Diagnosticul CT al proceselor metastatice abdominale și pelvine

Universitatea din Miskolc Facultatea de Sănătate Diagnosticare imagistică Specializare Diagnostic CT al proceselor metastatice abdominale și pelviene Supervizor: Dr. Bálint Antalfi Autor: Klaudia Kopasz 2015

Cuprins 1. Introducere. 1 1.1. Semnificația subiectului. 1 1.2. Obiective-probleme. 3 2. Revizuirea literaturii. 4 2.1. Anatomia colonului și rectului. 4 2.1.1. Cursul și părțile colonului. 4 2.1.2. Coecum. 5 2.1.3. Colon. 5 2.1.4. Rect. 5 2.1.5. Condiții peritoneale ale colonului și rectului. 6 2.1.6. Aprovizionarea vasculară și limfatică a colonului și rectului. 7 2.1.7. Inervația sistemului nervos. 7 2.1.8. Histologia colonului. 8 2.1.9. Fiziologia colonului. 8 2.2. Tumori ale colonului și rectului. 9 2.2.1. Factori în dezvoltarea cancerului de colon și rect. 9 2.2.2. Tipuri de tumori de colon și rect. 10 2.2.3. Simptomele cancerului de colon și rect. 12 2.2.4. Antrenarea metastazelor cancerului de colon și rectal. 12 2.2.5. Clasificarea stadiului cancerului colorectal. 13 2.2.6. Screening, prevenire. 14 2.3. Proceduri de diagnostic imagistic. 15 2.3.1. Proceduri imagistice în diagnosticul tumorilor. 15 2.3.2. Sarcinile metodelor imagistice. 16 2.3.3. Proceduri de diagnostic pentru cancerul de colon și rect. 17 3. Material și metodologie. 24 3.1. Mostră de cercetare. 24 3.2. Metodă de cercetare. 24 4. Prezentarea rezultatelor. 25 4.1. Distribuția în funcție de vârstă a tuturor pacienților studiați. 25 4.2. Distribuția malignităților. 26 4. 3. Comparație statistică. 27

4. 4. Distribuția în funcție de vârstă și sex a tumorilor colorectale. 28 4. 5. Incidența tumorilor de colon și rect prin localizare. 29 4.7. Metastaze ale tumorilor maligne ale colonului și ale rectului. 30 4.7.1. Distribuția cazurilor metastatice și nemetastatice. 31 4.7.2. Incidența celor mai frecvente metastaze. 32 4.7.3. Incidența ganglionilor limfatici și a metastazelor la distanță între cele două sexe. 33 4.7.4. Metastaze localizate ale tumorilor maligne ale colonului și ale rectului. 34 5. Concluzie. 38 6. Referințe. 40 7. Lista cifrelor. 42

Mă ocup de localizarea și metastazele caracteristice ale acestor tumori maligne. Pe baza literaturii și a datelor statistice, caut răspunsuri la ipotezele pe care le-am înființat. 1.2. Obiective-întrebări În subiectul de disertație caut răspunsuri la următoarele întrebări: 1. Faceți statisticile privind distribuția organelor a malignităților abdominale și pelviene ale Institutului Național de Oncologie în 2012, comparativ cu datele de diagnostic din 2014 colectate de mine arătați o schimbare semnificativă? 2. Este ipoteza mea că malignitatea colonului și a rectului apare în proporții aproape egale la ambele sexe, în stadiul coecum (cecum), sigmoid și rectal, în anul în care am examinat? 3. Pe baza literaturii de specialitate, cele mai frecvente locuri ale tumorilor maligne de colon și rect sunt caracteristice secțiunii sigmoide și rectale. Această frecvență poate fi justificată în cercetarea mea? 4. Conform literaturii, aproximativ 30-35% dintre pacienți au deja metastaze hepatice în momentul depistării cancerului de colon și rect rect maligne. Poate fi confirmată această afirmație în materialul meu de cercetare? 5. Este adevărat că metastazele ganglionare limfatice sunt cele mai frecvente în momentul detectării tumorilor maligne deja colon metastatice și rectale? 3

