Obezitatea și apendicita în copilărie

Obezitate și apendicită în copilărie Dr. Balázs Kutasy Universitatea Doctorat (dr.) Disertație Lider de program: Prof. Dr. Péter Horváth Örs Supervizor: Prof. Dr. András Pintér Prof. Dr. Prem Puri (Dublin, Irlanda) Universitatea din Pécs Facultatea de Medicină Departamentul de Pediatrie Pécs, 2011

1. Cuprins 2. Explicația abrevierilor 3 3. Context și fundal 4 3.1. Obezitatea în copilărie 4 3.2. Apendicita în copilărie 8 3.2.1. Etiologie 8 3.2.2. Studii de dezvoltare 8 3.2.3. Simptome 10 3.2.4. Examenul fizic 12 3.2.5. Teste de laborator 14 3.2.6. Studii de imagistică 14 3.2.7. Diagnosticul de izolare 18 3.2.8. Tratamentul cu antibiotice 22 3.2.9. Tratamentul chirurgical 24 3.2.10. Complicații 27 4. Obiective 28 5. Material și metode 29 6. Rezultate 34 7. Discuții 48 8. Rezumatul noilor realizări pe această temă 55 9. Obiective suplimentare 56 10. Lista publicațiilor și prezentărilor 57 11. Referințe 60 12. Mulțumiri 66 2

2. Explicația abrevierilor Zona ASC sub curbă (a se vedea mai jos) ÁN Fals negativ ÁP Fals pozitiv IMC Indicele masei corporale CRP Proteină C reactivă CT Tomografie computerizată Fvs Număr de globule albe IL-1 - Interleukină 1 IL1R Interleukină 1 receptor solubil IL-6 Interleukina 6 iv. Intravenos mg/kg Miligram/kg greutate corporală RMN Imagistica prin rezonanță magnetică Neutrofil% - Raport neutrofil (%) NOTE Chirurgie endoscopică prin orificiu natural NPÉ Valoare predictivă negativă po. POT oral Torsiunea omentului primar PPÉ Valoare predictivă pozitivă Curba ROC Curba caracteristică de funcționare a receptorului SD deviație standard Port STEP port laparoscopic special (sistem cu expansiune radială) SzNA: apendice histologic normal (eliminat prin diagnostic de apendicită) TNF - Factor de necroză tumorală TNF R Necroză tumorală solubilă factor receptor UH Ultrasunete VAS scala analogică vizuală VN Adevărat negativ VP Adevărat pozitiv Organizația Mondială a Sănătății a OMS 3

3.1.1. Figura: Distribuția normală a greutății corporale în populația peste 2 deviații standard (2) este mai mică de 2,1% din populație Prevalența copiilor obezi a crescut exponențial la nivel mondial în ultimele două decenii (Figura 3.1.2), care este în prezent 23 %, în timp ce în Irlanda este de 27%, iar în SUA reprezintă deja 32% din totalul populației de copii [3, 4]. 3.1.2. Figura: Modificări ale incidenței obezității infantile între 1980 și 2005 Dezvoltarea obezității este rezultatul unor procese complexe și face încă obiectul unor cercetări intensive. În special, schimbarea condițiilor de viață, în special

modificările fiziopatologice afectează foarte mult răspunsul pacienților la stresul chirurgical. S-a demonstrat că pacienții obezi au o rată de complicații clar mai mare (de exemplu, infecția plăgii), rămân în spital mai mult timp după operație, au o mobilizare postoperatorie mai lentă și necesită mult mai multe analgezice după intervenție chirurgicală decât pacienții neobezi care au chirurgie. peste [6, 7]. 7

