Antidepresivele vindecă sau provoacă o afecțiune anormală a creierului

Joanna Moncrieff; David Cohen: antidepresivele vindecă sau provoacă o afecțiune anormală a creierului?

Antidepresivele vindecă sau creează stări anormale ale creierului? PLoS Medicine 2006, iunie vol. 3, nr. 7, e240

Tradus de: Szendi Gábbor

rezumat
Se crede că antidepresivele acționează asupra proceselor neurobiologice specifice depresiei, în conformitate cu un model de medicament „centrat pe boală”. Cu toate acestea, puține fapte susțin această noțiune. Conform unui model alternativ „centrat pe droguri”, medicamentele psihotrope duc la o stare anormală care poate ameliora simptomele pe baza coincidențelor aleatorii. Efectele antidepresivelor variază foarte mult în funcție de grupul de compuși din care fac parte: de la sedativ la tulburări de gândire și excitare moderată până la agitație aparentă. Rezultatele studiilor clinice pot fi interpretate ca efecte placebo sporite. Nu există dovezi că antidepresivele sau orice alte medicamente pot îmbunătăți starea de spirit pe termen lung și pot fi adecvate pentru tratarea depresiei.

Termenul antidepresiv se referă la un medicament care restabilește anomaliile biologice care cauzează simptomele depresiei (1). Acest lucru exemplifică ceea ce numim modelul de medicamente „centrat pe boală” care afectează procesele mentale. În medicina generală, utilizarea insulinei în diabet, antibiotice în bolile infecțioase, chimioterapia în cancer: modelul centrat pe boală sugerează că antidepresivele ajută la inversarea depresiei.

În contrast, în acest eseu, propunem un model alternativ, „centrat pe medicament”, care explică mai bine efectul psihiatric al medicamentului studiat. Conform acestui model bazat pe medicament, nu se intenționează ca medicamentul să restabilească o anomalie biochimică ipotetică, ci ca medicamentul în sine să provoace o afecțiune anormală care poate reduce în mod accidental afecțiunile psihiatrice. (vezi Tabelul 1). De exemplu, efectul anti-inhibitor al alcoolului atenuează fotbalul social, dar acest lucru nu înseamnă că alcoolul a corectat un dezechilibru chimic care stă la baza fotbalului social. Sedativele pot reduce nivelurile ridicate de emoție (dar, de asemenea, nu compensează o deficiență). Medicamente precum de ex. Antipsihoticele sau derivații de opiu pot provoca indiferență, ceea ce poate ajuta la reducerea simptomelor unei afecțiuni psihotice acute (dar, de asemenea, nu la capacitatea de a "restabili" atenția. -Ford. Notă)

Modelul centrat pe boală	Modelul centrat pe droguri
Medicamentul corectează o stare anormală a creierului	Medicamentul creează o afecțiune anormală a creierului
Efectul terapeutic este derivat din modificarea bolii presupuse	Efectul terapeutic este aleatoriu și depinde de semnificația socială
Efectul va fi diferit pentru pacienți și pentru sănătate	Efectul va fi același pentru pacienți și pentru persoanele sănătoase
Exemplu: insulina în diabet	Exemplu: alcool într-un fub social

Presupuneri ale a două modele de acțiune a drogurilor psihotrope

Pe baza modelului centrat pe boală, cercetătorii concluzionează că scorurile testului antidepresiv scad în testul depresiei, deoarece presupun că testul depresiei măsoară boala. Modelul centrat pe medicament, pe de altă parte, spune că efectele fiziologice și subiective ale unui medicament trebuie evaluate singure (adică nu se presupune că acționează deoarece reduce simptomele „bolii” deoarece „ se presupune „De asemenea, se presupune că dacă medicamentul provoacă orice modificare care poate fi considerată pozitivă, va vindeca boala. pontszбma. atunci altatу antidepresszнv hatбsъ. același elmondhatу, de exemplu, szorongбsra este szorongбscsцkkentхkre sau йtvбgyra йs the йs Dacă йtvбgyjavнtуt a depressziуsnak, йtvбgyra vonatkozу kйrdйsre pozitнvan responsable csцkken depressziуpontszбma. Dar йtvбgyjavнtу antidepresszнv hatбsъ? Evident că nu.