2. Revizuirea literaturii 2.1. Anatomia colonului și rectului 2.1.1. Cursul și părțile colonului Intestinul (intestinum crassum) formează partea inferioară a tractului digestiv în cavitatea abdominală. Poate fi bine distins de intestinul subțire pe baza dimensiunilor și caracteristicilor sale de suprafață. Acesta începe în șanțul drept al șoldului și intră în șanțul șoldului stâng sub forma unui cadru pătrat în jurul intestinului subțire. Se pot distinge trei părți principale: apendice (coecum), remese (colon), rect (rect). În stadiul său inițial, coecul este semnificativ mai larg decât intestinul subțire. Peretele său este neuniform și are umflături (haustra coli). Există trei pachete asemănătoare unei panglici care se desfășoară de-a lungul peretelui său (tenia coli), care îl împăturește într-un pliu și creează umflături. Apendicele peritoneale pline de grăsime mai mică și mai mare atârnă de perete. [1, 2] Figura 1: Anatomia colonului și rectului 4

Figura 2: Polipoză familiară (material de imagine al Dr. Bálint Antalfi) Tumorile maligne pot fi de origine epitelială sau non-epitelială. Adenocarcinomul (mucinos, celulă de focă, medular, adenoschamos, scuamos) este de origine epitelială. Nonepitelial: neuroendocrin, carcinoid, ganglioneurom, mezenchimal, leiomiosarcom, limfom. 95% dintre tumorile colorectale sunt adenocarcinom. 12-13% din toate carcinoamele apar în coecum și colonul drept, 10-15% în colonul transvers, 7-8% în colonul descendent, aproape 30% în colonul sigmoid și 40% în rect. [4] Figura 3: Adenocarcinomul Sigmabél (imagine de Dr. Bálint Antalfi) 11

T4 = se extinde dincolo de țesuturile și organele imediat adiacente în timpul răspândirii tumorii N = afectare nodală Nu = ganglion limfatic neimplicat N1 = 1-3 ganglioni limfatici implicați în vecinătatea peretelui intestinal N2 = la linia de rezecție sau ligatură vasculară (vârf ) dincolo de ganglionii limfatici regionali implicați N3 = ganglioni limfatici implicați dar localizarea nu este determinată M = metastază la distanță M0 = nu se cunoaște metastază la distanță M1 = metastază la distanță prezentă clasificarea etapei TNM: 0 stadiu: T in situ N0 M0 Etapa I/A: T1 N0 M0. Etapa I/B: T2 N0 M0. II. etapa: T3 N0 M0. III. etapă: orice T, N1-3 M0 sau T4 N0 M0. ARC. etapă: orice T, orice N, M1. UICC (Union International Contra le Cancer)/UICC/Clasificarea exactă se bazează pe constatarea patologică. Utilizarea exactă a acestor definiții de etapă în tratament este crucială. [4,7] 2.2.6. Screening, prevenire Scopul screening-ului este de a detecta și elimina afecțiunile de prevenire a cancerului. Se recomandă screeningul persoanelor cu vârsta peste 50 de ani fără antecedente familiale. În cazul celor cu antecedente familiale pozitive, screening-ul este deja justificat peste 40 de ani. Există diferite metode de screening pentru tumorile de colon 14

Figura 4: Îndepărtarea caracatiței Irrigoscopie (raze X colon) Irrigoscopie cu încărcare de contrast rectal adecvată pentru examinarea directă a colonului. Irigoscopia cu contrast dublu este o alternativă la colonoscopia instrumentală, cu o sensibilitate de 85-90% pentru carcinom și 75-90% pentru polipii de peste 1 cm. În 90-95% din examene, întregul colon este clar vizibil, la fel și partea de deasupra stenozei. Cei doi agenți de contrast sunt lichidul de turnare (de obicei sulfat de bariu) și aerul. Acest test necesită și o pregătire laxativă a căptușelii. Indicația sa a fost retrogradată pe fundal datorită colonoscopiei și expunerii la radiații. Riscul testului este afectarea colonului, mai ales dacă peretele intestinal s-a subțiat din cauza unei tumori sau a unei inflamații. Acest lucru poate fi complicat de peritonită, deoarece bariul, atunci când este aplicat pe peritoneu, provoacă inflamații. S-a îngustat la 1 cm. 19

