Starea nutrițională. Rolul nutriției enterale și parenterale artificiale în reducerea riscului chirurgical

Recomandați documente

Universitatea Semmelweis, Facultatea de Medicină, I. Clinica de chirurgie

Starea nutrițională. Rolul hrănirii artificiale - enterale și parenterale în reducerea riscului de intervenție chirurgicală. Dr. László Harsányi

MALNUTRARE (MN) = stare nutrițională anormală CONCEPT carență relativă sau absolută sau exces de unul sau mai mulți nutrienți

CAUZĂ - aport scăzut - nevoie crescută - metabolism anormal - iatrogenitate

CEL MAI COMUN FORMA DE DESnutriție primară sau secundară (iatrogenă) SINONIME - sarcopenie = „irosire musculară” - cașexie = „îmbătrânire” (- inanitio, marasmus; - termen nou: sarcopenias obesitas!)

deficit proteic proteină + deficit energetic 31.10.2014.

MN „Stres-foamete” asociat cu malnutriția legată de boli

cauză socială, boală, ORIGINE IATROGENĂ

STRES + STRES DE VÂNZĂ • boală • traume • infecție

SIRS Sindromul de răspuns inflamator sistemic

Răspuns la stres SIRS, Răspuns la fază acută = APR

• inflamație, abces • tumoare

1 g fibrinogen = 7 g defalcare musculară Preston J Nutr 1998 31.10.2014.

STRESUL ȘI SISTEMUL IMUNITAR Editorial BMJ 2003

FACTORI DE STRES • boală

• traume • intervenții chirurgicale • infecție

„Răspunsul citokinelor bifazice” Etapa incipientă: citokina proinflamatorie IL-1, IL-6, TNF-alfa

Compensație: citokină antiinflamatoare  IL-4, IL-10

CONSECINȚELE MALNUTRIȚIEI PRIMARE • Complicații ale infecției, decubit, fracturi etc.

• recuperare prelungită • deteriorarea funcției GI

• deteriorarea capacității mentale

SECUNDAR • timp de tratament mai lung • calitate mai scăzută a vieții • mortalitate mai mare • cost crescut

MALNUTRITIE ȘI COST (% și respectiv $) (Malnutriție: un cost ascuns în îngrijirea sănătății Ross 1994)

Christensen 1985, 1986

1,5-2 x! 31.10.2014.

FRECVENȚA MALNUTRIȚIEI „44% dintre pacienții medicali generali și 50% dintre pacienții chirurgicali generali au unele caracteristici ale malignității proteinelor” (Bistrian JAMA 1974)

„26% dintre pacienții chirurgicali sunt hipoalbumenici” (Hill Lancet 1981)

„40% dintre pacienții internați la spital au fost subnutriți” (McWrither și Pennington Br Med J 1994)

REZERVE NUTRIENTE • Glicogen

- 8-10 ore de rezervă

- 80-100 g pierdere zilnică - 500-600 g pierdere săptămânală  5%

- AS esențial condiționat (glutamină)

dependent de greutate - „rezervă virtuală” 31.10.2014.

COUPĂ GOLĂ = funcție GI afectată

Studiul de risc al afacerilor veteranilor din SUA (Khuri și colab., J Am Coll Surg 1997)

44 de spitale, 8 profesii chirurgicale, 87.000 de pacienți,> 60 parametri/pacient Preoperator detectabil, factori de risc predictivi: 1. nivel se-albumină 2. grup ASA 3. intervenție chirurgicală de urgență 4. stadiu tumoral avansat 5. vârstă 6. valoare BUN 7 nepregătire 8. număr de limfocite 9. scădere în greutate> 10% 10. insuficiență respiratorie

STUDIU DE NUTRIȚIE

Screening 1 2. Evaluare detaliată a sănătății • Istoric nutrițional • Examinare fizică • Teste de laborator