Aceste efecte includ o formă diferită de sedare, activare și o serie de condiții biopsihologice. Desigur, unele medicamente pot provoca temporar euforie sau starea de spirit crescută, dar datorită obiceiului, nu există un astfel de efect pe termen lung. Dacă antidepresivele sau orice alt medicament psihotrop ar putea îmbunătăți starea de spirit fără a o distruge chiar și cu depresie, și acest efect ar dura (nu se va dovedi pur și simplu a. Acest medicament ar fi potrivit pentru tratamentul depresiei.

Evaluarea modelelor alternative

Modelul centrat pe boală este rar testat direct în psihiatrie. Înainte de anii 1960, când această abordare a prevalat, am folosit în cea mai mare parte abordarea centrată pe droguri. [1]. Modelul centrat pe boală poate fi considerat justificat dacă 1) vindecarea (cauza) bolii sau simptomului psihiatric poate fi formulată independent de efectul medicamentului, dar independent de acesta;
2) dacă testele utilizate în studiile clinice măsoară efectiv modificarea bolii și nu efectul medicamentului;
3) dacă medicamentul este utilizat într-un model animal de boală psihiatrică;
4) dacă medicamentul are un efect specific în boala psihiatrică dată, care depășește efectul nespecific al altor medicamente;
5) la voluntarii sănătoși, medicamentele pot funcționa sau nu diferit de pacienți, deoarece se presupune că medicamentele acționează numai asupra sistemului nervos bolnav [2];
6) medicamentul utilizat pe scară largă, presupus, specific bolii, are ca rezultat o îmbunătățire semnificativă a bolii psihiatrice date, atât pe termen scurt, cât și pe termen lung.

[Dacă se ia antibioticul, acesta este un centru de boli infecțioase. 1) Nu concluzionăm din faptul că antibioticul acționează asupra bacteriilor; 2) boala se transformă într-adevăr în antibiotice, febra nu coboară; 3) antibioticul funcționează în același mod la animale (acest lucru exclude efectul placebo); 4) antibioticul îndepărtează și febra, dar datorită efectului său bactericid specific, în timp ce antipireticele îndepărtează febra, dar nu afectează bacteriile; 5) Dacă cineva este sănătos, nu este afectat de antibiotic; 6) apariția antibioticelor a redus semnificativ incidența bolilor infecțioase. După cum vom vedea, toate acestea nu sunt valabile pentru antidepresive și, în consecință, în cazul depresiei, boala nu este o prezumție de existență ca unitate și principiu. - vad. Notă]

În caz contrar, dacă aceste dovezi nu sunt valabile, modelul centrat pe medicament ar trebui utilizat atât de cercetarea științifică, cât și de terapie.

Dovezi pentru efectele antidepresive pe bază de boală

Depresia depresiei - ipoteza monoaminei

Se crede că antidepresivele își exercită efectele terapeutice prin intermediul sistemelor de monoamină (serotonină, dopamină, noradrenalină) ale creierului, despre care se crede că sunt importante în dispoziție. Cu toate acestea, acest raționament circulă deoarece teoria monoaminei depresive (serotonina) a fost dezvoltată deoarece antidepresivele timpurii au crescut nivelurile de monoamină cerebrală (de exemplu, serotonina) [3].

Dovezi independente până în prezent nu au evidențiat nicio anomalie a monoaminei (serotoninei) în depresie. De exemplu, studiul anomaliilor serotoninei prin proceduri de imagistică a creierului a dat rezultate contradictorii. Unele studii au constatat o scădere a legării receptorului serotoninei 1A la pacienții fără medicamente, în concordanță cu ISRS care corectează probabil deficiența activității serotoninei [4,5]. Cu toate acestea, alte studii nu au găsit nicio diferență între pacienții fără medicamente și controalele sănătoase [6,7] sau legarea crescută a receptorilor de serotonină [7,8]. Studiile de autopsie ale sinuciderilor au dat, de asemenea, rezultate contradictorii cu privire la numărul de receptori [9-11]. O serie de studii efectuate la pacienți cu depresie generalizată au arătat o creștere a simptomelor depresive tranzitorii datorită retragerii triptofanului (un precursor al serotoninei). Cu toate acestea, aceste rezultate nu au fost confirmate de studii efectuate pe subiecți sănătoși [12], iar rezultatele par a fi adevărate numai la pacienții care au luat anterior ISRS [13]. Studiile de noradrenalină și adrenalină au dus, de asemenea, la rezultate contradictorii [14].