Figura 7: Metastaze hepatice. Metastaza tumorii de colon (săgeată) abia se observă pe imaginea CT (a), dar este iluminată pe imaginea SPECT-CT (b) datorită metabolismului său crescut. Chistul din lobul stâng se comportă indiferent. Se efectuează teste suplimentare, cum ar fi o radiografie toracică, teste urologice, teste ginecologice pentru femei, eventual o scintigramă osoasă. [6] Ganglionii limfatici metastatici sunt de obicei nedureroși pentru pacient. Examenul CT sau RM este mai puțin sensibil: crește prezența ganglionilor limfatici anormali numai peste o anumită dimensiune. Datorită metabolismului lor mai ridicat, metastazele pot fi detectate mai devreme prin examinarea PET/CT a focarelor metastatice (de exemplu în ficat), dar în toate cazurile un diagnostic precis este dat de histologie sau citologie. 23

3. Material și metodologie 3.1. Mostră de cercetare Am efectuat cercetările în laboratorul de CT al Spitalului Semmelweis și Spitalul Universitar de Predare din Miskolc - AA-MED Kft., Institutul de Litoterapie și Radiologie, în perioada 1 ianuarie 2014 - 31 decembrie 2014 Am analizat 376 de date despre pacienții cu CT abdominal și pelvian. În cercetarea mea, am procesat rezultatele scanărilor CT ale pacienților diagnosticați cu cancer malign de colon și rect folosind metoda analizei retrospective. 3.2. Metoda cercetării În cercetarea mea am găsit un total de 160 de pacienți cărora li s-a diagnosticat cancer de colon și rect rect maligne în timpul examinării CT abdominale și pelvine. M-am uitat la sex, vârstă, localizarea tumorii, numărul metastazelor și localizarea acestora la pacienții studiați. O analiză și o comparație a materialelor și a constatărilor pacienților mi-a dezvăluit că constatările nu oferă întotdeauna o descriere completă a tuturor bolilor pacientului. 24

4. Prezentarea rezultatelor 4.1. Distribuția în funcție de vârstă a tuturor pacienților studiați Numărul de pacienți în funcție de vârsta între sexe 50 45 44 Persoană 40 35 30 25 20 15 10 5 0 3 3 3 4 3 1 23 8 35 17 33 30 23 23 26 32 22 10 16 9 6 1 1 35-39 40-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 Bărbați Femei Vârsta Grafic 1 Bazat pe distribuția vârstei a pacienții apariția malignităților prezintă o tendință ascendentă de la vârsta de 51 de ani. Incidența bolii între vârstele de 71 și 75 de ani este cea mai frecventă la ambele sexe. La cei cu vârsta peste 75 de ani, incidența tumorilor scade. Numărul tumorilor nu apare în aceeași măsură între cele două sexe. Există o creștere bruscă a bărbaților cu vârsta peste 51 de ani, în timp ce la femei există o creștere continuă de la vârsta de 51 de ani. Se poate constata că atât la bărbați, cât și la femei, cea mai frecventă incidență a malignității a fost între 71 și 75 de ani. 25

4.2. Distribuția tumorilor maligne Distribuția tumorilor maligne ale organelor abdominale și pelvine prin localizare între cele două sexe. Distribuția tumorilor maligne Bărbați Femele 22 11 16 26 82 78 16 22 25 8 55 0 0 15 Graficul 2 În timpul cercetărilor mele, în timpul scanărilor CT abdominale și pelviene, am găsit tumorile maligne prezentate în figură. La ambele sexe, cea mai frecventă afecțiune malignă a fost cancerul de colon și de rect. La bărbați, a doua cea mai frecventă tumoare a fost cancerul de prostată. La femei, cancerul pancreatic a fost a doua cea mai frecventă tumoare. 26

4. 3. Comparație statistică Compararea datelor din 2012 ale Institutului Național de Oncologie cu malignități abdominale și pelviene diagnosticate în 2014 pentru materialul meu de cercetare. Comparație% 39 2012 2014 42 13 16 9 11 10 6 8 9 13 15 5 4 Graficul 3 Procentul pacienților diagnosticați cu neoplasme maligne în 2012 este aproape același ca în anul în care am examinat, 2014. Pentru neoplasmele maligne ale colonului și rectului, prostatei și rinichilor, am constatat o creștere a studiului meu, în comparația cu incidența%. 27

