Medicină bazată pe dovezi în îngrijirea practică a pacientului

În practica de zi cu zi, există o diferență uriașă între cunoștințele disponibile și cunoștințele care pot fi învățate. Deciziile zilnice se bazează în primul rând pe experiența individuală, obiceiurile, judecata experților și cu atât mai puțin pe dovezile științifice.

Lipsa timpului, cantitatea de proceduri, medicamente, substanțe nutritive și instrumente disponibile ne face imposibil să abordăm noi toate problemele în detaliu. Pacienții, pe de altă parte, devin din ce în ce mai exigenți, informați și adesea pun întrebări despre tratament și prognostic la care nu putem răspunde. Cei mai mulți dintre ei nu mai sunt liniștiți de jocul sfidător al rolului „marelui mag”. Pentru a evita pierderea încrederii, trebuie să folosim cele mai bune dovezi disponibile în practica noastră zilnică, pe care le combinăm cu experiența acumulată, cunoștințele fiziopatologice și caracteristicile individuale ale pacienților. De asemenea, trebuie să luăm în considerare nevoile pacientului informat în deciziile noastre clinice. La urma urmei, scopul este cea mai bună recuperare cu prețul celui mai mic sacrificiu.

Medicina bazată pe dovezi

Medicină bazată pe dovezi (EBM), a o disciplină interdisciplinară sistematică, dovedită statistic, bazată pe dovezi științifice. Cu ajutorul său, putem obține răspunsuri simple și practice la întrebări clinice bine formulate.

De exemplu, care este probabilitatea ca putem diagnostica pacientul nostru cu un anumit test clinic? Sau care terapie este cea mai potrivită pentru pacientul nostru? Aceste răspunsuri nu rezultă dintr-o evaluare subiectivă a diagnosticului sau tratamentului unuia sau a câtorva pacienți. În majoritatea cazurilor, sistemul EBM oferă deja răspunsuri la cele mai frecvente întrebări bazate pe analize sistematice. Valoarea lor probatorie, sau chiar slăbiciunea, reprezintă cea mai mare siguranță atât pentru medic, cât și pentru pacient.

Cum se naște această dovadă?

Cel mai simplu mod de a ilustra metoda este prin exemplul de droguri. Putem alege medicamentul „A” sau „B” pentru a trata o boală. Ambele medicamente au fost studiate în studiile clinice înainte și după înregistrare. Conform unui protocol definit, într-o populație dată, de preferință omogenă, unii pacienți au primit medicamente „A” și un altul a primit placebo. Pacienții au fost repartizați aleatoriu la unul sau altul braț terapeutic și nici personalul de tratament și nici pacientul nu știau căruia îi aparține.

După o anumită perioadă de timp, ramurile pot fi înlocuite după o perioadă adecvată de „spălare”. Astfel, eficacitatea dar și siguranța medicamentului pot fi măsurate destul de obiectiv. PICO - populație, intervenție, control, rezultat. Bineînțeles, acest lucru a fost similar pentru medicamentul „B”. RCT-urile rezultate (test randomizat controlat) pot fi comparate cu analize statistice. Rezultatele răspund la întrebarea dacă terapia medicamentoasă „A” sau „B” este mai eficientă și/sau mai eficientă într-o anumită populație.sau mai sigur.

Întrucât structura, proiectarea, metodologia de prelucrare a datelor, sinteza și calitatea rezultatelor, precum și valoarea probatorie a acestora, variază, acest lucru ar trebui luat în considerare în evaluările statistice. Testele efectuate necorespunzător nu sunt incluse în procesarea statistică pentru a evita prejudecățile, care se notează împreună cu observațiile critice.

Prin urmare, pe baza puterii dovezilor există o anumită ierarhie, din care a la apogeul metaanalizelor bazate pe ECA multiple iar în partea de jos sunt opiniile experților.

Ierarhia dovezilor poate fi, desigur, și cuantificată iar puterea recomandărilor făcute din acestea poate fi de asemenea specificată.

Clasificarea treptată a nivelurilor de dovezi

1 ++ Rezultatele provin dintr-un raport de revizuire sistematică de înaltă calitate sau din mai multe studii randomizate controlate cu un potențial foarte scăzut de prejudecată sistematică.

1 + Rezultatele provin dintr-o analiză sistematică bine executată sau din mai multe studii randomizate controlate, cu un potențial scăzut de prejudecată sistematică.

1 - Rezultatele provin din rapoarte de revizuire sistematică de înaltă calitate sau din mai multe studii randomizate, controlate, cu un potențial ridicat de eroare sistematică.

2 ++ Rezultatele provin dintr-o revizuire sistematică a studiilor de cohortă sau de control de caz de bună calitate sau din studii de cohortă sau de control de caz de bună calitate cu un risc foarte scăzut de eroare sistematică și efecte confuzive și o probabilitate ridicată a unei relații cauzale între dovezi și concluzii.

