Sindromul ovarian polichistic (SOP): fapte și probleme în 2006

Probabil cea mai frecventă tulburare endocrină feminină - afectând probabil 10% dintre femei, nu sunt disponibile date exacte. Cele mai frecvente cauze de acnee (acnee), căderea părului, nereguli menstruale, infertilitate, avort spontan prematur.

Deseori duce la diabet, tulburări lipidice (colesterol), obezitate, căderea părului, complicații tardive ale bolilor cardiovasculare, cancer ovarian și uterin. Majoritatea pacienților rătăcesc printre multe profesii din domeniul sănătății cu o varietate de simptome fără ca problema de bază să fie identificată și să fie inițiat un tratament semnificativ, deși tratamentul separat pentru fiecare simptom este doar temporar.

Cheia unei descoperiri conceptuale este de a include posibilitatea apariției unui SOP foarte frecvent în fundalul simptomelor și ar trebui să se recunoască faptul că afectarea ovariană nu este cauza, ci doar o consecință a tulburării hormonale complexe, care, prin urmare, nu este în esență o boală ginecologică. . Dincolo de acestea, există o dificultate: SOP nu este una dintre indicațiile oficiale pentru cel mai adecvat și mai ieftin medicament pentru tratament. Deci, chiar dacă se pune diagnosticul corect, cine îndrăznește să-l trateze corect?

Așa-numitul așa-numit pe baza criteriilor de la Rotterdam, putem vorbi de SOP dacă sunt prezente cel puțin două dintre următoarele trei criterii: 1. ovulație sau tulburare menstruală, 2. simptome sau semne de laborator ale supraponderalității hormonului masculin, 3. detectarea cu ultrasunete a ovarelor polichistice. Desigur, dacă pot fi excluse și alte boli endocrine. Din păcate, o mare confuzie provine din lipsa unei interpretări moderne a sindromului.

Multe simptome posibile pot varia de la o persoană la alta începând cu adolescența. Nu toată lumea are toate simptomele! Pielea grasă și coșurile sunt cele mai frecvente, dar tipul masculin de creștere a părului (formarea ușoară a mustății și a bărbii, firele de păr în jurul mamelonului, care se extind în sus pe abdomen, înapoi în jurul sacrului) este destul de tipic. Pot apărea, de asemenea, chelie de tip masculin și acantoză nigrican (zona din urmă proeminentă, maro închis, mătăsoasă, cu suprafață aspră de pe ceafă și pliuri). Menstruația este adesea neregulată, posibil nici măcar luni întregi, dar chiar și cu menstruația regulată, majoritatea ciclurilor nu ovulează, deci provoacă dificultăți în concepție. Dacă apare sarcina, aceasta se termină adesea într-un avort spontan sau poate apărea diabet gestațional. Obezitatea se găsește în doar jumătate până la o treime din cazuri, care pot fi de tip masculin: abdomenul se îngroașă mai degrabă decât șoldurile. Schimbările de vârstă apar relativ rapid și, pe măsură ce se apropie, unele simptome scad: acneea este rară la vârsta de 40 de ani, dar diabetul, hipercolesterolemia, bolile cardiovasculare și cancerul uterin și ovarian sunt în creștere.

Datorită variabilității simptomelor, pacientul nu acordă atenție tuturor și apelează la medicul cu cea mai îngrijorătoare plângere, care merge la un dermatolog pentru acnee, care își cheltuie banii pentru îndepărtarea frecventă a părului, în timp ce alții își vizitează centrele de calvar din centre de infertilitate.

Procesele bolii subiacente

Dintre mai multe trăsături ereditare, tulburarea acțiunii insulinei (rezistența la insulină) a fost recent dezvăluită. În schimb, se produce mai multă insulină, provocând o serie de tulburări hormonale și biochimice. Funcția ovariană regulată nu începe în adolescență, iar ovarele și glandele suprarenale produc mai mulți hormoni masculini decât au nevoie. În ovare, foliculii nu ajung, ci rămân sub formă de chisturi mici, ceea ce oferă imaginea ecografică caracteristică. Metabolizarea carbohidraților și a grăsimilor și coagularea sângelui se schimbă. Scăderea sensibilității la insulină leagă SOP de sindromul metabolic (hipertensiune, diabet, obezitate abdominală, tulburări ale metabolismului lipidelor etc.). Bărbații cu piele grasă, cu pielea uleioasă, sunt probabil omologi de sex masculin și purtători ereditari de SOP, dar cu mai puține simptome în absența ovarelor.

