Inovație în minicholecistectomii și setul ROMICRO

1 Universitatea din Pécs Facultatea de Medicină Generală Școala Doctorală Șefa Școlii Doctorale: Prof. Dr. Judit Nagy Teză de doctorat Inovația minicholecistectomiei și setul ROMICRO Dr. József Ferenczy Program: Examen experimental și clinic al procedurilor chirurgicale Conducător de program: Prof. Dr. Árpád Bellyei 2003

3 Relația dintre rata de conversie și explorarea locului chirurgical Concluzie Complicații postoperatorii și mortalitate care necesită intervenție chirurgicală Date semnificative dintr-un studiu comparativ al cancerului vezicii biliare MLC și LC Concluzii Alte utilizări ale kitului Romicro Despre aplicarea chirurgiei plastice a kitului Romicro Material și metodă Kit Romicro Posibilități de aplicare Endoproteză mumică, implantare proteză de vițel Corecție Gyneco/lipomastie Adenectomie de la penetrarea mini-periareolară în combinație cu liposucție cu ultrasunete Corectarea diastazei rectului Conjuncții Metodă de examinare Reconciliere Rectificare Constatări Chirurgie și alte intervenții chirurgicale plastice Concluzii Concluzii Publicații subiacente Ph Publicații Rezumate și prelegeri

7 7 rezultate. Examin măsura în care studiile comparative ale LC și MC din literatură îndeplinesc criteriile metodei științifice. Voi examina, de asemenea, starea actuală a inovației MLC, circumstanțele care promovează sau inhibă inovarea. Aceste studii sunt posibile prin experiența acumulată cu fiecare variantă de colecistectomie și numărul considerabil de pacienți operați în departamentul nostru și alte instituții. Cu această lucrare aș dori să contribui la selectarea celei mai potrivite soluții chirurgicale alternative, dar care nu este inacceptabilă din punct de vedere economic, pentru colecistectomia (HC, LC, MC, MLC) disponibilă pentru pacientul și situația dată. Aș dori să desemnez locul potrivit pentru MC și MLC în chirurgia căilor biliare. În calitate de chirurg plastic, am încercat să folosesc kitul ROMICRO în acest domeniu special și, completând unele dintre instrumentele pe care le-am imaginat, am dezvoltat proceduri mai eficiente decât înainte.

9 9 În calitate de chirurg plastic, am introdus noi instrumente și proceduri chirurgicale în acest domeniu special folosind kitul ROMICRO. Pe lângă descrierea acestor dispozitive și proceduri chirurgicale, rezum rezultatele obținute până acum.

16 Experimente fantomă Am efectuat tehnica chirurgicală Jakó pe un specimen din Statele Unite, în care un model care imita ficatul și căile biliare a fost plasat în cavitatea abdominală. Cu toate acestea, un cablu pentru a acomoda cablul a fost sudat pe foile utilizate pentru HC, iar MLC a fost, de asemenea, testat. Deși a fost dificil să ridicați cablul cu capăt mai lung realizat inițial pentru o altă soluție în fața peretelui abdominal, MLC părea a fi o procedură aplicabilă. (Figura 1) Figura 1. Prototipul setului ROMICRO Experimente pe animale Practicarea ulterioară a operațiilor a fost efectuată la porcii KAHYB. Deși triunghiul infrastern a fost ales ca loc de penetrare pentru MLC, MLC a fost efectuat și pentru alte site-uri de penetrare utilizate până atunci. În timpul acestui exercițiu, a devenit evident că intervenția chirurgicală necesita lame mai înguste și cabluri cu capete mai scurte și că chirurgul care efectuează intervenția chirurgicală ar avea o vedere mai bună dacă, abaterea de la linia inițială, operatorul se afla pe partea stângă a mesei de operație iar cei doi asistenți se confruntau cu el în dreapta, situat.

