Diaree și constipație. Dr. Csilla András, Departamentul de Oncologie, DEKK

Diaree Introducere, clasificare, incidență Date generale: Aproximativ aprox. Conține 9-10 litri de lichid și, pe lângă aportul de lichide, este alcătuit din glande salivare, stomac, secreții pancreatice și bilă, din care 80% este absorbit din intestinul subțire. Restul pătrunde în organism din colon, cu aproximativ 200 ml de lichid excretați în fecale.

Definiție: Diareea apare atunci când un pacient trece de scaune diluate sau apoase de mai mult de 3-4 ori pe zi. Incidență: Diaree 5-10% dintre pacienții cu cancer avansat suferă de diaree, care este mai puțin frecventă decât constipația.

Diareea acută începe acut și durează mai puțin de două săptămâni. Cauzele pot fi: boli infecțioase, toxine bacteriene, medicamente, viruși, alimente. Utilizarea antibioticelor cu spectru larg la pacienții cu cancer crește probabilitatea de colită cu Clostridium difficile, care este foarte frecventă astăzi.

Clasificarea diareei acute: Diareea neinflamatoare: absorbția normală și funcțiile secretoare sunt inhibate. Este cauzată de bacterii producătoare de toxine (de exemplu, Escherichia coli producătoare de enterotoxine ETEC) și este de origine intestinală subțire. Vărsăturile indică adesea Stafilococ sau origine virală. Invazia țesuturilor nu se dezvoltă, nu există leucocite în scaun. De obicei, poate duce la deshidratare ușoară, rareori severă.

Diaree inflamatorie: febră, scaune sângeroase prezente, indicând afectarea colonului. Poate fi cauzată de un agent patogen invaziv (Shigella, Salmonella, amibă etc.) sau de o toxină (E. coli O157, Clostridium difficile). Leucocitele sau lactoferina sunt prezente în scaun. Simptome care provoacă mișcări intestinale, tenesme, crampe abdominale inferioare stângi, mai puțin de un litru de scaune pe zi.

Cauzele diareei cronice pot fi diverse fiziopatologic: în timpul diareei osmotice, decalajul osmotic crește din cauza malabsorbției sau a aportului de substanță osmotic activă. Acest tip de diaree oprește foamea, tensiunea abdominală, balonarea, flatulența crescută sunt principalele simptome. Deficitul de lactază: foarte frecvent, se poate dezvolta la adulți din cauza tumorilor intestinale, a gastroenteritei virale, a intervențiilor chirurgicale gastro-intestinale. Sorbitolul, utilizat ca îndulcitor, poate provoca, de asemenea, diaree în unele cazuri. Aportul excesiv de substanțe active din punct de vedere osmotic: laxative osmotice, laxative care conțin magneziu, antiacide, sorbitol, supradozaj pot sta la baza diareei.

Condiții de malabsorbție: pot fi cauzate de insuficiență pancreatică, creșterea bacteriană în intestinul subțire, rezecții ale intestinului subțire. Tulburările de motilitate intestinală cu diareea consecventă se dezvoltă adesea în bolile sistemice (inclusiv pacienții cu cancer) sau în urma intervenției chirurgicale. Simptome de malnutriție (malnutriție), scădere în greutate, diaree. În diareea secretorie, scaunele apoase sunt cauzate de creșterea excreției de lichide (de exemplu, hormoni) și scăderea reabsorbției în intestin. Decalajul osmotic este normal. Cauzele pot include abuzul laxativ, absorbția afectată a acidului biliar, tumorile endocrine din intestin și pancreas. Simptomul este o cantitate mare de scaune apoase, a căror cantitate nu se modifică sau se modifică doar ușor ca urmare a foametei.

Cele mai frecvente cauze ale diareei la pacienții cu cancer avansat: cauza diareei poate fi impactatio de scaun la pacienții vârstnici cu demență sau care iau opioide fără laxativ adecvat. În acest caz, diareea apare fără mișcări intestinale sau stimuli. O examinare rectală arată scaunul în rect, dar rectul în sine poate fi gol. Diareea, în principal tumorile de colon sau ovariene, poate fi asociată cu 34% dintre pacienții cu obstrucție intestinală malignă și poate fi asociată cu constipație. Pot apărea și alte simptome de obstrucție, cum ar fi greață, vărsături.

