Gastroenterologie

Ascita este o cantitate anormală de lichid acumulată în cavitatea abdominală între plăcile peritoneale. Dacă sângele intră în cavitatea abdominală liberă, se numește hemascos. Aproximativ 1500 ml prin examen fizic, puțin mai puțin la persoanele slabe, 300-500 ml prin examinare cu ultrasunete este cantitatea minimă detectabilă de ascită.

Cauzele ascitei

Ascita este cauzată de ciroză hepatică în 80% din cazuri, 20% trebuie să caute un alt motiv. Important, pot exista și alte cauze ale ascitei la un pacient cu ciroză hepatică. Prin urmare, oricât de evidente ar părea ascite care indică decompensarea cirozei, puncția abdominală de diagnostic este obligatorie pentru prima dată.

Examinarea ascitei punctatum ajută la identificarea cauzei de bază. Ascita se poate forma și în peritoneul normal sau bolnav. Ascita sângeroasă și chiloza pot fi identificate cu o simplă privire. În cazul unui lichid limpede, examenul de laborator, microbiologic și microscopic poate ajuta la diagnostic.

Determinarea gradientului ascitei albuminei serice (SAAG) oferă informații mai precise decât separarea transudat-exudat utilizată anterior. Dacă diferența dintre concentrațiile de albumină determinate simultan în două spații lichide este mai mare de 11 g/litru, transudatul, dacă este mai mic, este în favoarea exsudatului. În primul caz, peritoneul este intact, în cel de-al doilea caz există inflamație sau tumoare în fundal. Pot exista mai multe cauze ale ascitei în același timp. Cunoașterea acestora vă va ajuta să alegeți tratamentul potrivit.

Ciroza ficatului

Patomecanismul formării ascitei este complex. Lichidul, în principal datorat creșterii presiunii în vena portă hepatică (hipertensiune portală), vasodilatației splanchice semnificative, într-o măsură mai mică datorită hipalbumininemiei și tulburărilor neurohormonale complexe, intră în cavitatea abdominală în cantități mai mari. Etiologia bolii hepatice este 60% alcoolică, 10% virală și 6% ciroză criptogenă.

S-ar putea să vă intereseze și aceste articole:

La pacienții cu ciroză după o medie de 10 ani, ascita apare în 50% din cazuri. Dacă un pacient cu ciroză hepatică ascită anterior dezechilibrată se agravează, devine simptome hipotonice, febrile, oligurice sau encefalopatice, trebuie luată în considerare posibilitatea peritonitei bacteriene spontane (SBP). Acest lucru este susținut de un diagnostic dacă numărul de granulocite din ascita punctatum este mai mare de 250 ul și dacă testul bacteriologic este pozitiv.

Tulburări circulatorii care determină stagnarea ficatului

Insuficiența cardiacă congestivă severă, insuficiența valvei tricuspidiene, pericardita constrictivă, tromboza venoasă hepatică (sindromul Budd-Chiari), boala ocluzivă venoasă hepatică (cunoscută și sub numele de sindrom obstructiv sinusoidal) pot fi datorate parțial hipertensiunii portale secundare. Tromboza venoasă hepatică singură nu este de obicei cauzată de ascită. Hepatita alcoolică acută sau hepatita fulminantă, metastazele hepatice mari pot provoca, de asemenea, ascită transudată.

Cu un SAAG scăzut (Diagnosticul apei abdominale

Scopul studiului pacientului cu ascită este triplu:

confirmă suspiciunea de ascită
aflați cauza ascitei
depistarea complicațiilor cauzate de ascită

Determinarea faptului ascitei prin metode fizice clasice este ușoară dacă este suficient de mare. La vedere, proeminența abdominală, decubit dorsal și în picioare pot indica ascită. Sunt tipice lovirea contundentă și stropirea undei de șoc după o schimbare a poziției corpului.

În mod excepțional, se suspectează un imens chist ovarian, dar lovirea nu poate fi evaluată și, în acest caz, presiunea indirectă a aortei poate fi palpabilă prin presiunea asupra coloanei vertebrale deasupra liniei anterioare superioare a spinei iliaca.

Testul cu ultrasunete este mai precis și mai sensibil, 300 ml pot fi detectați în poziția dreaptă. În multe cazuri, testul cu ultrasunete ajută și la determinarea cauzei ascitei. Alte proceduri imagistice precum CT, RMN, diverse angiografii și PET ajută la identificarea cauzei ascitei și diferențierea diagnosticului.