Cum să obțineți un diagnostic?

Cel mai important, ideea PCOS apare deloc ca fiind cauza simptomelor. Majoritatea simptomelor orale pot fi găsite prin interogarea și examinarea temeinică a pacientului, astfel încât suspiciunea este foarte ușor de ridicat (chiar și la nivelul medicului general). Prin urmare, ar trebui luată în considerare posibilitatea apariției SOP în caz de menstruație neregulată, acnee persistentă sau refractară, căderea părului, căderea părului, concepție, avort spontan precoce, diabet gestațional, obezitate juvenilă, diabet, chiar dacă este detectat separat. După aceasta, sunt necesare câteva teste suplimentare, în principal pentru a le diferenția de alte boli care provoacă simptome similare (tiroidă, suprarenală, hipofiză și alte boli ale ovarelor), care pot fi asociate cu o imagine a ovarului polichistic.

Diagnosticul nu este legat de valorile de laborator, deoarece tulburările hormonale multiple și subtile arată doar niveluri semnificativ mai ridicate de testosteron liber, DHEA, androstendionă, niveluri de insulină și raporturi LH/FSH, precum și scăderea sensibilității la SHBG și insulină, dar la indivizi .abia un singur nivel hormonal nu se încadrează în intervalul „normal” și o creștere a hormonului grosier este direct împotriva sindromului (atunci problema este cauzată de o altă boală, deci cauza trebuie căutată mai departe). Afirmația „hormonii sunt în regulă” nu exclude deloc posibilitatea PCOS. Nici faptul de rezistență la insulină nu trebuie examinat individual, deoarece sursa de eroare a metodei aplicate este destul de mare (este doar o metodă de cercetare, nu un instrument de diagnosticare individuală). Diversitatea problemei se caracterizează prin faptul că la unii indivizi, în ciuda semnelor clinice ale SOP, nu există chisturi în ovare. Poate fi o variantă a sindromului, lucrurile de făcut sunt aceleași.

SOPC poate coexista cu alte boli endocrine, cele mai frecvente fiind hipotiroidismul (până la unul din cinci pacienți SOP pot avea această problemă). În primul rând, boala asociată este tratată (de exemplu, echilibrarea funcției tiroidiene) și, dacă simptomele PCOS persistă, coexistența PCOS este diagnosticul, ar trebui, de asemenea, tratată. Diabetul, anomaliile lipidice și tulburările de hemostază apar de obicei numai mai târziu.

Nu există un tratament definitiv, medicamentul oral trebuie utilizat de ani de zile și nu trebuie întrerupt după ce simptomele au dispărut, deoarece simptomele vor reapărea după întreruperea tratamentului. Nu ne putem aștepta nici la o regresie spontană. Tratamentul planificat pentru o lungă perioadă de timp vizează, de asemenea, prevenirea consecințelor tardive. Putem spera că mai devreme sau mai târziu se va găsi o soluție mai eficientă.

În ultimele decenii, am folosit cei mai mulți hormoni anti-bărbați în combinație cu un contraceptiv (Diane 35, Schering), care este dat și astăzi celor care oricum ar lua un contraceptiv (multe alte contraceptive sunt inadecvate deoarece pot crește acneea și Pierderea parului). Acest tratament asigură menstruație regulată, are un efect bun asupra simptomelor pielii, dar mulți oameni experimentează creșterea în greutate. La fel ca toate contraceptivele, crește riscul de tromboză, este incompatibil cu fumatul și nu este recomandat pentru obezitate semnificativă. Se pot utiliza și alte tipuri de antagoniști ai hormonilor masculini (spironolactonă, flutamidă), dar toți, atunci când sunt administrați singuri, supără menstruația normală și sunt dăunători pentru făt în caz de sarcină, deci pot fi folosiți doar în combinație contraceptivă. Aici apare marea întrebare: dacă cineva nu vrea sau nu poate lua contracepția sau vrea doar un copil, ce să facă?

