Terapia epilepsiei focale rezistente la rezistență cu stimulare profundă a creierului

Odată ce s-a pus diagnosticul de epilepsie, boala este tratată cu medicamente, rezultând o convulsie liberă la 70% dintre pacienți. Cu cât este mai mare numărul de medicamente testate, cu atât mai mică este șansa de a obține o ameliorare a convulsiilor ulterior. În cazul eșecului terapiei medicamentoase, dacă pacientul are epilepsie focală, trebuie inițiată o examinare chirurgicală a epilepsiei.

Epilepsia este cea mai frecventă boală a sistemului nervos în copilărie, iar epilepsia, criza epileptică la vârsta adultă, este a doua boală cea mai frecventă care necesită îngrijiri de urgență și îngrijiri neurologice. În Ungaria, cca. Avem 5.000 de pacienți epileptici noi. Populația este de aprox. 0,5-1% suferă de epilepsie, cu toate acestea, 66-75% dintre pacienții cu epileptie sunt în remisiune susținută. Mai mult de 80% din cazuri în forma generalizată sunt în remisie după stabilirea primului medicament antiepileptic, în timp ce în epilepsia focală prognosticul este semnificativ mai rău. Se poate demonstra clar că, în ultimele cazuri rezistente la terapie, intervențiile chirurgicale rezective au șanse mai mari de remisie decât alte încercări antiepileptice.

În cazurile în care epilepsia focală rezistentă la medicamente nu implică intervenții chirurgicale rezective (de exemplu, datorită localizării leziunii) sau în care intervenția chirurgicală rezectivă nu a fost eficientă, opțiunile de tratament suplimentare includ stimularea cronică a nervului vagal și stimularea creierului profund (ANT-DBS). În epilepsia rezistentă la terapie, implantarea ANT DBS a fost folosită pentru prima dată în centrul nostru din Europa Centrală în 2011.

Sindroamele focale de epilepsie

Cel mai frecvent sindrom de epilepsie focală la vârsta adultă este epilepsia lobului temporal (TLE). Forma caracteristică a convulsiei acestei boli este convulsia parțială complexă (KPR). KPR este introdus de multe ori de o aură, care poate fi o senzație gastrică, un sentiment de déjà vu, jamais vu, o aură afectivă. Apariția unei aura nu este o condiție pentru un atac parțial complex, ea poate apărea independent. O altă caracteristică principală a acestui tip de convulsii este confuzia conștiinței și automatismele orale sau manuale sau verbale, distonia membrelor superioare. Crizele tonico-clonice generalizate secundare rezultate din KPR apar în doar câteva cazuri. Interictal, focalizarea vârfului temporal anterior este văzută pe EEG.

În cadrul acestui grup de boli, epilepsia lobului temporal mezial (TLE) cu scleroză hipocampală poate fi acum menționată ca un sindrom separat. 50% dintre pacienți raportează un istoric de convulsii febrile în istoricul medical. Este caracteristică afectarea memoriei datorată afectării mezotemporale. 60-70% dintre pacienții epileptici cu TLE sunt rezistenți la medicamente.

Al doilea tip de epilepsie focală cel mai frecvent după TLE este epilepsia lobului frontal (FLE). Principalele caracteristici ale FLE includ convulsii scurte, nocturne, care pot fi fie atacuri motorii simplex, fie atacuri hipermotorii. Vedem adesea pedalări pe două fețe, automatisme și vocalizare manuale. Conștiința este mai puțin frecventă, cu toate acestea, acest tip de criză progresează adesea către o criză tonico-clonică generalizată secundară, urmată de status epilepticus. Din păcate, EEG nu este informativ de cele mai multe ori.

Epilepsia lobului occipital și parietal este mult mai puțin frecventă în cadrul sindroamelor de epilepsie focală.

Epilepsie rezistentă la terapie

Odată ce diagnosticul de epilepsie este pus, boala este tratată cu medicamente, rezultând o convulsie-freeness la 70% dintre pacienți. Conform definiției din 2010 a Ligii Internaționale împotriva Epilepsiei (ILAE), rezistența la medicamente poate fi definită ca: după ani. Cu cât este mai mare numărul de medicamente testate, cu atât mai mică este șansa de a obține o ameliorare a convulsiilor ulterior.