4. 4. Distribuția tumorilor de colon și rect în funcție de vârstă și sex 18 Distribuția tumorilor de colon și rect în funcție de vârstă Principala 16 14 12 10 8 6 4 2 Bărbați Femei 0 35-39 40-45 46-50 51-55 56 -60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 Grafic de vârstă 4 În cercetările mele, am găsit un total de 160 de pacienți diagnosticați cu cancer de colon și rect. Aceasta a însemnat 82 de pacienți pentru bărbați și 78 de pacienți pentru femei. Am trasat numerele cazurilor pe o diagramă de cablu între cele două sexe. În studiul meu, am găsit pacienți cu vârsta sub 40 și peste 40 de ani la ambele sexe. Cercetările mele au arătat că boala este încă cea mai frecventă la ambele sexe cu vârste cuprinse între 50 și 70 de ani. Pe baza graficului, se poate concluziona că dezvoltarea cancerului de colon este mai frecventă la bărbați după vârsta de 51 de ani și apoi prezintă o tendință de scădere după vârsta de 81 de ani. La femeile cu vârsta peste 60 de ani, boala este mai frecventă și abia după vârsta de 90 de ani incidența scade. Pe baza statisticilor și literaturii, bărbații dezvoltă tumora la o vârstă mai mică decât femeile. Cercetările mele dovedesc, de asemenea, acest lucru. 28

4. 5. Incidența tumorilor de colon și rect prin localizare Distribuția tumorilor de colon și rect prin localizare Caecum Colon ascendens Flexura hepatica Colon transversum Flexura lienalis Colon descendens Colon sigmoideum Rectum 54 persoane; 34% 20 persoane; 12% 22 persoane; 14% 8 persoane; 5% 44 persoane; 27% 5 persoane; 3% 1 persoană; 1% 6 persoane; 4% Graficul 5 Această distribuție% este apropiată de frecvență conform literaturii de specialitate. Se poate afirma că tumorile rectului și ale intestinului sigmoid sunt încă cele mai frecvente. 29

4.7.1. Distribuția cazurilor metastatice și non-metastatice În cercetările mele, am examinat datele a 160 de pacienți. Dintre cei 160 de pacienți, 82 erau bărbați și 78 erau femei. Dintre cei 160 de pacienți, 97 au prezentat o formă de metastază. Nu s-au găsit metastaze la 63 de pacienți. Figura de mai jos arată numărul de cazuri în care pacientul a fost metastatic la bărbați și femei și numărul de cazuri în care nu a fost găsită nici o metastază. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Număr de metastaze Fără metastaze; 29 de pacienți cu metastaze; 53 bărbați Bărbați Fără metastaze; 34 persoane Pacient metastatic; 44 persoane Femeile Graficul 7 Pentru bărbați, numărul cazurilor metastatice, exprimat în procente, corespunde la 65%, iar la femei la 56%. 31

4.7.2. Incidența celor mai frecvente metastaze Numărul de metastaze între sexe 45 40 42 38 35 30 25 20 23 20 Bărbați 15 10 5 0 6 4 2 0 Femeile Metastaze ganglionare Metastaze hepatice Metastaze pulmonare Metastaze osoase Graficul 8 În studiul meu despre metastaze ganglionare, Am găsit următoarele metastaze îndepărtate: metastaze hepatice, metastaze pulmonare, metastaze osoase. Numărul metastazelor ganglionare a fost mare la ambele sexe. Metastazele hepatice au fost, de asemenea, frecvente la ambele sexe, cu un număr redus de metastaze pulmonare. Metastaza osoasă a fost prezentă în doar 2 cazuri la bărbați. Figura conține date agregate, adică indică numărul de piese. Aceasta înseamnă că un pacient a avut metastaze la distanță, altele decât metastazele ganglionilor limfatici. Incidența metastazelor prin localizare 10; 7% 2; 2% 43; 32% 80; 59% Metastaze ganglionare Metastaze hepatice Metastaze pulmonare Metastaze osoase Grafic 9 32

