Importanța a 21 de zile de tratament intensificat și potențialul nostru dincolo de tratamentul acut al TEV

Tromboza venoasă profundă (MVT) și embolia pulmonară asociată (PE) sunt o problemă majoră pentru îngrijirea sănătății în țările dezvoltate. Pe lângă infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral, a devenit o cauză majoră de deces.

Incidența anuală a tromboembolismului venos (TEV) în Ungaria este de 90-130/100.000 de locuitori, dar MVT rămâne ascuns în multe cazuri, sau sunt recunoscute doar complicații precoce severe ale emboliei pulmonare sau sechelelor tardive, sindromului posttrombotic și hipertensiunii pulmonare. Boala este frecventă la o vârstă fragedă, dar este Peste vârsta de 50-60 de ani, numărul crește exponențial. De regulă, putem accepta că, în fundalul TEV, trebuie să căutăm trombofilia la o vârstă mai mică și o boală malignă la bătrânețe. Este tipic că boala este predispusă la recurență, 24% în primii 5 ani și 30% în 8 ani. Toate acestea sugerează o inadecvare a diagnosticului și a terapiei.

O TEV tratamentul conservator se bazează pe trei piloni:

Dizolvarea trombului acut (tromboliză),
prevenirea progresiei/recurenței procesului (anticoagulare) și
eliminarea ocluziei trombului de organ (recanalizare).

În ultimii ani apariția de noi anticoagulante orale a adus schimbări semnificative in acest. Acestea au un efect direct asupra punctelor cascadei de coagulare (inhibitori direcți ai Xa și ai trombinei). Se numesc NOAC (nou anticoagulant oral) sau mai recent DOAC (anticoagulant oral direct). Au fost efectuate noi studii multicentrice pentru aspectul lor, așa că am aflat mai multe despre cinetica proceselor trombotice și de recanalizare, despre semnificația diferențelor hemodinamice pentru modul și durata tratamentului.

Pe baza unor studii ample cu diferite formulări sunt prezentate mai multe modalități de a începe tratamentul anticoagulant.

Metoda clasică este aplicarea cuprinzătoare a LMWH (punte) cu antagoniști ai vitaminei K - VKA - până la atingerea nivelurilor INR terapeutice.

DOAC-urile acționează rapid împotriva VKA-urilor, deci nu este nevoie de îmbrățișare/suprapunere.

Există formulări care sunt schimbate imediat după administrarea inițială de 5-10 zile de LMWH (swiching) Pentru DOAC (dabigatran, edoxaban)
cea mai inovatoare soluție în care administrarea LMWH nu este obligatorie (abordare cu un singur medicament), dar a fost considerată necesară o doză mai mare la începutul tratamentului (3 săptămâni pentru rivaroxaban și 10 zile pentru apixaban).

Deși rezultatele testelor devin încet disponibile cu toate formulările DOAC, acestea sunt disponibile în prezent la nivel mondial rivaroxaban este de departe cel mai experimentat în tratamentul TEV. În consecință, rezultatele studiilor cu acest produs pun în lumină aspectele de pionierat care ar fi putut servi drept bază pentru regimurile inițiale de tratament, dar putem vedea și confirmarea conceptului din experiența post-autorizare cu rivaroxaban.

Recomandarea terapeutică pentru rivaroxaban este aceea că produsul oral trebuie început imediat după detectarea TEV la o doză de 2x 15 mg și continuat timp de 3 săptămâni. Ulterior, doza trebuie redusă la 20 mg o dată pe zi.

Atunci, întrebarea este, pe de o parte, că de ce ar trebui să aveți inițial o doză mai mares (sau de ce, pentru alte produse, noul produs nu a fost ales ca punct de plecare), pe de altă parte de ce a fost modificat după 21 de zile pentru rivaroxaban, administrare de două ori pe zi o dată pe zi.

Următoarele anunțuri pot fi utile pentru a răspunde.

Bazat pe cursul natural al tromboembolismului venos, articolul definitoriu al lui Kearon atrage atenția, printre multe alte idei importante, asupra faptului că în stadiile incipiente ale bolii, progresia și recurența TEV sunt semnificativ mai mari. Ca urmare, nu există nicio recomandare pentru întreruperea tratamentului anticoagulant mai mult de 3 luni. (1)

Un alt raport a subliniat că, pe lângă aceeași doză de inhibitor IIa ximelagatran pe tot parcursul, a existat o progresie și o recurență mai mare a TEV în perioada timpurie. (2)

Probabil, datorită experienței negative a acestui studiu, alte câteva studii DOAC au rămas în plus față de tratamentul inițial clasic cu LMWH, deoarece știm că recanalizarea spontană timpurie poate fi mai eficientă cu o anticoagulare adecvată, care este esențială pentru funcționarea sistemului fibrinolitic endogen (sau tratament fibrinolitic indicat de noi).).