3.2.1. Figura: Desenul etapelor succesive ale dezvoltării cecului și apendicelui la A: embrion de 6 săptămâni, B: embrion de 8 săptămâni și C: nou-născut [11]. Deoarece apendicele crește și pe măsură ce aterizează colonul, se înțelege în acest fel că, în starea sa finală, este adesea situat în spatele cecului sau colonului. Cazurile sunt de aprox. La 65%, apendicele este retrocoecal, la 30% capătul proeminenței viermelui atârnă în bazin, iar la 5% este extraperitoneal [11]. Apendicele se dezvoltă foarte rar (agenezie) sau poate fi dublat (de exemplu, la nou-născuții cu exstrofie cloacă sau colon scurt). Apendicele are în medie 8 cm lungime, dar lungimea acestuia poate varia între 0,3 cm și 33 cm. Acesta își primește aportul vascular din artera ileocolică. Structura sa histologică se caracterizează prin epiteliul colonului, stratul muscular și circular, care este o continuare a straturilor similare ale cecului și peritoneului. La naștere, în peretele apendicelui se pot observa niște ganglioni limfatici submucoși, al căror număr este de cca. Acesta va crește la 200 și va scădea de la anul 30 (Figura 3.2.2) [12]. 9

3.2.2. Figura: Imagine histologică tipică a apendicelui: Lumen, Epiteliu, mucoasă și submucoasă (inclusiv F: foliculii), externe musculare, seroase și mezapendice care nu prezintă apendice. Numele de apendice inflamat flegmononic utilizat în Ungaria este clasificat de literatura anglo-saxonă ca apendice inflamat supupuratic. Din punct de vedere clinic, facem distincția între inflamația simplă și apendicita complicată. Deoarece există și zone moarte în apendicele inflamat cu gangrena care corespund funcțional cu perforația, inflamația gangrenei, împreună cu inflamația perforată, este clasificată ca apendicită complicată. 3.2.3. Simptomatic, apendicita sau apendicita este o inflamație a apendicelui, de obicei sub forma unui abdomen acut. Simptomele sunt adesea nespecifice și diverse, ceea ce face dificilă stabilirea unui diagnostic precoce. Simptomele încep adesea cu dureri epigastrice incerte, care 10

se localizează la nivelul abdomenului inferior drept în câteva ore. Copiii cu apendicită tipică sunt anorexici și apendicita este adesea precedată de o infecție a căilor respiratorii superioare. Apendicita rezultă cel mai adesea dintr-o infecție după obstrucția lumenului viermelui. În plus, împrăștierea hematogenă (de exemplu, în infecțiile tractului respirator superior și erupțiile cutanate) și transmiterea directă (de exemplu, în procesele inflamatorii din organele învecinate) pot juca un rol în dezvoltarea sa. Deși obstrucția este o cauză majoră a apendicitei, deseori nu este posibil să se demonstreze sau să se găsească obstrucția în sine. Obstrucția poate fi cauzată de fecolit de etanșare a lumenului (aproximativ 20% în inflamația supurativă și 30-40% în cazurile perforate), parazit (de exemplu, ou de vierme), tumoare carcinoidă sau corp străin (de exemplu, semințe). În timp ce la copiii cu fibroză chistică, rata mai mare de apendicită se explică prin modificarea glandelor secretoare de mucină și secreția densă rezultată [12]. 3.2.3. Figura: Patomecanismul apendicitei Consecințele obstrucției intraluminale 11

Radiografia abdominală nativă este potrivită pentru detectarea fecolitului (Figura 3.2.4) sau a ileusului (paralitic) în caz de inflamație avansată. Radiografia toracică poate exclude pneumonia. A B 3.2.4. Figura: Radiografie abdominală nativă: A: săgeata indică fecolitul, B: infiltrat periappendicular mare indicat prin linie întreruptă În mâinile practicate, ultrasunetele abdominale (UH) sunt foarte eficiente, cu sensibilitate și specificitate peste 85% și 90% [19] . Semne de apendicită la examinarea cu ultrasunete: peretele apendicelui este îngroșat, dilatat, există lichid în lumen, eventual fecol calcificat, iar în cazurile avansate este vizibil și infiltratul periappendicular (Figura 3.2.5-6). 15