Cântare sensibile la depresie

Aceste cântare conțin alimente care nu sunt specifice depresiei, de ex. dificultăți de somn, anxietate, agitație, plângeri fizice. Este posibil ca aceste plângeri să răspundă la un efect sedativ nespecific, de ex. au triciclici (prima generație) și alți antidepresivi. Astfel, modificările la nivelul depresiei nu sunt o boală, ci un efect specific medicamentului.

Modele animale de depresie

Se consideră că aceste modele biochimice și comportamentale imită depresia umană. Cu toate acestea, aceste modele nu ajută la selectarea medicamentelor care acționează în mod specific asupra depresiei, deoarece multe alte medicamente sunt eficiente și la animale, de ex. stimulente, opiacee, antipsihotice, dar antidepresivele nu funcționează adesea [15].

Antidepresive versus alți agenți

Multe medicamente care nu sunt considerate în mod normal antidepresive au același efect ca antidepresivele în studiile clinice dublu-orb [1,16]. Astfel de agenți includ sedative [17], opiacee [18], buspironă [19], stimulente [20], reserpină și alte antipsihotice [21].

Teste efectuate pe voluntari sănătoși

Faptul că antidepresivele nu ridică starea de spirit la persoanele sănătoase [22-26] ar putea sugera că acesta este un efect centrat pe boală. Cu toate acestea, datorită naturii testelor de depresie analizate mai sus, nu este clar dacă antidepresivele îmbunătățesc în mod specific starea de spirit în depresii. Orice efect din efectul placebo poate fi atribuit efectului placebo crescut (vezi mai jos). Deși există rapoarte privind îmbunătățirea somnului la pacienți și deteriorarea stării de sănătate [27], în general, efectele secundare observate la pacienți sunt aceleași cu cele observate la pacienți. De exemplu, triciclicele provoacă greață și tulburări de gândire [28,29], în timp ce SSRI provoacă simptome gastrointestinale și oboseală atât la pacienți, cât și la pacienți [22].

(Autorii nu menționează rezultatele că unele ISRS induc excitare patologică atât la persoanele sănătoase, cât și la persoanele bolnave, ceea ce duce în cazuri grave la sinucidere - chiar și la persoanele sănătoase.)

Rezultatul depresiei

Cu excepția studiilor clinice, există puține dovezi că antidepresivele afectează dezvoltarea și rezultatul depresiei pe termen scurt și lung. Creșterea recentă a utilizării antidepresivelor a fost asociată cu o incidență crescută a depresiei și episoade depresive prelungite [30], precum și cu timpul petrecut în populația de pacienți [31]. La nivelul studiilor naturaliste (de exemplu, un studiu de urmărire într-o familie de medici de familie), episoadele depresive sunt mult mai frecvente și durează mai mult cu utilizarea antidepresivelor decât la non-pacienți [30]. 32], deși acest lucru poate fi explicat prin severitate (adică a primit antidepresive deoarece depresia sa este mai severă.).

Ce fac cu adevărat antidepresivele?

Deoarece antidepresivele aparțin diferitelor grupe de compuși, este de așteptat ca efectele lor să fie diferite. Majoritatea antidepresivelor triciclice provoacă disconfort și tulburări mentale și comportamentale [28,29]. Amitriptilina, ca și clorpromazina, are ca rezultat o încetinire a EEG. [29]. Trazodona, mianserina și mirtazapina provoacă, de asemenea, tulburări generale de ceată și de gândire [36,37]. Studiile SSRI sănătoase „nu au găsit niciun efect semnificativ” (vezi pagina 17 [22]). La subiecții sănătoși, o singură doză de ISRS a arătat o performanță mai bună a atenției și a timpului de răspuns, sugerând un efect stimulator [22,27]. Persoanele sănătoase care luau ISRS pe termen lung sau care nu au experimentat nimic în comparație cu placebo sau a căror concentrare, vigilență și memorie au fost afectate și au avut antecedente de oboseală, ar putea indica faptul că au putut lua placebo. 22,25,39-41]. Pacienții au avut ocazional activare sau agitație extremă și neplăcută [42-44], care amintește de acatisia indusă de antipsihotice [neliniște patologică] [45]. Mai general, ISRS provoacă oboseală și stare de rău [43].