Tratamentul chirurgical al epilepsiei

În cazul eșecului terapiei medicamentoase, dacă pacientul are epilepsie focală, trebuie inițiată o examinare chirurgicală a epilepsiei. Într-un sfert până la jumătate dintre pacienți, centrul responsabil pentru boală este bine definit, iar îndepărtarea chirurgicală a acestuia poate duce la vindecare. Examenul chirurgical include un istoric medical detaliat, examenul fizic, protocolul de epilepsie examinarea MR a craniului de către un neuroradiolog cu experiență în diagnosticul de epilepsie, determinarea centrului de vorbire cu MR funcțional și monitorizarea video EEG de mai multe zile pentru a evalua EEG, caracteristicile semiologice ale convulsiilor. În plus, este necesară o examinare neuropsihologică detaliată, în cazuri speciale SPECT ictal, PET interictal, eventual examen invaziv cu electrod. Cel mai mare număr de leziuni epileptogene detectate prin examinarea MR sunt: scleroza hipocampală, disgeneză corticală, malformații vasculare și tumori. Cele mai frecvente tumori care cauzează epilepsie sunt tumora neuroepitelială disembrioplazică (DNET), gangliogliomul, oligodendrogliomul și astrocitomul de grad scăzut.

Există trei tipuri principale de epilepsie în care intervenția chirurgicală este cea mai frecventă și cea mai eficientă:

1. Epilepsia lobului temporal: ameliorarea convulsiilor se realizează la 60-80% dintre pacienți după operație. În timpul procedurii chirurgicale, lobul temporal este rezecat parțial prin îndepărtarea structurilor meziotemporale, cum ar fi uncusul, amigdala, corpul și capul hipocampului și o parte a girusului parahippocampal.

2. Epilepsie neocorticală a leziunii: pacienții au o șansă de 50-80% de a deveni liberi de convulsii prin intervenția chirurgicală. Boala este de obicei cauzată de focare bine definite, cum ar fi o malformație vasculară, o tumoare, astfel încât îndepărtarea acesteia are ca rezultat ameliorarea convulsiilor. Este important ca nu numai nodulul în sine să fie rezecat, ci și partea care pare a fi sănătoasă, deoarece este adesea cauza convulsiilor existente. Disgenezia corticală are șanse mai mici de a obține ameliorarea convulsiilor.

3. În sindroamele hemisferice din copilărie, soluția chirurgicală va fi eficientă în proporție de 70-80%. Cele mai frecvente cauze de deteriorare sunt hipoxia perinatală, disgeneză, polimicrogirie extinsă și encefalita Rasmussen.

Este recomandabil să efectuați aceste operații cât mai curând posibil după stabilirea rezistenței la terapie.

Stimularea profundă a creierului în epilepsie

Prima implantare a stimulării cerebrale profunde din lume a fost efectuată în 1987 în Grenoble, Franța. De atunci, au apărut peste 100.000 de implanturi în mai multe indicații din întreaga lume. Implantarea de către un neurochirurg cu experiență după examinarea neurologică adecvată este acum o procedură dovedită sigură și eficientă în multe boli. Gama de indicații pentru stimularea creierului profund (DBS) se extinde pe măsură ce crește numărul tulburărilor neurologice în care eficacitatea stimulării cerebrale profunde poate fi confirmată prin studii.

Sunt cunoscute două tipuri de neuromodulare: poate fi locală, adică afectează leziunea însăși, dar poate proveni chiar și mai departe, aceasta este o stimulare de anvergură. Grupate în funcție de momentul ritmului, procedurile pot fi o buclă închisă, caz în care stimularea are loc numai în timpul convulsiei și astfel inhibă formarea acesteia sau o buclă deschisă, în timpul căreia dispozitivul stimulează continuu sau ciclic, sechestrul.

Dispozitivul în sine constă din 3 părți:

2. Generator de impulsuri implantat în fosa claviculelor

3. Cablu de conectare

Medicul curant stabilește parametrii doriți cu un programator extern, iar pacienților li se oferă un programator pentru pacienți după operație, pe care să-l poată aplica plasându-i peste generator. Programatorul le permite să pornească sau să oprească DBS, să verifice încărcarea bateriei și să aleagă între modurile de stimulare preprogramate de medic. Dacă apare o aură sau o criză cumulativă, stimularea ciclică poate fi reluată apăsând butonul „criză”.

În epilepsia rezistentă la medicamente, s-au făcut încercări de a stimula o serie de ținte noi (cerebel, talam centromedian, nucleu caudat, nucleu subtalamic) pentru a obține ameliorarea convulsiilor, dar până acum a fost observată doar o modificare semnificativă a numărului de convulsii în timpul talamului anterior. stimularea nucleului.

