecvarea anticoagulanților orali pentru tratamentul pe termen lung al fibrilației atriale la persoanele în vârstă: rezultatele unei analize bazate pe dovezi și a procesului internațional de validare a consensului (OAC-FORTA 2016); Îmbătrânirea drogurilor. 2017 iulie; 34 (7): 499-507. doi: 10.1007/s40266-017-0466-6.

Autor:
Dr. Dr. Vass Andrea dr
medic clinic șef, medicină internă, cardiolog, angiolog
șef secție angiologie
SZTE II. s. Clinica de medicină internă și cardiologie, Szeged

Închis în 20.06.2018.
PP-ELI-HUN-0034