Cele mai importante date dintr-un studiu de laborator asupra ascitei punctatum sunt determinarea concentrației de albumină. O valoare SAAG peste 11,0 g/litru indică un transudat și o valoare mai mică un exudat. Dacă numărul de granulocite este mai mare de 250 ul, acesta este în favoarea peritonitei bacteriene spontane în ciroza hepatică, în alte cazuri indică și inflamație bacteriană. Numărul ridicat de limfocite este o anomalie caracteristică în tuberculoza abdominală.

Concentrație mare de ascită amilază poate indica ascită pancreatogenă. LDH ridicat poate fi un semn de malignitate. Examinările microbiologice, bacteriologice și micologice oferă asistență valoroasă. Este recomandabil să se preleveze atât culturi aerobe, cât și anaerobe în timpul testului de cultură. Studiile arată că sensibilitatea unui test de cultură microbiologică este mult mai mare dacă ascita este injectată în vasul care conține mediul imediat după prelevare, lângă patul pacientului și nu ascita este trimisă la laborator.

O metodă foarte sensibilă pentru detectarea originii TB este PCR. Examenul citologic ajută la diagnosticul ascitei cauzate de tumori. Crește șansele de detectare a celulelor tumorale dacă se examinează o probă mai mare, concentrată prin centrifugare în sute de ml. Examinarea laparoscopică diagnostică este acum posibilă numai în cazuri excepționale.

Evaluarea simptomelor și complicațiilor asociate cu ascita

Cantități prelungite și semnificative de ascită prezente adesea cu hernie abdominală, în special la locurile de predilecție naturală și la intervențiile chirurgicale abdominale anterioare. Este recomandabil să verificați porțile herniei (buric, inghinal, scrotal, femural). Mai ales deasupra herniei ombilicale pielea se subțiază adesea, pielea devine ulcerată, este posibilă și ruptura spontană.

Ginecomastia, anevilele stelare, eritemul palmare și alte stigme sugerează ciroză hepatică. Dacă ascita este însoțită de o pierdere semnificativă în greutate sau icter, se suspectează malignitate. Febra poate fi un semn al peritonitei bacteriene spontane sau a altor peritonite bacteriene sau malignitate.

În timpul robinetelor abdominale respectarea condițiilor aseptice este întotdeauna foarte importantă pentru a evita infecția secundară. Oliguria este frecventă în perioadele de creștere a ascitei și a peritonitei bacteriene spontane. Cantități mici de ascită provoacă anorexie, disconfort abdominal, ascita strânsă poate provoca edem la nivelul membrelor inferioare prin comprimarea venelor abdominale, afecțiuni respiratorii datorate comprimării compartimentului.

Manifestări ale ascitei după severitate

Ascita asociată cu sindromul neinfecțios, nehepatorenal este clasificată în general în trei etape.

Ascită ușoară, care poate fi detectat doar prin ultrasunete.
Cantitate medie de ascită, ceea ce determină o proeminență moderată, simetrică a abdomenului.
Cantitate mare de, ascită cu distensie abdominală semnificativă provocând etanșeitate abdominală.

Termenul de ascită refractară pentru terapia medicamentoasă poate fi împărțit în două grupuri.

Ascita rezistentă la diuretice, indicând faptul că, în ciuda restricției dietice de sodiu și a unei săptămâni de terapie intensivă cu doze mari de diuretice, ascita.
Diuretic cu ascită intratabilă, ceea ce indică faptul că nu poate fi administrată o doză eficientă de medicație diuretică din cauza complicațiilor induse de diuretice. În astfel de cazuri, procedurile invazive, cum ar fi abdomenul, TIPS, șunturi chirurgicale, transplantul de ficat pot aduce îmbunătățiri.

Monitorizarea

Cel mai simplu mod de a monitoriza cantitatea de ascită este de a măsura din nou circumferința abdominală și greutatea corporală. Este important ca măsurarea circumferinței abdominale să se facă întotdeauna în aceeași poziție corporală, în același loc. Modificarea greutății corporale cauzată de creșterea sau scăderea ascitei este de obicei mai rapidă decât schimbarea grăsimii corporale.

Diagnostic diferentiat

Ascita ar trebui izolată de tumori abdominale mari moi de alte origini, în special chisturi mari. Uneori, un grad semnificativ de obezitate poate imita ascita. Demonstrarea deplasării ascitei în urma schimbării poziției corpului ajută la segregare. În astfel de cazuri, examinarea cu ultrasunete este de mare ajutor în diagnostic. Patomecanismul ascitei asociat cu ciroză hepatică, tratamentul simptomatic și cauzal al ascitei sunt discutate în alte capitole ale cărții.