În ultimii ani, atenția s-a concentrat pe tratamentul rezistenței la insulină. Sensibilitatea la insulină este îmbunătățită semnificativ prin scăderea în greutate și activitatea fizică crescută, deci acest lucru ar trebui luat în considerare de toți pacienții cu PCOS. Străduiți-vă să vă normalizați greutatea și să vă mișcați mai mult: mersul regulat, înotul, gimnastica, urcarea scărilor în loc de lifturi, mersul în loc de mașini, mersul cu bicicleta. Chiar și aceste metode îmbunătățesc mult simptomele. Din păcate, mulți oameni nu pot face schimbări permanente ale stilului de viață, iar medicamentele sunt, de asemenea, justificate.

Există experiențe internaționale din ce în ce mai favorabile cu utilizarea comprimatelor de metformină (Adimet, Maformin, Meforal, Merckformin, Gluformin, Glucophage, Meglucon, Metfogamma, Metformin, Metrivin - există o gamă largă pe piața internă) care reduc rezistența la insulină și sunt utilizate în contracepție. îmbunătățește simptomele pielii într-o măsură similară, restabilește sângerările menstruale în majoritatea cazurilor, crescând în același timp probabilitatea de a rămâne gravidă, reducând numărul avorturilor spontane și protejând împotriva diabetului gestațional. Luarea acestuia pe tot parcursul sarcinii are sens, deoarece renunțarea la medicament face ca organismul să fie vulnerabil la efectele nocive ale bolii subiacente, iar o sarcină greu de obținut se poate pierde. Nu au fost observate efecte nocive în timpul sarcinii și nici la copii. Alăptarea este atât de mică, încât nu a provocat nicio întrerupere la bebelușii femeilor care iau și medicamentul în timpul alăptării.

Iată, totuși, problema: prospectul nu menționează utilizarea metforminei la non-diabetici, nici măcar utilizarea acesteia în timpul sarcinii și alăptării. De ce? Metformina a fost introdusă în urmă cu aproximativ cincizeci de ani pentru a trata diabetul, cunoscut pe atunci sub numele de bătrânețe (numit acum tip 2), fără să se creadă că va fi luat vreodată din adolescență și nu la diabetici și gravide sau care alăptează. De atunci, producătorii nu au efectuat studii corespunzătoare, de aceea formularea prospectului nu s-a modificat. Cu toate acestea, endocrinologii spun că metformina este primul medicament ales pentru tratamentul SOP. Există un număr din ce în ce mai mare de rapoarte medicale despre efectele benefice descrise mai sus și nu au fost observate efecte adverse (a se vedea paragraful anterior). Cu toate acestea, dacă o companie farmaceutică nu recomandă ceva pentru o boală, utilizarea acesteia în această boală ridică probleme legale. (Medicamentul este atât de ieftin încât probabil că nu ar fi util ca industria farmaceutică să efectueze ani de teste suplimentare suplimentare foarte costisitoare, care la rândul lor sunt obligatorii pentru toate medicamentele noi și scumpesc medicamentele noi).

Nu este vorba despre faptul că medicamentul este dăunător sarcinii sau fătului, deoarece acest medicament a fost dezvăluit de-a lungul deceniilor și nu a fost demonstrat de nimeni până acum, dar în același timp nu se afirmă oficial că nu dăunează. În Australia, Societatea Endocrinologilor a realizat deja că metformina nu este clasificată ca un medicament care nu este gravidă, ci într-un alt medicament care nu are suficiente date pentru a fi utilizat în condiții de siguranță în timpul sarcinii. Putem vedea că aceste două lucruri nu sunt aceleași, în acest din urmă caz este responsabilitatea personală a medicului de a utiliza medicamentul dacă acesta consideră justificat.

Nu vă pot ajuta cu această dilemă. Experiența mea este foarte favorabilă cu metformina (și în ceea ce privește productivitatea), despre care am raportat în numărul din 22 mai 2005 al Medical Weekly și în congresul din aprilie 2006 al Societății Maghiare de Diabet. Sarcina de a rezolva problema și de a forma o rezoluție adecvată este sarcina forumurilor profesionale.