Test SANTE

Studiul multicentric, dublu-orb, randomizat al SANTE (Stimularea nucleului anterior al talamusului pentru epilepsie), publicat în Statele Unite în 2010, a fost primul care a demonstrat eficacitatea și siguranța pe termen lung a ANT DBS în epilepsia focală.

Participanții au fost adulți cu vârste cuprinse între 18 și 65 de ani, care au confirmat epilepsia rezistentă la medicamente și nu au fost eligibili pentru intervenții chirurgicale rezective. Dintre participanții la studiu, 29% au avut anterior implantare de VNS (stimulator al nervului vag), iar rata de răspuns pe 2 ani a fost de 54%. 14 participanți au devenit fără sechestre. Datele din urmărirea de 7 ani sunt acum disponibile, ceea ce arată că rata de răspuns a continuat să crească.

Terapia ANT DBS a fost înregistrată în Europa în 2010 la pacienții cu vârsta de peste 18 ani cu epilepsie focală rezistentă la medicamente pentru care intervenția chirurgicală rezectivă a fost contraindicată sau ineficientă.

Implantarea DBS

Implantarea DBS este întotdeauna precedată de o examinare chirurgicală a epilepsiei. Pe baza examenului MR preoperator, neurochirurgul planifică intervenția chirurgicală, iar apoi, în timpul operației, se efectuează din nou un examen MR cu un cadru stereotaxic. Planul chirurgical final este pregătit pe baza fuziunii imaginilor luate în timpul celor două examinări. Operația se efectuează sub anestezie completă. Spre deosebire de alte intervenții chirurgicale DBS, testarea intraoperatorie nu este necesară pentru epilepsie. Cel mai optim contact prezentat de scanările RMN va fi activat la patru săptămâni după operație. Este recomandabil să setați parametrii recomandați de testul SANTE cât mai curând posibil (5V, 90 us, 140 Hz). Ulterior, parametrii pot fi crescuți treptat cu o terapie antiepileptică posibil stabilă. Efectul unei modificări nu este imediat, putem judeca scăderea numărului de crize după un anumit timp. Pe termen lung, similar tratamentului VNS, efectul terapeutic crește chiar dacă parametrii de stimulare nu mai pot fi modificați.

MAI MULT - Registrul Medtronic pentru epilepsie

Datele europene privind pacienții cu epilepsie focală implantată ANT DBS rezistentă la terapie au fost colectate în registru. Aspecte principale ale studiului: starea convulsiilor, efectul secundar, algoritmul de programare și calitatea vieții. Studiul a fost realizat cu participarea Departamentului de Neurologie și Departamentul de Neurochirurgie al Universității din Pécs și. S-a încheiat în vara anului 2019 cu înscrierea a 200 de pacienți. Evaluarea datelor clinice din registru este încă în curs.

Rezultatele noastre

La Clinica de Neurologie a Universității din Pécs, am efectuat un examen chirurgical de epilepsie la 11 pacienți cu epilepsie rezistentă la terapie focală și implantare ANT DBS după o discuție chirurgicală de epilepsie interdisciplinară.

Patru pacienți au avut epilepsie cu lob frontal și șapte pacienți au avut epilepsie cu lob temporal. Examinarea MR a confirmat displazia corticală focală bilaterală, displazia corticală focală unilaterală care implică cortexul motor primar, heterotopia temporară bilaterală, polimicrogiria și gangliogliomul.

Doi pacienți au avut anterior o intervenție chirurgicală de epilepsie rezectivă, dar spre deosebire de studiul SANTE, pacienții nu au avut anterior implantare VNS. Leziunile epileptogene bilaterale și afectarea zonei elocvente au fost alte indicații pentru intervenția chirurgicală.

Morbiditatea perioperatorie și sângerarea asimptomatică nu au apărut în niciun moment. Unul dintre pacienții noștri a avut meningită virală, dar aceasta a apărut la mai mult de o lună după implantare și nu a fost asociată în mod clar cu DBS. Un pacient a trebuit să fie îndepărtat generatorul din cauza unei infecții locale la jumătate de an de la implantare și un pacient a necesitat o reintervenție din cauza poziției necorespunzătoare a electrodului. Stare epileptic, SUDEP, fără mortalitate.

Cea mai lungă urmărire postoperatorie la 3 pacienți a fost de 9 ani.

