Ghid ESPEN pentru hrănirea pacienților cu pancreatită acută; Nutriție artificială maghiară

hrănirea

Ghid ESPEN pentru hrănirea pacienților cu pancreatită acută

R. Meier (Elveția), C. Beglinger (Elveția), P. Layer (Germania), L. Gullo (Italia), V. Keim (Germania), R. Laugier (Franța), H. Friess (Germania), M Schweitzer (Germania) J. Macfie (Marea Britanie)

Grupul consensual ESPEN: PE Ballmer (Elveția), C. Bassi (Italia) GA Miquel (Spania), L. Harsányi (Ungaria), M. Hiesmayr (Austria), CW Imrie (Scoția), JP Neoptolemos (Marea Britanie), M Plauth (Germania)


Probleme nutriționale la pacienții cu pancreatită

  • Pacienți aprox. 30% au fost inițial subnutriți
  • Hrănirea ar trebui să satisfacă cererea crescută
  • Nutriția nu ar trebui să crească secreția exocrină

Funcția fiziologică a pancreasului

  • Parte integrată a sistemului secretor, motor absorbant și sistem circulator fin reglementat al sistemului digestiv.
  • Reglarea secreției:
    • prin vag (cefalic)
    • livrarea de nutrienți către peptidele de reglare (intestinale) ale duodenului, enterohormoni
  • Secretă mai mult de 10 enzime diferite, bicarbonat, apă. Compoziția, cantitatea și momentul secreției depind de alimente.

Modificări metabolice în pancreatita acută

Modificări metabolice specifice și nespecifice:

  • Metabolismul crește (cauză: durere, prezența mediatorilor inflamatori)
  • Gluconeogeneza este semnificativă
  • Balanță N negativă, catabolism crescut → rezultat mai slab
  • Se poate dezvolta malnutriție proteică-calorie

Metabolizarea lipidelor și pancreasul

Dând grăsime

  • în stomac sau duoden: un stimul secretor puternic
  • jejunumba: secreție minimă
  • intravenos: nu stimulează nivelurile de trigliceride care trebuie măsurate!

Metabolizarea lipidelor și pancreatita

Metabolismul proteinelor și pancreatita

  • Aminoacid în stomac, stimul puternic în diudenum, slab în jejun
  • Aminoacidul venos nu stimulează secreția
  • Dieta elementară este mai puțin un stimul decât unul polimeric
  • Pancreasul în sine are o necesitate ridicată de aminoacizi
  • Rotația proteinelor ↑ - va fi compensată
  • Balanța N negativă prognostic mai slab

Metabolismul carbohidraților și pancreatita

  • Glucidele sunt sursa preferată de calorii deoarece
    • ușor de intrat
    • reduce gluconeogeneza endogenă (nu inhibă!)
    • nu exacerbează hiperlipidemia
  • Pericol: hiperglicemie
    • producția de insulină poate fi, de asemenea, afectată
    • oxidare maximă a glucozei: 4 mg/kg/min
    • rezistența la insulină - poate fi corectată parțial numai cu insulină exogenă

Nutriție și pancreatită

  • Cerere de energie: crescut în hipermetabolism

dar: s-au măsurat valori REE variate: capabile de 77% la 158% din valoarea calculată

  • Propunere: daca se poate: masura!
  • Nu puteți preveni catabolismul
  • Pericol de supraalimentare: stres metabolic: termogeneză, producție de uree, lactat, glucoză ↑
  • Recomandat în faza catabolică timpurie: nutriție hipocalorică

Nutriție și pancreatită

În eșecul multiorganic sever

  • nutriție hipocalorică (15-20 kcal/kg/zi)
  • Mențineți aportul de N scăzut maxim: 1,2/kg/zi
  • nivelul zahărului din sânge este controlat (maxim: 10 mmol/l)
  • insulină exogenă cu precauție (maxim: 4-6 U/oră)

Nutriție parenterală și pancreatită

  • Avantaje:
    • sunt disponibile obiective nutriționale,
    • pancreasul rămâne în repaus,
    • stare nutrițională mai bună → rezultat mai bun.
  • Pericole:
    • sepsis canular,
    • posibilitatea supraalimentării (hiperglicemie, hiperlipidemie),
    • imunitatea se deteriorează,
    • mucoasa intestinală este deteriorată.