Distribuția procentuală a metastazelor pentru ambele sexe a fost de 59% pentru metastazele ganglionare, 32% pentru metastaze hepatice, 7% pentru metastaze pulmonare și 2% pentru metastaze osoase. Dintre metastazele îndepărtate, cea mai frecventă metastază a fost găsită în ficat. Acest 32% corespunde cu incidența% a metastazelor hepatice constatate la diagnostic în conformitate cu literatura de specialitate. 4.7.3. Incidența ganglionilor limfatici și a metastazelor îndepărtate între cele două sexe Incidența Femeilor Bărbați Nici o metastază a ganglionilor limfatici Metastaza ganglionară și hepatică Metastaza hepatică Metastaza ganglionară, hepatică și pulmonară Metastază ganglionară și pulmonară Metastază ganglionară 1, ficat, plămân, os Metastază 1 1 Metastază 4 10 9 7 8 22 27 29 34 Graficul 10 Pe baza studiului meu, ca și în literatura de specialitate, metastaza ganglionilor limfatici este prezentă în multe cazuri. Metastazele la distanță au apărut cel mai frecvent în ficat. Al doilea loc cel mai frecvent este plămânul, care se caracterizează prin metastaze la nivelul ficatului. În două cazuri, metastazele au apărut și în os, care au apărut în vertebrele lombare ale coloanei vertebrale. 33

4.7.4. Localizarea metastazelor tumorilor maligne ale colonului și rectului În cercetările mele, am examinat separat frecvența metastazelor tumorilor în diferite părți ale colonului și rectului. De la secțiunea ascendentă a colonului până la secțiunea descendentă a colonului, trasez secțiunile metastatice care furnizează metastaze pe o diagramă. Frecvența și localizarea metastazelor tumorilor coecum, sigmoid și rect sunt ilustrate într-o figură separată, deoarece tumorile maligne sunt cele mai frecvente în aceste trei regiuni. Incidența metastazelor coecum Femei Bărbați Niciun Metastaze ganglionare 2 2 2 7 Metastaze ganglionare și hepatice 2 3 Metastaze ganglionare, hepatice și pulmonare Metastaze hepatice 0 0 1 1 Grafic 11 Din cei 20 de pacienți, 11 au avut metastaze. Dintre cei 11 pacienți, 5 bărbați și 6 femei au avut metastaze. Diagrama arată locația localizată a metastazelor după sex. 34

Figura 8: O tumoare este văzută în cec, care se extinde și la ileonul terminal (peretele ileonului este îngroșat). Ganglionii limfatici patologici pot fi observați în jurul tumorii la tomografie. Am comparat incidența și frecvența metastazelor din tumorile diagnosticate de la colonul ascendent la colonul descendent la cazurile nemetastatice din graficul de mai jos. Apariția metastazelor 1 4 1 1 4 1 4 1 1 1 3 4 3 4 2 2 6 colon descendent flexura lienalis colon transversum hepatica colon ascendens Grafic 12 35

Tumorile maligne din secțiunea ascendentă a colonului au dat cel mai frecvent ganglion limfatic și metastaze îndepărtate. Tumorile canceroase din flexura hepatică și colonul transvers se metastazează în principal la ganglionii limfatici. Figura 9: Malignitate ascendentă a colonului, tumoră secundară pe tomografia computerizată toracică (metastaze pulmonare) Frecvența și localizarea metastazelor tumorale sigmoide: Apariție Femei Bărbați Niciuna Metastaze ganglionare limfatice Metastaze hepatice 1 Metastaze hepatice 1 2 2 3 6 7 8 14 Grafic 13 36

Dintre cei 44 de pacienți, 24 aveau metastaze. Din care 11 bărbați și 13 femei. În cercetarea mea, dezvoltarea cancerelor din această etapă a fost caracterizată de dominarea feminină în ceea ce privește dezvoltarea. Numărul metastazelor ganglionare a fost mare la ambele sexe. Incidența și localizarea metastazelor tumorale rectale Ocurență Femei Bărbați Nici o metastază a ganglionilor limfatici Metastaze ale ganglionilor limfatici și hepatici Metastaze hepatice Metastaze hepatice și pulmonare Metastaze ganglionare, hepatice și pulmonare Metastaze ganglionare și osoase 0 5 0 9 1 14 4 34 au avut metastaze. Dintre aceștia, 21 erau bărbați și 13 erau femei. A fost caracteristic ambelor sexe că cel mai mare număr de metastaze a fost în ganglionii limfatici, iar metastazele combinate ale metastazelor hepatice și ale ganglionilor limfatici au prezentat un număr mai mare. Figura 10: Tumora secundară a tumorii rectului în ficat la tomografie 37