Doza zilnică uzuală de metformină în SOP este de 3 x 500 sau 2 x 850 mg, continuu, fără întrerupere, dar începând cu o doză mică (jumătate de comprimat după cină) și crescând doza numai după câteva zile pentru a evita orice disconfort la pacientul. La începutul tratamentului, este posibil să aveți amețeli, balonări, dureri abdominale și diaree apoasă, care, de obicei, nu reapare cu tratamentul suplimentar. În cazul unui inconvenient, doza trebuie crescută până la soluționarea reclamației. La femeile fără menstruație, tratamentul trebuie inițiat în același timp cu sângerarea de sevraj indusă de medicamente. Chiar și efectele secundare inițiale sunt doar inconveniente, siguranța practică a medicamentului este susținută de decenii de utilizare de către milioane de diabetici din întreaga lume. Contraindicația obișnuită pentru pacienții cu SOP nu este de obicei prezentă (insuficiență renală sau cardiacă severă). În cazul oricărei intervenții chirurgicale anestezice, săriți câteva zile.

Acneea se îmbunătățește de trei luni, iar epilarea de șase luni. Menstruația se instalează în termen de trei luni la trei sferturi dintre pacienți, iar perspectiva de a rămâne însărcinată în prima lună de tratament se îmbunătățește. Tratamentul simptomatic poate fi necesar la începutul tratamentului (luni!) Până când se observă rezultatele (tratament topic al acneei sau antibioticului, izotretinoinei, precum și îndepărtarea părului; reapariția sângerării de sevraj).

În caz de îmbunătățire insuficientă (acnee: șase luni, hirsutism: după un an), poate fi luată în considerare creșterea dozei de metformină (3 x 850, posibil până la 3 x 1000 mg), trecerea la un contraceptiv sau combinarea acestuia cu spironolactonă. Dacă sarcina nu apare în decurs de un an, se recomandă continuarea tratamentului cu comprimat de inducție a ovulației (clomifen).

Există mai puțină experiență cu agenți mai noi care reduc rezistența la insulină (glitazonele, cum ar fi Avandia), dar unii oameni pot experimenta creșterea în greutate (!) Și retenția de apă. Sunt de multe ori mai scumpe decât metformina și nu sunt utilizate în timpul sarcinii. Cu toate acestea, administrarea concomitentă cu metformina este posibilă și în cazul unui efect insuficient al metforminei.

În trecut, se folosea rezecția de ovă, în schimb, era la modă să rupem chisturile ovariene de la penetrarea laparoscopică („forare”). Intervenția costisitoare reduce în esență temporar supraproducția hormonului ovarian din cauza distrugerii ovariene, astfel încât, în unele cazuri, șansele de a rămâne însărcinată după operație sunt mai bune. Complicațiile inflamatorii-infecțioase, deteriorarea permanentă a ovarelor nu sunt neobișnuite, iar efectul este de obicei doar temporar, deoarece intervenția nu afectează procesul de bază: nu afectează rezistența la insulină, supraproducția hormonului suprarenalian nu se schimbă și ovarele mai devreme sau apar ulterior chisturi. Încercarea de a erupe chisturile nu este oricum logică, deoarece acestea nu sunt cele care produc hormoni. Conform statisticilor, creșterea fertilității care poate fi realizată prin intervenția chirurgicală nu o depășește pe cea realizată cu intervenția medicamentoasă simplă și ieftină, astfel încât intervenția chirurgicală ovariană distructivă în SOP, chiar și în infertilitate, nu este în niciun caz o încercare de tratament de primă alegere. Opțiunile noastre de medicamente se îmbunătățesc, dar operația poate avea consecințe ireversibile.

SOP este o tulburare endocrină foarte frecventă, cu o moștenire complexă și o varietate de simptome. Ar trebui luată în considerare pentru toate simptomele posibile și alte boli care cauzează simptome similare ar trebui excluse pentru diagnostic. Medicația pe termen lung reduce simptomele și previne complicațiile. Metformina ar fi primul medicament ales, iar utilizarea sa nu este acceptată de mulți în absența unei reglementări adecvate și a unei protecții legale. Cei care doresc să evite să rămână gravide ar trebui să ia un contraceptiv anti-androgen. Un management adecvat al pacientului necesită munca coordonată a mai multor profesii medicale.