Ce scade un pacient cu BPOC?
Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) și insuficiența cardiacă acută stângă (AHF) sau insuficiența cardiacă cronică (CHF) apar foarte frecvent în asociere și afectează semnificativ șansele de supraviețuire a pacienților pentru ambele boli, dar mai ales pentru mortalitatea cardiovasculară. Simptomele clinice ale celor două boli sunt adesea ușor diferite, deoarece dispneea indusă de efort, scăderea exercițiilor fizice sau disconfortul toracic se pot agrava la pacienții cu BPOC sau insuficiență cardiacă.
În cele ce urmează, voi rezuma mai întâi pe scurt caracteristicile fiziopatologice ale celor două boli, unele dintre posibilitățile diagnosticului diferențial și aplicarea propusă a acestora, iar apoi voi prezenta problemele actuale ale medicației la pacienții cu BPOC și insuficiență cardiacă în același timp.
Caracteristici fiziopatologice comune
BPOC asociată cu apneea în somn,. și. sindromul de suprapunere s-a dovedit a fi asociat cu disfuncții vasculare semnificative și cu ateroscleroză severă precoce. În plus hipertensiunea dificil de controlat, rezistența la insulină și activitatea simpatică crescută sunt mai frecvente la pacienții cu tulburări de somn, ceea ce crește și mai mult prevalența bolilor cardiovasculare la pacienți și mortalitatea acestora din cauza unei astfel de cauze.
Rezultatele de mai sus nu numai că susțin relația de cauzalitate prezentată în introducerea dintre inflamația sistemică caracteristică a BPOC și incidența mai mare a bolilor cardiovasculare, dar atrag atenția și asupra riscului crescut de a dezvolta insuficiență cardiacă la pacienții cu BPOC. Prin urmare, este de o importanță capitală explorarea factorilor de risc cardiologic ai pacienților cu BPOC și depistarea precoce a posibilelor boli cardiovasculare în cazul lor. Tratamentul cardioprotector optim al pacienților poate, de asemenea, reduce semnificativ riscul de deces cardiovascular și de toate cauzele la pacienții cu BPOC.
Dovezi ale co-apariției BPOC și insuficiență cardiacă
Deși simptomele, așa cum am menționat mai devreme, sunt adesea similare, ortopnee, debut brusc de dificultăți de respirație puternice, dispnee în convulsii pe timp de noapte, simptome inflamatorii de exacerbare acută (descărcare crescută a sputei, spută purulentă, posibil febră) în lipsa lor, ele sunt mai caracteristice insuficienței cardiace. În mod similar, a foarte puțin probabil cu o urmă normală de ECGîn fundalul plângerilor existența insuficienței semnificative a ventriculului stâng.
În plus față de diferențele nespecifice în diagnosticul de laborator deja detaliate mai sus, în prezența dispneei acute Determinarea nivelului proteinelor natriuretice de tip B seric (BNP) și a nivelului fragmentului N-terminal BNP (NT-proBNP) în diagnosticul diferențial al celor două boli este crucială. Aceste proteine sunt secretate de celulele miocardice într-o manieră crescută după o creștere a presiunii de umplere atrială și ventriculară. Rolul patogen al insuficienței cardiace poate fi exclus dacă BNP nu depășește 100 pg/ml. Dacă BNP asociat cu dispnee acută la un pacient cu BPOC este mai mare de 400 sau NT-proBNP este peste 2000 pg/ml, există o probabilitate de 90-95% ca insuficiența cardiacă acută să fie cauzată de. În cazul în care diagnosticul este discutabil în vreun fel, trebuie efectuată o examinare cu ultrasunete cardiacă în termen de cel mult 2 săptămâni.