A B 3. 2.5. Figura: Imagine tipică UH a apendicitei: Peretele apendicelui este îngroșat, puține infiltrate periappendiculare sunt, de asemenea, vizibile (examinând punctul McBurney al aceluiași pacient în lungimea (B) și secțiunea transversală (A) a apendicelui) 3.2 .6. Figura: Infiltratul periappendicular (diametrul maxim 48,5 mm), săgeata prezintă fecolit în lumenul apendicelui. În timp ce în Europa tomografia computerizată (CT) este utilizată în principal pentru diagnosticul diferențial al cazurilor neclare, se efectuează de rutină la aproape toți pacienții din SUA 16

(Figura 3.2.7). Este adevărat că studiul este foarte sensibil și specific (mai mare de 94%), dar implică o expunere ridicată la radiații. Din acest motiv, performanța sa este recomandată și justificată numai în cazuri individuale (apendicită nespecifică, abces abdominal, pelvin, alte patologii care nu pot fi confirmate în alt mod) [20 - 22]. 3.2.7. Figura: Imaginea CT a apendicitei: infiltrat periappendiculos, săgeată neagră care prezintă fecolit în apendice, săgeată albă care prezintă infiltrat periappendicular în jurul apendicelui. Beneficiile imagisticii prin rezonanță magnetică (RMN) sunt similare cu cele ale CT. Cu toate acestea, prevalența sa este limitată de timpi de testare mai lungi, teste mai scumpe și mai puține instrumente disponibile (Figura 3.2.8). 17

3.2.8. Figura: Imagine MR a apendicitei: săgeată îndreptată spre infiltratul periappendicular (imagine sagitală ponderată T2) 3.2.7. Diagnosticul distinct Diagnosticul apendicitei este adesea o provocare majoră, deoarece simptomele nu sunt specifice în stadiile incipiente și pot fi similare în multe alte boli (Tabelul 3.2.1) [12]. Cea mai frecventă cauză a durerii abdominale din copilărie care necesită intervenție chirurgicală este apendicita, cu toate acestea, gastroenterita acută, constipația, infecția tractului urinar și limfadenita mezenterică provoacă adesea simptome similare cu apendicita. La fetele mai în vârstă, chisturile ovariene, ruptura chistului și torsiunea ovariană pot avea plângeri similare. Pentru confirmarea sau excluderea acestora, la fel ca în apendicită, se recomandă examinarea cu ultrasunete abdominală/pelviană. Tumorile carcinoide s-au găsit la mai puțin de 1% din extensiile de viermi la copiii care au suferit apendicectomie. Deoarece acestea sunt de obicei tumori de origine intestinală centrală, acestea sunt rareori administrate 18

simptomele sunt de obicei detectate la întâmplare. Majoritatea carcinoidelor sunt benigne și doar îndepărtarea apendicelui este suficientă ca terapie [23]. Torsiunea apendicelui (Figura 3.2.10) are ca rezultat o imagine a apendicitei acute tipice, apariția sa fiind rară. Distingem între formele sale primare și secundare. În forma primară, declanșatorul este necunoscut, cel mai adesea mezentericul proeminenței viermelui este anormal (nu aderă larg), în timp ce în forma secundară, torsiunea este asociată cu o anumită patologie (mucocel, carcinoid, lipom) [24]. 3.2.10. Figura: Torsiunea primară a apendicelui Torsiunea primară a omentului (POT) este atunci când tot sau parțial omentul este înfășurat fără nici o cauză (de exemplu, tumoare) (Figura 3.2.11. Cel mai adesea, omentul se înfășoară în jurul părții distale a arterei epiploice drepte și, prin urmare, provoacă plângeri de apendicită abdominală inferioară dreaptă care mimează. 19

3.2.11. Figura: Torsiunea primară a picăturilor 20

Anexă Tumora hepatitei Wilms Boala Kawasaki Tumora carcinoidă Mucokele Colangita Urachus inflamație persistentă 3.2.1. Tabel apendicită diagnostic diferențial al [12] pleuritei pneumonie Boala Crohn intestin subțire Ginecologie porfirie Torsiune limfadenită Sarcina ectopică Boala falciformă Ulcer duodenal torsiune ovariană infarct mezenteric caecum și colon Gastroenterită chist ovarian ruptură chist Yersinia-, infecție Brucella infecție parazitară Caucum carcinom Abces Tubo -ovarium Limfom Burkitt Boala Crohn Diverticulita Meckel Torsiunea Omentului Obstrucție TBC Alte hemoragii abdominale Colită ulcerativă Peritonită primară Pancreatită Tifoid Tract urinar Hidronefroză Colecistocie Dezeciazis