22 22 Figura 3. Retractorul optic ROBORET din catalogul Storz Faza de evaluare obiectivă Pentru a evalua obiectiv MLC, este esențial să se stabilească dacă această tehnică chirurgicală este mai ieftină, mai ușor de aplicat, mai rapidă, mai sigură decât HC, LC și alte penetrări chirurgicale și minilaparotomii cu o mai mare leziuni chirurgicale. La începutul anilor 1990, au fost raportate o serie de studii comparative fără a defini conceptul de minilaparotomie, dar nici măcar nu au luat în considerare localizarea inciziei chirurgicale. În consecință, o incizie abdominală de 5 până la 10 cm, ambele numite minilaparotomie și chiar MC și LC

26 26 Figura 4. Marcarea locației inciziei verticale a pielii Mijloace necesare pentru MLC 1. Masă de operație (foaie) pentru schimbarea poziției, ridicarea peretelui abdominal posterior și telecholangiografie peroperatorie. 2. Bara de instrumente HC. 3. Kit ROMICRO (Figura 5) sau dispozitive de calitate echivalentă. 4. Un dispozitiv cu mâner izolat potrivit pentru electrocauterizare. 5. Durata intervenției chirurgicale poate fi redusă semnificativ prin utilizarea unui preloader adecvat. În absența d. cysticus și a. cystica poate fi ligată sau electrocoagulată. Pentru un MLC sigur și 85% ușor, aceste instrumente sunt esențiale. Desigur, mijloacele (de exemplu, un retractor optic) 89, 112 pot fi utilizate pentru a facilita în continuare funcționarea operației prin furnizarea unei proiecții pe un ecran TV sau înregistrarea acestuia pe un film video. 6. Unelte manuale. Pentru MLC, folosim instrumentele manuale utilizate în HC (pensete, foarfece, vasoconstrictoare etc.). Pe parcursul dezvoltării noilor generații ale setului ROMICRO, am dezvoltat unelte manuale înclinate, mai potrivite pentru MLC (Figura 5). Instrumentele de mână îndoite la sfârșitul 45 nu deranjează operatorul în revizuirea zonei chirurgicale.

27 27 Figura 5. Kit ROMICRO Pregătirea chirurgicală Pregătirea chirurgicală este necesară numai în alte cazuri din cauza altor afecțiuni. Nu există restricții privind retragerea alimentelor și lichidelor cu 8 ore înainte de operație. Nu folosim laxative sau clisme. Cu 30 de minute înainte de începerea operației, pacientului i se administrează un singur antibiotic. MLC se efectuează sub anestezie generală și, dacă este contraindicată, sub anestezie epidurală toracică și/sau locală. După debutul narcozei, se introduce un tub în stomac. Locul chirurgical este pregătit pentru laparotomia mediană superioară. În timpul perioadei de învățare MLC, triunghiul infrastern și cel

28 28 Locul de penetrare poate fi tras înainte de a izola locul chirurgical. Operatorul este în stânga pacientului, cu asistentul vizavi de el. (Figura 6) Figura 6. Locația echipei chirurgicale MLC Pericole chirurgicale: leziuni ale conductelor biliare, decupare și îngustare; Abandonarea sau rănirea nerecunoscută a unui ciot chistic mai lung de 0,5 cm de-a lungul unei cleme plasate lângă coledoc; . sângerări chistice; . rănirea sau tăierea hepatică; afectarea ficatului și a vezicii biliare și a viscerelor. 1. În triunghiul infrasternal de deasupra liniei alba ales în funcție de poziția geometrică a triunghiului infrastern și de fizicul pacientului, proc. xyphoideus în direcția inciziei cutanate de 2 3 cm lungime făcută deasupra peretelui și proc. xyphoideus 1 centimetru. Ne abatem de la incizia verticală a pielii atunci când unghiul față de orificiu (proc. Xyphoideus) este aproape de 180º. În această situație, o incizie transversală dreaptă de 3,5 4 cm se face sub linia mediană, 1,5 centimetri la dreapta liniei mediane și se face o incizie transversală a pielii pe teaca rectului.