Un număr mare de tulburări de memorie postoperatorie au fost raportate în studiul SANTE. Dintre pacienții noștri, depresia ușoară a apărut la doi pacienți, cu toate acestea, acest lucru s-a datorat dificultății situației de viață, nu modificărilor parametrilor de stimulare. Unul dintre pacienții noștri a dezvoltat psihoză periictală, în plus față de depresie, după crize tonico-clonice generalizate secundare cumulative, dar simptomele s-au rezolvat în decurs de o săptămână după administrarea tranzitorie a unui antipsihotic. Pacientul a avut un simptom similar o dată înainte de implantare.

70% dintre pacienți s-au dovedit a răspunde, însă nu numai numărul, ci și durata și severitatea convulsiilor au scăzut. Un pacient a fost fără crize timp de 3 ani.

Un alt rezultat al pacienților noștri cu epilepsie frontală este că numărul de convulsii în timpul zilei a fost semnificativ redus în comparație cu cele din timpul somnului, sau chiar eliminat complet, ceea ce a dus la o îmbunătățire suplimentară a calității vieții.

Avem deja mai multă experiență cu implantarea VNS, având în vedere că folosim această procedură de mult timp. După implantarea VNS, s-a observat că efectul terapeutic crește în timp și acest lucru a fost experimentat și la pacienții noștri implantați cu DBS. Doi dintre pacienții noștri au născut un copil sănătos după o sarcină netulburată și o naștere naturală.

rezumat

Pentru prima dată la pacienții din Europa Centrală cu epilepsie focală rezistentă la terapie, implantarea ANT DBS a fost efectuată la Centrul de Epilepsie PTE. Trei sferturi dintre pacienți au obținut o îmbunătățire semnificativă a calității vieții, reducând atât numărul, cât și severitatea convulsiilor. Un pacient a rămas fără crize. Contrar studiului SANTE, nu au existat efecte secundare legate de programare sau intervenții chirurgicale. În ansamblu, examinând studiul nostru, datele internaționale (registrul MORE) și literatura de specialitate, putem spune că implantarea ANT DBS este un tratament sigur și eficient. O altă dovadă a tuturor acestor lucruri este că doi dintre pacienții noștri au născut nou-născuți sănătoși. Un alt obiectiv în viitor, iar cercetarea activă se desfășoară la nivel mondial în această direcție, este de a găsi o țintă care să fie eficientă atât în epilepsia focală, cât și în epilepsia generalizată și să conducă la o proporție semnificativă de ameliorare a convulsiilor.

Mulțumiri: Publicația a fost susținută de „EFOP-3.6.2-16-2017-00008 Investigation of Neuroinflammation in Neurodegenerative Processes: From Molecule to Patient Bed”.

1. Janszky J, Rásonyi G, Fogarasi A, și colab. Epilepsie tratabilă chirurgical. Un comentariu. [Epilepsie de vindecare chirurgicală: un studiu rezumat.] Orv Hetil. 2001; 142: 1597-1604.

2. Fisher, R., Salanova, V., Witt, T., și colab.: Stimularea electrică a nucleului anterior al talamusului pentru tratamentul epilepsiei refractare. Epilepsie., 2010; 51 (5): 899-908.

3. Janszky J., Balas, I., Kovács, N., Rolul stimulării cerebrale profunde în tratamentul epilepsiei. Neurolog nr. 2011; 64 (9-10): 317-320.

4. Janszky J, Fogarasi A. Epileptologie clinică. Medicina Könyvkiadó Zrt., 2017.

5. Lüders J, Najm I, Lüders HO. Stimularea creierului și epilepsia: prezentare generală de bază și abordări noi. În: Lüders, H.O. (ed.): Stimulare profundă a creierului și epilepsie. Martin Dunitz, Londra, 2004, 3-17.

6. Lőrincz KN, Bóné B, Tóth M și colab. Rezultatul postoperator al intervențiilor chirurgicale pentru epilepsie între 2005 și 2016 la Centrul de epilepsie din Pécs. Orv Hetil. 2019 160 (7): 270–278

Beáta Bóné, Universitatea din Pécs, Centrul Clinic, Departamentul de Neurologie
articole ale autorului

DR. JÓZSEF JANSZKY, neurolog, dr., doctor al Academiei Maghiare de Științe, profesor Universitatea din Pécs, Centrul Clinic, Departamentul de Neurologie; MTA-PTE Grup de cercetare a imagisticii clinice în neuroștiințe
articole ale autorului