• Testele funcției imune • Evaluarea datelor, prognosticul, planul de tratament

UNELE METODE RECOMANDATE PENTRU SONDAGEA DE NUTRIȚIE

determinarea pierderii semnificative în greutate pe baza variației% în greutatea corporală normală calculul indicelui de masă corporală calculat Indicele prognostic nutrițional - TPI Indicele inflamator și nutrițional prognostic - PINI Evaluarea globală subiectivă - Evaluarea clinică SGA Indicele riscului nutrițional Scorul riscului nutrițional Risc metabolic - SE I. Departamentul de Chirurgie - Instrument de screening MMTT Malnutr - TREBUIE Mini evaluare nutrițională - MNA

Risc metabolic chirurgical (Harsányi 1998) Recomandare MMTT • • • • • • •

Consum alimentar insuficient pentru mai mult de 5 zile în decurs de 6 săptămâni 10% 20% abatere de la se-albumina ideală 4-5 zile • se-albumină

3-4 mmol/l • hipoxie: pO2 60 mmHg

FORME DE NUTRITIE 1. Cum?

Calea enterală • orală - formulă potabilă • stomac - sondă, stomă (chirurgicală, PEG) • intestin subțire - sondă, stomă (chirurgical, PEJ) nutrition nutriție enteră minimă = nutriție mucoasă

Parenteral - venos - traseu • periferic • central - all-in-one

FORME DE NUTRIȚIE 2. Cât?

• energie - metabolism estimat (măsurat, calculat): 25 kcal/tskg - cerere crescută: 1,2-1,5x - pacient supraponderal: calculat pe greutatea ideală - pacient degradat: structură graduală

• grăsime: 1-2 g/kg/zi • proteină - întreținător: 1,0-1,2 g/kg/zi - raze: 1,5-2,0 g/kg/zi

FORME DE NUTRITIE 3. Cu ce ritm? • oral - numai barieră individuală • stomac - bolus: max. 2-300 ml - continuu: rar, max. 100 ml/h

• jejun - numai continuu: max. 100 ml/h - hrănirea mucoasei:  200 ml/zi - adaptare: prin creșterea volumului și apoi a osmolarității

• parenteral - periferic: judecată individuală - central: max. 2000 ml/12 h 31.10.2014.

FORME DE NUTRIȚIE 4. Ce? • formula polimerică - digestie intactă - osmolaritate scăzută - molecule mari (proteine, polizaharide, trigliceride) - cu fibre solubile

• nutriție elementară - digestie grav afectată, SBS - osmolaritate ridicată - oligo-, monozaharide - oligopeptide, aminoacizi

• probiotic - numai continuu: max. 100 ml/h, - adaptare: prin creșterea volumului și apoi a osmolarității

DEZVOLTAREA NUTRIȚIEI ENTERALE ARTIFICIALE Nutriție genetică Medicamente nutritive, nutriție imună

Specificul nutrienților chimici, organelor și bolii

Nutrient natural, curățare, adăugare

NOI CONCEPTE, NOI CONCEPTE • farmaconutriție, nutrienți farmacologici nutriționali cu efecte farmacologice speciale

• substraturi speciale pentru celulele imune

• Aminoacizi farmacologici nutrienți: glutamină, arginină, taurină

nucleotide: ARN, grăsimi S-AS: acizi grași ω-3, vitamine SCT: oligoelemente A, C, E: Zn, Se 31.10.2014.

COMPLICAȚII NUTRITIVE

1. 15-50 (!)% Legat de canula venoasă • •

Sonda 2 înrudită • •

diaree, reflux de flatulență/infecție prin aspirație

prescripție incorectă lipsă de monitorizare 31.10.2014.

Combaterea malnutriției Un program comunitar la nivel european, pe 5 ani, din 2008 • Este un drept fundamental al omului să primească toți nutrienții de care au nevoie în toate categoriile sociale. • Hrănirea persoanelor căzute, vulnerabile - bolnave - este o comandă morală, precum și un interes profesional-economic. • Sunt disponibile dovezi suficiente (EBM) ale metodologiilor și eficienței adecvate.

• Lipsa cunoștințelor și neglijența sunt independente de dezvoltarea socio-economică. 31.10.2014.