2 + Rezultatele provin din studii de cohortă sau de caz de control bine concepute, în care probabilitatea unei erori sistematice și confuzii este mică, iar probabilitatea unei relații cauzale între dovezi și concluzii este medie.

2 - Rezultatele provin din studii de cohortă și de caz-control în care există un risc ridicat de erori sistematice și efecte confuzive, iar relația dintre dovezi și concluzii este probabil să nu fie cauzală.

3 Rezultatele provin din observarea fără un proiect de testare (de exemplu, studii de caz, serii de cazuri).

4 Rezultatele se bazează pe opinia profesională (colegiu profesional, grup de cercetare, expert).

(Pe baza unui document de la Ministerul Sănătății, Afacerilor Sociale și Familiei (2004), cu modificările ulterioare.)

Metaanalizele sunt recenzii sistematice ale literaturii în diferite baze de date (de exemplu, Biblioteca Cochrane, MEDLINE). Baza de date Cochrane Collaboration of Systematic Reviews (CDSR) este dezvoltată utilizând un proces metodologic și editorial riguros. Deoarece puterea dovezilor variază în funcție de clasificarea de mai sus, recomandările făcute din aceasta variază, de asemenea, ca putere.

Niveluri de recomandări bazate pe dovezi (linii directoare)

Recomandare de nivel A: Recomandările se bazează pe cel puțin o revizuire sistematică a literaturii, care este o dovadă de gradul 1 ++ și sunt bine adaptate la situația specială din domeniul sănătății; sau bazat pe cel puțin 1+ nivel de dovezi, bine adaptabil și care arată clar efecte similare.

Recomandare de nivel B: Recomandările se bazează pe studii care oferă dovezi de cel puțin 2 ++, sunt bine adaptate la situația medicală și au în mod clar un efect similar; sau Nivelul 1 ++ și 1+, dar se bazează pe dovezi care pot fi aplicate numai cu rezerve la o anumită situație medicală.

Recomandare de nivel C: Recomandările se bazează pe studii cu cel puțin 2+ niveluri de dovezi care sunt bine adaptate situației de îngrijire a sănătății și au în mod clar un impact similar; sau nivelul 2 ++, dar pe baza dovezilor care pot fi aplicate numai cu rezerve la o anumită situație medicală.

Recomandare de nivel "D": Recomandări privind probele de nivel 3-4; sau nivelul 2+, dar se bazează pe dovezi care pot fi aplicate numai cu rezerve la o anumită situație medicală.

(Pe baza unui document al Ministerului Sănătății, Afacerilor Sociale și Familiei [2004], cu modificările ulterioare.)

In practica recomandarea de nivel A și B este considerată a fi cea mai puternică, de care trebuie cu siguranță să ținem cont. THE Recomandări de nivel C și D. puterea dovezilor din spatele ei este modestă, urmați-l numai dacă este în concordanță cu propria noastră experiență și cu preferințele pacientului.

Recomandările făcute de EBM sunt doar pentru profesioniști și profesioniști acestea nu implică niciun angajament față de unul sau alt produs sau procedură, metodă de diagnosticare. Înseamnă că, pe baza unei analize sistematice a dovezilor disponibile în prezent, acest sau acel medicament, procedura, poate fi considerat eficient și fiabil într-o anumită populație. Dacă se bazează pe studii recente rezultate recente se ridică, ei poate modifica recomandările, pot chiar inversa direcția lor. Recomandările nu sunt niciodată exclusive, deoarece produsele sau procesele similare pot avea dovezi ale unei rezistențe similare.. Dovezile sunt limitate la un anumit produs și populație. Nu pot fi extrapolate la produse sau procese similare sau la o altă populație.

Se poate observa că doar puterea dovezilor contează în formularea recomandărilor, deci metoda EBM asistență obiectivă pentru medicul practicant.

Utilizarea pe scară largă a EBM este în interesul pacienților, dar ne oferă și protecție atunci când este nevoie. Dovezile nu sunt doar informații care sunt pur și simplu suprascrise de alte informații, obținând muncă și consumând mult timp, iar rezultatul nu poate fi predeterminat.

Este important să înțelegem exact pentru ce EBM poate și nu poate fi utilizat. Este inevitabil ca răspândirea „medicinei bazate pe dovezi” să dăuneze și intereselor individuale, împingând „medicina bazată pe eminență” în fundal. Cu toate acestea, toate acestea împiedică siguranța și eficacitatea care pot fi obținute prin metodă atât pentru pacient, cât și pentru medic.

dr. Ferenc Fekete, Spitalul de copii Heim Pál
articole ale autorului