Desigur, acest protocol depinde și de/modifică răspunsul pacientului la medicament și posibila sensibilitate la medicament. Dacă pacienții nu răspund la antibiotic după 48 de ore (de exemplu, febră persistentă, durere, parametrii inflamatori de laborator care nu se ameliorează), se recomandă o schimbare a antibioticului (empiric, de exemplu, în funcție de ciproflucloxacilină + tazocină sau rezultatele culturii). Dacă pacientul nu se află în șoc septic, nu este necesar să efectuați o intervenție chirurgicală imediat (de exemplu noaptea) după inițierea tratamentului cu lichide și antibiotice - cu toate acestea, se recomandă efectuarea intervenției chirurgicale în decurs de 8 ore de la diagnosticarea și inițierea antibioticelor [28] . Infiltratul periappendicular (masa apendicelui) este atunci când apendicita este localizată. Picătura umflată și bucla (ele) intestinului subțire sunt implicate în delimitarea inflamației. Acest lucru la pacienții cu apendicită este de aprox. Se observă la 10%. Cazurile sunt de aprox. 80% dintre pacienți răspund bine la tratamentul cu antibiotice (Figura 3.2.12), deci o apendectomie laparoscopică poate fi efectuată la 4 până la 6 săptămâni după tratamentul cu antibiotice (și ar trebui efectuată deoarece rata de recurență a inflamației este ridicată fără intervenție chirurgicală). [29 ]. 23

3.2.12. Figura: Imagine cu ultrasunete de 8 cm diametru infiltrat periappendicular la imagistică și o săptămână iv. după tratamentul cu antibiotice (infiltratul retras în jurul apendicelui așa cum se arată în linia punctată) 3.2.9. Tratament chirurgical Deși tehnica chirurgiei deschise a fost descrisă de McBurney acum mai bine de 100 de ani, în liniile sale principale efectuăm în continuare îndepărtarea apendicelui pe baza acestora [30]. În cadranul din dreapta jos al abdomenului, se face o incizie McBurney sau Lanz prin punctul McBurney. Mușchiul peretelui abdominal este separat în funcție de fibre și apoi se deschide peritoneul. Cecul și apendicele sunt mobilizate și scoase din incizie. Se furnizează mezapendixul. Apendicele este îndepărtat după ligare. Peritoneul, peretele abdominal și pielea sunt închise. Desigur, găsim diferite variante pentru fiecare chirurg și institut: - incizie mediană mai mică: utilizată în principal în cazuri complicate 24

3.2.10. Complicații Se pot aștepta complicații după fiecare procedură, dar acest lucru este mult mai probabil în cazul intervențiilor chirurgicale pentru apendicita complicată. Cele mai frecvente complicații sunt infecțiile plăgii, care sunt adesea urmate de abces intraabdominal, ileus, fistula enterocutanată și pioeloflebită supurativă. Sepsisul generalizat și insuficiența multiplă a organelor sunt complicații grave, dar din fericire rare. Tratamentul cu antibiotice a redus semnificativ incidența complicațiilor infecțioase (de exemplu, infecția plăgii de la 50% la 5% în cazurile complicate). Infecția plăgii este în continuare cea mai frecventă complicație (5% în cazurile complicate), urmată frecvent de abces abdominal (aproximativ 2%) și ileus (aproximativ 1%) [12, 26]. Deși medicamentele și intervențiile chirurgicale s-au îmbunătățit mult în trecutul recent, copiii mor în continuare de apendicită astăzi, deși numai în cazurile neglijate și recunoscute târziu. În general, timpul copiilor petrecut în spital din cauza apendicitei, morbidității și mortalității cauzate de boală a scăzut semnificativ în ultimele decenii, chiar și în cazuri complicate. 27