Diareea poate apărea și ca efect secundar al tratamentelor antitumorale. Enterita la pacienții care primesc radioterapie începe de obicei în a doua săptămână și durează 2-3 săptămâni după încheierea radioterapiei. Inflamația sau leziunile ulcerative în orice parte a tractului gastro-intestinal se numesc mucozită. Cauzele pot include utilizarea de agenți chimioterapeutici cu doze mari sau radioterapie, boli infecțioase, condiții de imunodeficiență și anumite medicamente. 5-fluorouracil (5FU), capecitabina sau agenții chimioterapeutici tegafur utilizați pentru tratarea carcinomului mamar, pulmonar și colorectal duc la inflamație și diaree consecventă la un procent mare de pacienți. Utilizarea metotrexatului sau a altor antimetaboliți duce la 20-60% mucozită. Efectul secundar laxativ al inhibitorului topoizomerazei irinotecan este de asemenea frecvent.

Diareea poate fi, de asemenea, o consecință a intervenției chirurgicale. Acesta este cazul gastrectomiei, un sindrom de dumping după rezecția ileusului în care reabsorbția acizilor biliari este redusă, rezultând diaree apoasă. După îndepărtarea completă a colonului, reabsorbția apei distale scade astfel încât există prea multă apă și pierderi de NaCl.

Medicamentele pot declanșa, de asemenea, diaree la pacienții cu cancer, cum ar fi laxative, antibiotice, suplimente de fier, sorbitol (siropuri de tuse), AINS (în special diclofenac). Diareea, care se caracterizează prin stetoree, se poate dezvolta după rezecția capului cc sau pancreatic. Simptomul acestui lucru este scaunul diluat, ușor, cu miros neplăcut. Foamea (cașexia cancerului) provoacă atrofia mucoasei intestinale și duce la malabsorbție sau diaree.

Rectul neurogen datorat anusului, tumorii rectului sau compresiei măduvei spinării poate fi, de asemenea, asociat cu diaree din cauza incontinenței rectale consecvente. Simptome de amorțeală perianală și slăbiciune extremă, descărcare fecală. Creșterea bacteriană sau infecția cu Candida pot fi, de asemenea, un factor declanșator la un pacient imunodeprimat sau după tratament cu antibiotice. Tumorile intestinului subțire, cu creștere lentă, producătoare de serotonină pot provoca diaree abundentă, apoasă. Bolile concomitente, cum ar fi boala Crohn, colita ulcerativă sau diabetul zaharat, pot fi asociate cu diaree. Pot fi prezente și alte medicamente interne sau comorbidități infecțioase (colită pseudomembranoasă, gastroenterită, intoleranță la lactoză, diverticulită).

Complicații Cea mai gravă complicație a diareei este deshidratarea deshidratarea. În timpul diareei, corpul pierde apă și electroliți (Na, K, Cl și bicarbonat) prin scaune diluate, vărsături, transpirații, urinare și respirație. Dacă acestea nu sunt înlocuite, se va dezhidrata. Cunoaștem trei grade de severitate: Deshidratare ușoară: fără simptome sau semne Simptome de deshidratare moderată: sete, agitație, comportament iritabil, turgere a pielii scăzută, ochi scufundați Deshidratare severă: simptomele se înrăutățesc, se dezvoltă șocul (confuzie, oligurie, frig, sânge scăzut) presiune, piele palidă). Deshidratarea severă poate duce la deces dacă nu sunt disponibili ioni orali sau intravenoși adecvați și înlocuirea lichidelor.

Tratamentul dietei acute cu diaree: Consumați grăsimi, alcool, lactate și cofeină, precum și alimente bogate în fibre. Legume fierte, pui fiert, orez fiert, banane, suc de mere, biscuiți, pâine prăjită pentru câteva zile. Rehidratare: În general, diareea ușoară nu duce la deshidratare, cu toate acestea, suplimentarea abundentă de lichide și electroliți este esențială. Lichidele carbogazoase, în special băuturile de tip cola, trebuie evitate. Pentru rehidratare trebuie adăugate lichide care conțin Na, K, Cl, glucoză, bicarbonat sau citrat. În funcție de starea de hidratare, se recomandă zilnic 50-200 ml/kg/zi de lichid. În cazurile severe, se folosește hidratarea intravenoasă.

Soluții electrolitice orale de farmacie: Inulină sodială: 1-3 plicuri dizolvate zilnic în 200 ml apă. Pulbere Normolyt: 1-3 plicuri pe zi dizolvate în 200 ml de apă

Agenți antidiareici: indicați pentru diareea ușoară până la moderată Agenți antidiareici: loperamidă: În cazurile acute, doza inițială este de 2 capsule (4 mg) pentru adulți și o capsulă (2 mg) pentru copii, urmată de 1 capsulă (2 mg) pentru fiecare scaun liber. agenții anticolinergici (de exemplu, difenoxilat cu atropină: comprimate Reasec) sunt contraindicați în diaree acută deoarece pot provoca ocazional megacolonă toxică. antibiotice: tratamentul empiric cu antibiotice nu este indicat la pacienții cu diaree acută ușoară. În caz de diaree severă nehospitalizată, fluoroquinolone (ciprofloxacină 500 mg, ofloxacină 400 mg sau norfloxacină 400 mg de două ori pe zi sau trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg de două ori pe zi) până la sosirea culturii. Tratamentul țintit este recomandat pentru agenții patogeni și paraziți cunoscuți.