Se pătrunde în 29 de direcții, mușchiul este tras sau separat de-a lungul fibrelor (0,5 1%). (Figura 7./a-b) Figura 7./a. Selectarea locației unei incizii transversale a pielii în cazurile în care unghiul față de perimetrul triunghiului infrastern se apropie de 180 Figura 7/b. Stare după colecistectomie în microlaparotomie transversă 2. Linea albat este tăiată cu peste 0,5 centimetri dincolo de fiecare capăt al inciziei cutanate. Explorarea liniei alba poate fi dificilă cu un strat gros de grăsime sub piele. La deschiderea tecii rectului, penetrarea paramedianului poate fi aplicată pe partea dreaptă, dar nu și pe partea stângă. După o laparotomie mediană anterioară anterioară, de regulă, locul selectat este pătruns în cavitatea abdominală în linia cicatricială, linia cicatricială a pielii este îndepărtată la o lungime de 4 cm. 3. Cavitatea abdominală este deschisă în dreapta ligamentului falciforme hepatis. (Figura 8) La indivizii supranutriți, o parte din peritoneu poate fi necesară să fie detașată de peretele posterior al învelișului rectului deoarece altfel ligamentul îngustează câmpul vizual. Sângerările minore apar prin electrocoagulare, ameliorarea sângerării la pacienții cu ciroză hepatică și uneori la pacienții cu icter necesită răbdare.

30 30 Figura 8. Cavitatea abdominală este lig. deschis în dreapta falciforme hepatis 4. După deschiderea cavității abdominale, peretele abdominal din partea dreaptă a inciziei este evidențiat cu un mic retractor Langenbeck cu capătul abdominal al retractorului îndreptat spre spina iliacă superioară dreaptă anterior. Folosind cablul de lumină, vezica biliară și împrejurimile sale, sunt vizualizate stările anatomice chirurgicale și apoi o bandă de izolare de dimensiuni adecvate este plasată sub ficat. (Rețineți că pentru MLC-uri, este de preferat să folosiți benzi de izolare mai înguste cu lățimea de 4 până la 6 cm decât longitudinalul chirurgical convențional.) Adeziunea este efectuată pentru aderențe abdominale. În plus față de explorarea zonei chirurgicale, benzile de tampon absorb lichidul generat în timpul intervenției chirurgicale, captează pietrele și reduce riscul de abandonare a pietrei, scurgeri de lichide și arsuri la nivelul viscerelor. 5. Operatorul plasează retractorul cu un cablu ușor de dimensiunea corespunzătoare (numerotat 1, 2 sau 3) sub suprafața viscerală a ficatului. La pacienții cu astenie, lobul stâng al ficatului este situat sub ML, care, atunci când este selectat corect, poate fi retras în timpul intervenției chirurgicale. Un retractor fără cablu de lumină este introdus în cavitatea abdominală pe partea stângă a microlaparotomiei și celălalt pe polul inferior.

31 31 Folosind banda izolatoare și retractoarele, se explorează triunghiul Calot, retractorul iluminat este ținut de mâna dreaptă a celui de-al doilea asistent, partea stângă de mâna stângă, iar retractorul plasat pe polul inferior este ținut de primul asistent. (Figura 9) Figura 9. Amplasarea omoplaților setului ROMICRO Explorarea și izolarea triunghiului Calot este în primul rând o problemă la pacienții de sex masculin supraponderali atunci când este situat adânc de incizia abdominală. În această poziție, peretele abdominal posterior al pacientului este ridicat prin ruperea plăcii mesei de operație, porțiunea capului mesei de operație este ridicată cu un grad și apoi înclinată cu un grad spre stânga. Dacă pacientul proc. xyphoideusa este localizată proximal sau distal până la punctul de evidențiere și, atunci când este crescută, stocul de ficat se înclină peste triunghiul Calot. (Figura 10) Este esențială o bună explorare și iluminare a triunghiului Calot. La pacienții obezi, viscerele, picăturile mari sau ligamentul voluminos. falciforme se strecoară adesea în câmpul nostru vizual. Nu începeți colecistectomia fără o explorare adecvată și o iluminare bună, sau în timpul colecistectomiei, eliminați această stare tulburătoare cu răbdarea cuvenită prin repoziționarea repetată a benzii izolatoare și a retractoarelor.