Examinarea cu ultrasunete a inimii poate dezvălui nu numai alte cauze cardiace ale insuficienței cardiace (de exemplu, defecte ale valvei, tulburări de mișcare a peretelui, anevrism etc.), ci și amploarea disfuncției sistolice sau diastolice. În plus față de simptomele insuficienței cardiace clinice tipice, este necesară o fracție de ejecție a ventriculului stâng de 40% sau mai puțin pentru a diagnostica insuficiența cardiacă (recomandată de Societatea Europeană de Cardiologie). Rezultatele ecocardiografice normale exclud rolul patogen al insuficienței cardiacet. Poate fi, de asemenea, un instrument important în detectarea posibilelor cor pulmonale și/sau presiune pulmonară crescută (de exemplu, în legătură cu embolizarea pulmonară). Cu toate acestea, studiul poate avea o valoare limitată în cazurile de emfizem sever (din cauza hiperinflației pulmonare) sau obezitate extremă: în astfel de cazuri (țări foarte bogate, centre foarte bune ...) RMN-ul inimii, adânc semnificativ mai obiectiv, dar mult mai dificil de realizat și este o opțiune de diagnostic mult mai costisitoare.
Testele funcției respiratorii (inclusiv testul de reversibilitate) recomandat la pacienții cu insuficiență cardiacă, fumatul sau fumatul anterior după încetarea insuficienței cardiace acute. Deoarece un procent semnificativ de pacienți cu insuficiență cardiacă acută prezintă obstrucție ireversibilă a căilor respiratorii datorită lichidului stagnant din plămâni, acești pacienți evitați introducerea de beta2-simpatomimetice cu acțiune îndelungată ca tratament de întreținere a BPOC înainte ca diagnosticul de BPOC să fie clar stabilit. Valorile crescute ale funcției respiratorii (RV, ITGV, TLC), care rareori prezintă o creștere semnificativă a congestiei, pot fi utile.
Cu toate acestea, obiectivele de mai sus nu au fost încă atinse la majoritatea pacienților cu cardiologie sau BPOC, după cum a confirmat un studiu spaniol publicat recent. În acest sens, s-au efectuat studii spirometrice la pacienți cu evenimente cardiace acute (CAD) sau boli cardiace ischemice cunoscute (BCV) pentru a detecta obstrucția ireversibilă a căilor respiratorii în care BPOC al pacientului nu era cunoscută anterior. THE O obstrucție ireversibilă semnificativă a căilor respiratorii a fost găsită la o treime din pacienții din grupul CAD și la aproape douăzeci la sută dintre membrii grupului CVD., 42% dintre pacienți au avut grad moderat până la sever și 5,8% au avut grad sever. Niciunul dintre ei nu a primit tratament BPOC la momentul studiului. În mod similar insuficiență cardiacă semnificativă a fost găsită la 17% dintre pacienții cu BPOC într-un studiu din Argentina, unde autorii atrag atenția și asupra valorii măsurării nivelurilor de BNP ca test de screening pentru excluderea insuficienței cardiace și stabilirea indicației corecte pentru un test cu ultrasunete.
Rolul terapiei optime în îmbunătățirea supraviețuirii și a calității vieții
Insuficienta cardiaca baza terapiei sale optime este utilizarea terapiei beta-blocante, deoarece reduc în mod eficient atât ritmul cardiac, cât și simpatiotonia. Societatea Europeană de Cardiologie (ESC) și Recomandarea Națională Britanică (NICE) nerecomandat pentru utilizare la pacienții cu boală arterială periferică cu durere de repaus, hipotensiune arterială marcată, bradicardie sub 60/min, edem semnificativ, bloc AV de gradul II sau III sau bronhospasm sever. În toate celelalte cazuri, inclusiv pacienții BPOC concomitenți și chiar tratați cu agonist beta2, nu există nicio contraindicație absolută a tratamentului, în special utilizarea beta-blocantelor cardioselective (bisoprolol, nebivolol, metoprolol). Medicamentele trebuie administrate în doze mici, cu titrare lentă, cu scopul de a atinge dozele zilnice recomandate (nu ne putem aștepta la efectul preventiv potrivit la un pacient subtratat!).