Astăzi știm și mai multe despre mecanismul mai precis al recanalizării tardive, care este un proces lent și mult mai puțin eficient. Deci putem presupune asta timpul inițial de tratament al TEV este un fel de „epocă de aur”, a cărei utilizare determină fundamental soarta ulterioară a pacientului.

Cu toate acestea, studiile de determinare a dozei cu rivaroxaban au confirmat abordarea curajoasă care a condus la o abordare cu un singur medicament. Este clar cât de important este un pas în ceea ce privește îngrijirea pacientului în locul terapiei prin injecție, se poate utiliza terapia orală eficientă care necesită un control redus.

Decizia a fost întemeiată. Pe de o parte, gradul de tromboză/recanalizare a fost evaluat utilizând o ultrasunete de compresie detaliată (CCUS) (3). Metoda este foarte importantă deoarece încalcă tradiția conform căreia este suficient să se efectueze un experiment de compresie a venelor (CUS) în cotul inghinal și în șanțul popliteu, dar întreaga extremitate inferioară/sistemul venos pelvin trebuie examinată în detaliu intr-un mod similar. Astfel, putem avea informații exacte despre gradul de tromboză, gradul de recanalizare. Efectuarea unei game atât de largi de controale poate ajuta, de asemenea, la determinarea mai obiectivă a duratei tratamentului și a timpului de întrerupere.

Astfel, pe lângă această monitorizare, s-a determinat doza necesară de rivaroxaban la care nu s-a produs nici o progresie/recurență și, pe de altă parte, riscul de sângerare nu a fost crescut. (4)

Pe baza studiilor farmacocinetice la o populație numeroasă de pacienți, a fost, de asemenea, posibil să se decidă trecerea la 1x zilnic după 21 de zile, ceea ce este foarte important, deoarece aderența legată de medicament este mai gravă pe termen lung, cu doze zilnice multiple. (5)

În prezent, recomandările prescriu nu mai puțin de 3 luni de tratament anticoagulant, dar în practică acest lucru înseamnă mai mult de jumătate de an. Ulterior, continuarea tratamentului a fost justificată doar în câteva cazuri (tromboză ridicată, dacă cauza principală persistă, trombofilie severă - recanalizare insuficientă - sau tromboză recurentă).

Cu toate acestea, studii extinse cu DOAC (de exemplu, studiu de extensie Einstein) au arătat că tratamentul anticoagulant continuat previne reapariția chiar și în cazurile în care altfel ar fi fost întrerupt conform principiilor anterioare. este de conceput extinderea recomandării terapeutice până la câțiva ani.

În prezent, prin urmare, o mai bună înțelegere a cineticii procesului trombotic cu ajutorul rivaroxabanului ne oferă o terapie eficientă, dar în același timp mai confortabilă, care poate fi mult mai mult decât cel actual va trebui să aplicăm pentru o perioadă mai lungă de timp.

Acest lucru este ajutat de o evaluare exactă a insuficienței circulatorii venoase și a gradului de recanalizare, inspecție regulată de exemplu, prin extinderea utilizării unui test CCUS cuantificabil.

În plus, devenim din ce în ce mai familiarizați cu mecanismul exact al recanalizării tardive, în plus față de tromboliza timpurie (6), astfel încât, pe lângă creșterea eficacității tratamentului anticoagulant, influențarea acestor procese foarte complexe va contribui la dezvoltarea unui tratament personalizat. și evita complicațiile tardive.

Literatură:

1, Kearon: Istoria naturală a tromboembolismului venos. Tiraj 2003; 107: I-22 - I-30.

2, Fiessinger JN și colab.: Ximelagatran vs heparină cu greutate moleculară mică și warfarină pentru tratamentul trombozei venoase profunde: un studiu randomizat. JAMA 2005; 293: 681-689.

3, Schwarz T. și colab.: Acord interobserver privind ultrasunete complete de compresie pentru tromboză venoasă profundă suspectată clinic. Clin Appl Thromb Hemost 2002 8:45

4, Agnelli G și colab: Tratamentul trombozei venoase profunde proximale cu inhibitorul direct oral al factorului Xa bivaroxaban (BAY 59-7939): ODIXa-DVT (inhibitorul direct al factorului Xa BAY 59-7939 la pacienții cu simptomatologie acută profundă) tromboză venoasă) studiu. Tiraj 2007; 116: 180–187

5, Mueck W și colab.: Rivaroxaban: analize farmacocinetice ale populației la pacienții tratați pentru tromboză venoasă acută și simulări de expunere la pacienții cu fibrilație atrială tratați pentru prevenirea accidentului vascular cerebral. Clin Pharmacokinet 2011; 50: 675-686.

6, Prakash S. și colab.: Leucocite și istoria naturală a trombozei venoase profunde: concepte actuale și direcții viitoare. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2011; 31: 506-512