Este dificil de spus în general ce cauzează ISRS, dintre care unele sunt atât active, cât și sedative. Într-un studiu s-a demonstrat că reboxetina stimulează sănătatea [25].

Examinând starea de spirit la voluntari, aceasta a fost fie ineficientă, fie deprimantă [22-26]. Două studii au constatat o ușoară creștere a recunoașterii emoțiilor pozitive și o ușoară scădere a celor negative [23,24]. Un alt răspuns redus a fost găsit la stimulii negativi [26]. Cu toate acestea, deoarece nu am comparat acest efect cu alte medicamente, nu știm dacă a fost un efect specific sau doar o consecință a formei de droguri. Este posibil ca unele antidepresive să aibă efectele emoționale specifice ale opiaceelor și ale antipsihoticelor. Adică, starea indusă de droguri nu reduce în mod specific riscul de reacții emoționale.

Efectele medicamentelor în studiile clinice

Considerații clinice și teoretice

Noțiunea că medicamentele antidepresive vizează o afecțiune specifică care provoacă depresie susține puternic modelul depresiei și tratamentul său medical [53]. În consecință, respingerea unui model de efect antidepresiv centrat pe boală pune în mod clar în discuție afirmația că depresia este o boală pe bază biologică. Argumentele prezentate aici sunt pentru a susține afirmația că conceptul medical de depresie confundă o gamă largă de probleme și experiențe care au devenit o semnificație socială și în care interpretarea socială a fost interpretată.

În schimb, modelul centrat pe medicament permite luarea în considerare a medicamentelor fără a fi nevoie să se adopte un model de boală. (Adică, dacă un medicament are un efect benefic asupra depresiei, poate fi folosit și pentru a crede că substanța depresiei este tratată cu ea. Deoarece nu are „esență”, spune un model centrat pe droguri. Nu poate fi ușor împărțit în efecte „terapeutice” și „nedorite”, deoarece același efect poate fi un efect indirect sau non-indirect. Indiferența și sedarea induse de antipsihotice pot ajuta la psihozele acute, dar pot inhiba recuperarea pe termen lung. Creșterea pasivității cauzată de stimularea la copil poate fi utilă în munca structurată la clasă, dar nu și în tabăra de vară. Utilizarea medicamentelor este întotdeauna un act de echilibrare delicat, iar experiența pacientului este primordială în a decide dacă să câștige mai mult decât pierdem noi. Astfel de decizii necesită cooperarea pacientului și a practicantului pentru a afla ce se așteaptă pacientul de la medicament și ce se poate aștepta de la efectul cunoscut al medicamentului.

Pe baza unei abordări centrate pe medicamente pentru tratamentul depresiei, se poate concluziona că în prezent nu există medicamente, inclusiv antidepresive, care să fie mai benefice decât rele pe termen lung. Pe scurt, sedativele pot ajuta persoanele care sunt extrem de anxioase, sever agitate sau au dificultăți de somn. Este o practică obișnuită să se prescrie antidepresive triciclice eficiente cu doze scurte, cu doze mici și, deoarece medicii de familie sunt tratați atât de des, poate fi o decizie rațională. În mod similar, utilizarea sedativelor pe termen scurt poate fi justificată ocazional, având în vedere riscul dependenței. Pe de altă parte, deși efectul cunoscut al multor grupuri de medicamente (și probabil al unor antidepresive) este inducerea comuniunii spirituale, utilitatea și utilitatea lor sunt extrem de controversate.

Concluzie

Cu mulți pacienți, medicii și reclamele consideră că antidepresivele afectează starea biologică a depresiei, corectând „dezechilibrul chimic” [56]. În contrast, analiza noastră arată că nu există un medicament antidepresiv specific și că majoritatea antidepresivelor cu acțiune scurtă au același efect ca și alte medicamente și că nu durează mai mult decât antidepresivele sau orice alt medicament. Vă sugerăm să uităm termenul „antidepresiv”. Propunem un model alternativ care acționează asupra medicamentului, care este în concordanță cu abordarea anti-medicamente a depresiei.