Hrănirea precoce a jejunului și pancreatita

Preferinţă:

  • păstrează integritatea intestinală,
  • reduce răspunsul citokinelor splanchnicus,
  • reduce răspunsul inflamator, numărul de sepsis,
  • mai accesibil.

Dezavantaj:

  • nu este întotdeauna posibil să se introducă cantitatea necesară,
  • introducerea unei sonde jejunale poate fi dificilă,
  • implementarea sa depinde și de toleranța pacientului.

Nutriție orală după pancreatită

Început:

  • dacă nu există durere,
  • enzimele s-au normalizat,
  • nu există suficiente date despre timpul optim.

Dietă:

  • cantitate mică, gradație,
  • glucide, proteine,
  • grăsime doar treptat, în cantități mici.

Pericol:

  • durere recurentă, recidivă (care apare în 21% din cazuri - primele 2 zile).

Severitatea pancreatitei acute

  • Pacienți 75% au pancreatită ușoară până la moderată cu mai puțin de 1% mortalitate. Se vindecă cu îngrijire standard de susținere, nu este necesară nicio terapie nutrițională specială.
  • Evaluarea severității:
    • Criteriile Atlanta
    • Criteriile Ranson
    • Scanare CT

Criteriile Ranson

La momentul admiterii: - peste 55 de ani

  • număr de celule albe din sânge> 16000/ϥl,
  • zahăr din sânge> 11 mmol/l,
  • LDH> 350 UI/l,
  • ASAT> 250 UI/l,
  • BE> 4 maeq/l.

După 48 de ore - reducerea hematocritului> 10%

  • Creșterea CN> 2 mmol/l,
  • PO2 arterial 6 litri.

Criteriile Ranson

Corelația cu mortalitatea

numărul de criterii morbiditate mortalitate
1-2 5% 1%
3-5 30% 5%
Peste 6 90% 20-40%

Concluzie și recomandare în pancreatita acută

Liniile directoare majore pentru hrănire

  • Modificarea metabolismului trebuie corectată printr-o nutriție adecvată
  • Evitați complicațiile iatrogene (în special cele legate de supraalimentare)
  • Reduceți stimularea pancreatică la niveluri subclinice (nu sa dovedit încă a fi un factor relevant)
  • Stingeți răspunsul inflamator general (SIRS)

Concluzie în pancreatita ușoară până la moderată

  • Nu există dovezi care să sugereze că nutriția enterală sau parenterală are un efect benefic asupra rezultatului.
  • Nu știm dacă acest lucru este valabil și pentru pacienții subnutriți anterior.
  • Terapia nutrițională trebuie luată în considerare dacă începutul nutriției este întârziat.

Recomandat pentru pancreatita ușoară până la moderată

Primul pas

  • post.
  • tratament cauzal.
  • analgezie.
  • înlocuirea electrolitului fluid.

Pasul 2

  • re-hranire (orala),
  • dieta: bogata in carbohidrati, proteine ​​kp, saraca in grasimi.

Pasul 3

(dacă nu există durere și enzimele au revenit la normal)

Concluzii

Nutriția în pancreatita severă

Nutriția artificială este esențială pentru pacienții cu pancreatită severă.
Calea de hrănire trebuie decisă pe baza toleranței pacientului. Aprovizionarea adecvată cu nutrienți trebuie asigurată printr-un control atent al aportului.
Mulți pacienți necesită o combinație de nutriție enterală și parenterală.
Studiile fiziologice au dat o serie de rezultate care până acum nu au fost susținute de studii clinice.
Există puține studii prospective controlate pentru a face o recomandare bazată pe dovezi.