În infecția cu Clostridium difficile: metronidazol, în caz de ineficiență, se utilizează tratamentul cu vancomicină per comprimat de cărbune activ: 125 mg carbo activatus (cărbune activ). Indicații: În caz de intoxicație, pentru a absorbi alimente neabsorbite, metale grele, otrăvuri sau medicamente (de exemplu, salicilați, paracetamol, barbiturice, antidepresive triciclice, digitală, teofilină). De asemenea, se recomandă administrarea când otravă a fost probabil absorbită (adică la mai mult de o oră de la debutul intoxicației), deoarece circulația enterohepatică a substanței toxice poate fi întreruptă prin administrarea de carbo activatus și eliminarea toxinei din corpul poate fi accelerat. Pentru enterocolita nespecifică și bacteriană, pentru tratamentul simptomatic. Dozare: dacă este necesar, luați 1-5 grame (de 2-4 ori 4-10 comprimate) zilnic cu multă apă sau ceai sau lăsați comprimatele într-un lichid pentru a se dezintegra și a înghiți.

Tratamentul diareei cronice: loperamidă: în cazurile cronice, doza inițială este de 2 capsule (4 mg) pe zi pentru adulți sau 1 capsulă (2 mg) zilnic pentru copii. Doza inițială trebuie ajustată până când scaunele goale sunt golite de 1-2 ori pe zi. Această condiție se obține de obicei cu o doză de 1 până la 6 capsule/zi (2 mg până la 12 mg). Doza zilnică maximă inițială (pentru adulți pentru tratarea diareei acute și cronice) este de 8 capsule (16 mg). difenoxilat de atropină: 2,5 mg/0,025 mg comprimate pentru tratamentul simptomatic al diareei cronice. Indicații: ileostomie, în starea post-colostomie pentru a reduce conținutul de apă din scaun. Dozare: doza inițială recomandată este de 4 comprimate, urmate de 2 comprimate la fiecare șase ore.

analog somatostatină octreotidă: utilizat pentru tratarea tumorilor endocrine, a sindromului de dumping postgastrectomic sau a transplantului de celule stem hematopoietice și a diareei induse prin chimioterapie cu doză standard sau cu doze mari 100 subcg subcutanat de două ori pe zi. În cazul insuficienței pancreatice, enzimele pancreatice sunt administrate de cel puțin trei ori pe zi cu 25.000 UI capsule lipazice zilnic la mese. În caz de obstrucție intestinală parțială, trecerea poate fi menținută numai sub formă diluată, terapia abdominală viguroasă poate duce la finalizarea obstrucției! Medicația anticolinergică ușoară (de exemplu, Buscopan tbl.) Poate fi foarte eficientă în reducerea numărului de scaune și a crampelor abdominale. Pentru a evita agravarea subileului, următorul medicament abdominal sau anticolinergic trebuie luat numai după defecare.

Definiția constipației: mișcări intestinale dificile, care apar mai rar decât la fiecare 3 zile. Comparativ cu obiceiul de scaun, frecvența scaunelor este rară. Incidență: constipația este foarte frecventă la pacienții cu tumori avansate. Hospice afectează 75-80% dintre pacienții aflați în îngrijire. La pacienții care primesc terapie cu morfină, incidența este de până la 90%.

Cauze ale constipației la pacienții cu tumori avansate: utilizarea opioidelor fără asocierea unei doze adecvate de laxativ. Medicamente care provoacă constipație: anticolinergice, antihistaminice, AINS, fenotiazine, antidepresive triciclice, diuretice, suplimente de fier, vincristină. Dieta cu conținut scăzut de fibre, dietă Deshidratare (scăderea aportului de lichide sau creșterea pierderii de lichide, de exemplu vărsături) Inactivitate fizică Slăbiciune Stări necorespunzătoare ale intestinului (de ex. Bolul patului, scutecul) Anomalii electrolitice: hipercalcemie, hipokaliemie Obstrucție intestinală: compresie intestinală, invazie intestinală sau invazie tumorală a plexului nervului intestinal

Simptome, reclamații Este important să puneți la îndoială pacientul temeinic și să înregistrați anamneza. Constipația poate fi asociată cu alte simptome: greață, vărsături, dureri abdominale, care se manifestă de obicei ca colică abdominală. Durerea poate iradia spre spate, piept și extremități inferioare. Poate fi însoțit de tenesm atunci când obstrucția intestinală semnificativă provoacă constipație. Poate alterna cu diareea cauzată de scaunele lichide care trec prin obstrucția intestinală (diareea de preaplin). Pacientul ar trebui să fie întrebat când a fost ultima dată când a avut un scaun? Care este consistența scaunului (tare, moale, diluat)? Care este cantitatea de scaun (normal, crescut, scăzut)? Este defecarea dureroasă? Ați observat incontinență fecală, trebuie să fie (scaune, dar fără scaune)? Există sânge sau mucus în scaun? Pacientul folosește laxative, dacă da, ce, în ce cantitate și doză? Pacientul folosește orice supozitor sau clismă și cât de des?