În mai multe studii independente, pacienții cu BPOC tratați cu beta-blocante nu numai că au îmbunătățit semnificativ supraviețuirea generală și exercițiile fizice, ci frecvența lor de exacerbare acută a fost, de asemenea, semnificativ redusă comparativ cu pacienții lor non-beta-blocanți. Tratamentul cardioprotector optim al pacienților a necesitat îngrijiri de urgență și spital mai puțin frecvente, iar tratamentul de întreținere pentru BPOC ar putea fi chiar redus semnificativ în unele cazuri. Un studiu similar din Olanda a constatat că pacienții cu BPOC cu insuficiență cardiacă aveau un risc de deces de 1,75 ori mai mare în decurs de un an decât pacienții cu BPOC cu insuficiență cardiacă și că o treime dintre pacienții spitalizați pentru exacerbare acută aveau insuficiență cardiacă acută. volt. Pe baza acestui fapt, tratamentul optim al pacienților cu insuficiență cardiacă este de o importanță capitală.
Cu toate acestea, dacă beta-blocantele sunt o contraindicație absolută la pacienții cu insuficiență cardiacă BPOC, conversia angiotensinei (ACEI) sau se recomandă tratamentul ARB, care reduc și riscul de deces pentru pacienți. Atunci când utilizați diuretice adjuvante, este important să fiți conștienți de faptul că utilizarea unor doze mari de diuretice de ansă poate duce la alcaloza metabolică și, prin urmare, la exacerbarea hipercapniei, ceea ce nu este neobișnuit în BPOC severă. De asemenea, pot exacerba insuficiența renală cronică preexistentă a pacientului.
Din păcate, nu a fost încă efectuat un studiu prospectiv care să implice numărul adecvat de pacienți cu tratament optim de întreținere a BPOC, concentrându-se asupra grupului de pacienți cu BPOC cu insuficiență cardiacă. Pe baza rezultatelor actuale în această populație de pacienți în primul rând administrarea de antimuscarinice cu acțiune îndelungată (LAMA) este probabil asociată cu un risc mai mic de deteriorare a stării cardiovasculare. Studiul SUMMIT (Studiu pentru a înțelege mortalitatea și morbiditatea în BPOC), lansat în 2013, care va urmări 16.000 de pacienți cu BPOC ușoară după beta2-agonist cu acțiune îndelungată vs. +/- inhalare corticosteroid terapie de întreținere vs. placebo în ceea ce privește evenimentele adverse cardiovasculare și riscul de a dezvolta boli cardiovasculare. Confirmarea prospectivă a efectului secundar cardiovascular mic suspectat ar fi, de asemenea, utilă pentru terapia LAMA.
Un aspect important al terapiei de șoc cu steroizi în contextul exacerbării acute a BPOC la pacienții cu insuficiență cardiacă, care poate duce la dezvoltarea insuficienței cardiace acute. Ventilația neinvazivă (NIV) în timpul exacerbării acute este foarte eficientă pentru ambele boli.
Prin urmare, pe scurt, ar trebui să ne străduim să facem diagnosticul cel mai fiabil posibil atât pentru BPOC, cât și pentru insuficiența cardiacă și să aplicăm tratamentul optim inclus în recomandările terapeutice pentru ambele boli. Este deosebit de importantă îngrijirea cardiacă regulată a pacienților cu insuficiență cardiacă care primesc terapie de întreținere a BPOC, datorită depistării precoce a potențialelor complicații cardiovasculare și îngrijirii adecvate.
Faceți clic aici pentru un test acreditat legat de articol !
Dr. Tolnay Edina, Klinik f. Oncologie și Medicină Paliativă, Helios-Klinikum, Aue, Germania
articole ale autorului
- Ce cauzează răni la pat fără medicamente
- Ce cauzează varicele în spitalul privat Medicover
- Ceea ce cauzează descărcarea faringiană posterioară este un Ghid de sănătate
- Ce cauzează tinitus
- Din ce voi pierde grăsime și cum îmi voi menține mușchii