Terapia anticoagulantă în sindromul anticorpilor antifosfolipidici

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici (APS) este una dintre cele mai frecvente hemofilie dobândite în care se poate dezvolta tromboza atât în zona arterială, cât și în cea venoasă.

Sindromul anticorpilor antofosfolipidici (APS) este o boală autoimună caracterizată prin prezența semnelor clinice de tromboză sau a complicațiilor sarcinii pe lângă anticorpii antifosfolipidici din plasmă. APS este una dintre cele mai frecvente hemofilie dobândite în care tromboza se poate dezvolta atât în zona arterială, cât și în cea venoasă. Dacă simptomele apar în cazurile în care dovezile clinice ale altei boli autoimune nu pot fi dovedite, vorbim de APS primară, în timp ce alte boli autoimune (cel mai frecvent lupus eritematos sistemic [LES]) au APS secundar în fundal.

Anticorpii antifosfolipidici pot fi împărțiți în două grupe: 1) anticorpi anticardiolipină și 2) anticorpi anticoagulanți lupus.

Tablou clinic

Tromboza venoasă sau arterială

În general, tromboza venoasă profundă (TVP) este cea mai frecventă manifestare, cu o rată de incidență de 29 până la 55% pe baza unei urmăriri medii de aproximativ 6 ani. Pe lângă TVP, rata emboliei pulmonare poate ajunge la 50%. În plus, vasele de sânge ale ochiului, rinichilor, splinei, ficatului și mezenterului pot fi afectate.

Cele mai frecvente consecințe ale ocluziei arteriale sunt accidentul vascular cerebral și TIA (atac ischemic tranzitor), care pot reprezenta până la 23% din toate evenimentele trombotice asociate cu APS. Tromboza arterială poate apărea și în arterele coronare ale inimii, dar și în vasele mezenterice și periferice.

Criteriul de clasificare pentru sindromul antifosfolipidic (criteriile Sapporo)

Criterii clinice: 1) tromboză vasculară (episoade clinice de tromboză arterială, venoasă sau de vase mici în orice țesut sau organ) și 2) morbiditate gestațională (una sau mai multe decese de origine necunoscută la făturile morfologic sănătoase la sau după săptămâna 10 de gestație; una sau mai multe nașteri premature în cazul unui făt sănătos din punct de vedere morfologic în săptămâna 34 sau mai târziu de gestație sau cel puțin trei avorturi spontane consecutive înainte de săptămâna 10 de gestație).

Criterii de laborator: 1) anticorpi antifosfolipidici (prezența izotipului anticardiolipină IgG și/sau IgM în sânge la titru moderat până la înalt; rezultat pozitiv de două sau mai multe ori, la cel puțin 6 săptămâni distanță); 2) lupus anticoagulant (prezența lupusului anticoagulant în sânge de 2 sau mai multe ori la intervale de cel puțin 6 săptămâni; detectare conform ghidurilor Societății Internaționale pentru Tromboză și Hemostază).

Prezența unui sindrom de anticorp antifosfolipid poate fi stabilită clar dacă sunt îndeplinite cel puțin 1-1 din criteriile clinice și criteriile de laborator.

Studii clinice retrospective în tratamentul sindromului anticorpilor antifosfolipidici

Studiile au arătat că terapia intensivă cu warfarină (± aspirină cu doze mici) cu INR ± 3,0 la pacienții cu APS este mai eficientă în prevenirea trombozei venoase sau arteriale recurente decât warfarină cu doze mici sau aspirină singură. În plus față de APS, există un risc mai mare de tromboză recurentă. Apariția frecventă a evenimentelor în cele 6 luni de la încetarea tratamentului cu warfarină este în favoarea terapiei cu warfarină pe termen lung în favoarea APS sau a unui istoric de tromboză.

Tratamentul cu warfarină moderată până la intensiv s-a dovedit a fi mai eficient în prevenirea evenimentelor trombotice recurente la pacienții cu APS decât warfarina sau aspirina cu nivel scăzut până la moderat.

Un alt studiu a constatat că tratamentul cu warfarină a fost mai eficient în prevenirea trombozei arteriale și venoase recurente, iar un alt eveniment trombotic a fost rar în cazurile în care raportul de protrombină a scăzut între 1,5 și 2,0. Acest lucru sugerează că valoarea țintă pentru INR ar trebui să fie aleasă între 2,5 și 3,0.

Când valoarea țintă pentru terapia anticoagulantă după tromboza anterioară a fost stabilită la 3,5 la pacienții cu APS, nu a existat o creștere a incidenței sângerărilor intracraniene și fatale. Într-un studiu, riscul în creștere al evenimentelor trombotice în timp confirmă necesitatea menținerii terapiei anticoagulante pe termen nelimitat în cazurile de APS cu antecedente de tromboză. În caz de APS confirmată și tromboză anterioară, warfarina trebuie inițiată cu o țintă INR de 3,5. Se pot face excepții numai la pacienții care au avut anterior doar un eveniment venos sau care prezintă un risc crescut de sângerare. În ultimele cazuri, trebuie luată în considerare terapia anticoagulantă de intensitate mai mică.

Studii clinice prospective în tratamentul sindromului anticorpilor antifosfolipidici

Terapia cu warfarină de intensitate ridicată nu este mai eficientă în prevenirea trombozei recurente la pacienții cu APS decât warfarina de intensitate moderată. Când INR țintă pentru terapia cu warfarină este între 2,0 și 3,0, incidența trombozei recurente este scăzută. Warfarina moderată este o alegere adecvată pentru pacienții cu sindrom antifosfolipidic.

La pacienții cu APS, tratamentul cu warfarină de intensitate ridicată (INR 3.0-4.5) nu este mai eficient în prevenirea trombozei recurente decât terapia anticoagulantă convențională, dar apare o rată mai mare de sângerări minore (deși incidența complicațiilor sângerării majore nu crește).

Factori de influență potențiali

La un grup de pacienți cu accident vascular cerebral ischemic, prezența anticorpilor anticoagulanți lupus sau anticardiolipină în timpul unui studiu de urmărire de 2 ani nu a crescut riscul de evenimente trombotice și nici nu a modificat răspunsul la warfarină sau tratament cu aspirină.

Titrul crescut al anticorpilor anticardiolipinici a prezis un episod recurent la 6 luni după episodul tromboembolic venos. Terapia anticoagulantă orală pare a fi benefică în prezența concomitentă a anticorpilor anticardiolipină și a tromboembolismului venos.

Prezența unui anticoagulant lupic poate afecta timpul de protrombină. Prin urmare, valorile INR nu reflectă în mod fiabil adevărata amploare a anticoagulării.

Prezența anticoagulantului lupic este un factor de risc puternic pentru tromboză, indiferent de locația și tipul de tromboză. Anticorpii anticardiolipină nu sunt considerați a fi un factor de risc la fel de puternic pentru tromboză ca anticoagulantul lupic. Titrul anticardiolipină este legat de raportul de probabilități pentru tromboză.