Tratament Dacă pacientul utilizează un analgezic opioid, trebuie utilizat un laxativ eficient adecvat. Înlocuirea altor medicamente pentru constipație - agenți mai puțin constipați (de exemplu, metoclopramidă în loc de ondansetron). În cazul unei diete cu conținut scăzut de fibre, se recomandă adăugarea de fructe și legume la masă.Adăugarea de tărâțe, psyllium sau alte fibre în dietă este contraindicată în caz de obstrucție intestinală. În caz de deshidratare - creșteți cantitatea de lichid ingerată oral dacă aceasta este obstrucționată, recomandat iv. infuzii.

Tratament În caz de inactivitate - creșteți activitatea fizică. Potrivire inadecvată a toaletei - scaunul de toaletă este preferabil bolului patului pentru a profita de gravitație și de mușchiul abdominal. Folosind reflexul gastrocolic, se recomandă utilizarea scaunului de toaletă la 30-60 de minute după masă. În caz de hipercalcemie, aportul de lichide trebuie crescut și administrarea intravenoasă de lichide și bifofonații trebuie luați în considerare, dacă este necesar. În caz de hipokaliemie, sunt necesare fructe proaspete, legume sau supliment de potasiu pe cale orală

Strategia de tratament: Începând cu stimulent intestinal (bisacodil) și relaxant scaun. Dacă scaunul este slăbit, dar rar, se recomandă administrarea unui laxativ de contact (senna, bisacodil) pentru a stimula peristaltismul. Dacă se recomandă scaune, administrarea unui laxativ osmotic dur (lactuloză pentru efecte moderate, magneziu pentru efecte mai puternice). Dacă nu există scaun timp de 3 zile, este necesară examinarea rectală, dacă nu se recomandă nici o contraindicație pentru un supozitor sau clismă mică.

Măsuri speciale la pacienții cu constipație: se recomandă mase de scaun în abdomen (impactacio nedistal) stimulând laxative precum bisacodyl (Dulcolax, Stadalax) sau laxative osmotice precum lactuloza (Laevolac). Dacă nu există niciun efect, încercați o clismă uleioasă (pentru scaune mai libere) urmată de o clismă fosfat pentru a crește peristaltismul. Încercăm să oferim un laxativ umplut cu scaune moi - peristaltism care crește peristaltismul, cum ar fi senna, bisacodilul, care poate fi completat cu o clismă mică.

Masă de scaun mare în rect (prea mare pentru a împinge prin inelul anus) - golire manuală după premedicația morfinei sau diazepamului. În cazul scaunelor dure, este posibil să se dea o clismă cu ulei de măsline cu o seară înainte, urmată de o clismă mare. În cazul unui rect gol, dilatat, se recomandă o clismă mare. În caz de hemoroizi, fisuri - psyllium, fibre. Slăbitor de scaun, de ex. docusat, bisacodil. Supozitoare analgezice. Pentru masele tumorale care cauzează compresie intraluminală sau externă - înainte de a utiliza laxative de consultație chirurgicală. În caz de simptome de obstrucție intestinală - trebuie evitată administrarea de laxative.

Constipație cauzată de opioide Constipația se creează prin receptorii opiaceilor din peretele intestinal, prin urmare, prin ocolirea peretelui intestinal, efectul secundar obstructiv este semnificativ mai mic (transdermic, rectal, injectabil). Ele cresc tonusul muscular în antrul gastric, intestinul subțire, colon. Provoacă o încetinire a peristaltismului. Ele cresc contracțiile segmentare ale colonului. Acestea cresc contracțiile sfincterelor gastrointestinale (valva ileocoecală, sfincterul Oddi). Tonul sfincterian al analului intern este crescut, ceea ce face procesul de defecare mai dificil. Crește absorbția apei și a electroliților din lumenul intestinal. Cantitatea și frecvența scaunului sunt reduse. Tramadolul, metadona, hidromorfonul sunt ușoare, oxicodona și fentanilul transdermic sunt mai puternice, codeina și morfina provoacă constipație severă.