4. Obiective Asocierea dintre obezitate și apendicită la populația adultă a fost studiată anterior, dar în copilărie această asociere nu a fost încă explorată suficient de adânc. În disertație am căutat să răspundem la următoarele întrebări: - există o diferență în anomaliile de laborator observate în apendicită la copiii obezi și ne-obezi? - ce tehnică chirurgicală (deschisă sau laparoscopică) este recomandată pentru apendicita la copiii obezi? - există o diferență în imaginea histologică a extensiilor de viermi îndepărtați ale copiilor grăsimi și negrase în cazul apendicitei de aceeași severitate? - sexul și vârsta joacă un rol în incidența apendicitei de severitate variabilă? - există o diferență între copiii fără grăsime și cei obezi în rezultatul operațiilor (complicații, analgezie postoperatorie, durata intervenției chirurgicale, numărul de zile petrecute în spital)? - există o afecțiune care imită apenicita asociată cu obezitatea? 28

ratele de apendectomie inflamată și perforată între copiii obezi și ne-obezi au fost examinați în funcție de vârstă și sex. Examenele UH au fost practicate doar de un radiolog pediatru. Specificitatea, sensibilitatea, valoarea predictivă pozitivă (PPÉ) și valoarea predictivă negativă (NPÉ) ale examinării cu ultrasunete au fost calculate în funcție de examinările histologice. (Figura 5.1) Test Boala este prezentă Boala nu este prezentă VP pozitiv (adevărat pozitiv) ÁP (fals pozitiv) Negativ ÁN (fals negativ) VN (adevărat negativ) Sensibilitate = VP/(VP + ÁN), Specificitate = VN/(VN + ÁP), valoare predictivă pozitivă (PPÉ): VP/(VP + ÁP), valoare predictivă negativă (NPÉ): VN/(VN + ÁN) 5.1. Figura: Calculul valorii de diagnostic a oricărui test/test CT examen a fost efectuat doar la câțiva copii, prin urmare, rezultatele lor nu au putut fi comparate statistic, nu au fost subiectul disertației. Printre testele de laborator, au fost evaluate CRP, numărul de globule albe din sânge (Fvs) și raportul neutrofilelor (% neutrofile). Nivelurile CRP au fost determinate prin imunoturbidimetrie și au fost considerate normale sub 0,9 mg/dl. Fvs și% Neutrophil au fost măsurate pe un analizor automatizat de hematologie de rutină. Numărul Fvs a fost considerat normal sub 10,5x10 9/L, în timp ce procentul de neutrofile a fost considerat normal sub 75%. 30

pentru a compara. În astfel de cazuri, curbele ROC ale diferitelor teste pot fi reprezentate grafic, iar eficacitatea testelor poate fi decisă pe baza cifrei obținute. O altă opțiune este de a compara suprafețele de sub curbă prin efectuarea unui test Wilcoxon modificat de sumă de rang [36 - 38]. 33

6. Rezultate Din cei 1228 de copii, 207 (16,9%) s-au dovedit a fi grăsimi și 1021 (83,1%) au o greutate normală. Acest raport a fost în concordanță cu datele corespunzătoare grupului de vârstă irlandez [39]. Proporția băieților și fetelor în rândul copiilor obezi a fost de 54,6% (113) și respectiv 45,4% (94), iar în rândul copiilor neobezi 59,9% (612) și 40,1% (409). Vârsta medie la momentul intervenției chirurgicale era de 10,6 ani la pacienții cu greutate corporală normală, comparativ cu 10,5 ani la copiii obezi. Greutate corporală normală Grăsime copil n = 1021 (83,1%) n = 207 (16,9%) SZNA: 102 (9,9%) 51 (24,6%) * Supurativ inflamat: 663 (64,9%) 124 (59,9%) Perforat: 256 (25,1 %)) * 32 (15,5%) 6.1. Tabel: Examen histologic pentru copii cu greutate normală și obezi (*: