Gastrită și gastropatii

Recomandați documente

COMUNICARE REZUMATĂ ȘI ANUNȚ REZUMAT

Gastrită și gastropatii Mihály Emese dr.1 ■ Micsik Tamás dr.2 ■ Juhász Márk dr.1 Herszényi László dr.1 ■ Tulassay Zsolt dr.1, 3 1

Universitatea Semmelweis, Facultatea de Medicină, II. Departamentul de Medicină Internă, 2I. Institutul de Cercetare a Patologiei și a Cancerului Experimental, Budapesta 3 MTA - Grupul de Cercetare Medicină Moleculară, Budapesta

Abrevieri SIDA = Sindromul imunodeficienței dobândite; AMAG = gastrită atrofică metaplastică autoimună; CMV = citomegalovirus; DCAG = gastrită atrofică corpus difuză; ECL = enterochromaf fin-like; EBV = virusul Epstein-Barr; HD5 = defensina umană 5; GAVE = ectazie vasculară antrală gastrică; GVHD = boala grefă versus gazdă; HH = Helicobacter heilmannii; Hp = Helicobacter pylori; IDDM = diabet insulino-dependent DOI: 10.1556/OH.2014.29807

mellitus; IM = metaplazie intestinală; EGFR = releu factor de creștere epidermică; MAG = gastrită atrofică multifocală; MALT = țesut limfoid asociat mucoasei; micro-NET = tumoare micro neuroendocrină; AINS = antiinflamator nesteroidian; OLGA = Legătură operativă pentru evaluarea gastritei; PDGF = factor de creștere derivat din trombocite; PhG = gastrită flegmonoză; PPI = inhibitor al pompei de protoni; PTEN = fosfatază și tensin omolog; TNF-α = factor de necroză tumorală-α 43

Volumul 155, nr. 2

V-AM FĂCUT

Gastrita este un nume des folosit atât în discursul public, cât și în limbajul medical. Cu toate acestea, nu există o înțelegere uniformă a conținutului desemnării și este adesea folosit de diferite discipline medicale pentru a descrie diferite fenomene. Confuzia din jurul diferitelor interpretări se reflectă și în faptul că au existat până acum aproape 200 de încercări de clasificare a gastritei. O înțelegere mai precisă a detaliilor patologice ale proceselor patologice care se dezvoltă în mucoasa gastrică, descoperirea de noi fenomene și evaluarea semnificației lor clinice necesită revizuirea și regândirea mărcii gastritei și a cunoștințelor asociate din când în când. Rezumatul încearcă la această revizuire.

Forme de gastropatii

Gastropatie reactivă (chimică)

AINS, aspirină Epereflux Alcool Iradierea

Exercitarea ischemiei la bătrânețe

Vasodilatație gastrică-antrumă (ectazie vasculară, GAVE) Hipertensiune portală

Aspecte ale clasificării gastritei

Activitate Metaplasie atrofică non-atrofică Forme speciale

Antrum Corpus Pangastrita multifocală

- Infecție - Proces autoimun - Boli sistemice

se pot distinge gastropatia hemoragică, vasculară și hipertrofică [2] (Tabelul 1). Anomaliile histologice ale mucoasei gastrice pot fi astfel distinse de gastrita cu o imagine histologică inflamatorie și gastropatiile cu o reacție mai puțin inflamatorie decât cu diferite anomalii structurale.

Clasificare și diagnostic Gastrita poate fi clasificată după mai multe criterii. În aceste aspecte, evaluarea caracteristicilor histologice este primară, dar clasificarea se poate baza pe durata, localizarea anatomică și patogeneza inflamației. Aspectele clasificării gastritei sunt rezumate în Tabelul 2. Există, de asemenea, paralele și suprapuneri între diferitele clasificări [3]. De exemplu, gastrita cauzată de o infecție poate fi atât acută, cât și cronică, iar atrofia poate fi omogenă în corp și multifocală pe tot stomacul. Același factor patogen (de exemplu, alcool, medicamente etc.) poate provoca gastropatie acută și cronică. Forma dominantă antrumă a infecției cu Helicobacter pylori nu este asociată cu atrofia, în timp ce forma pangastrită provoacă atrofie. Acesta din urmă pentru44

SUMAR EXECUTIV Tabelul 3

Examenul histologic al gastritei și gastropatiilor

Clasificare generală a gastritei

I. Gastrita infecțioasă acută

Helicobacter pylori Alte bacterii Viruși Paraziți Ciuperci

II. Gastrita cronică

- Gastrita atrofică autoimună (tip „A”) - Gastrita Helicobacter pylori (tip „B”) III. Alte forme de gastrită cronică

Gastrita datorată altor infecții Gastrita granulomatoasă Gastrita limfocitară Gastrita colagenului Gastrita eozinofilă Gastrita cistică profundă Gastrita GVH Gastrita alergică

Locuri recomandate pentru biopsia mucoasei gastrice: antr (curbură mică și mare), corpus (curbură mică și mare), incisură

2014 ■ Volumul 155, nr. 2

V-AM FĂCUT

Deteriorarea celulelor epiteliale Deteriorarea celulelor epiteliale de suprafață poate fi observată în toate formele de gastrită, dar cele mai frecvente reacții sunt gastrita Hp și gastropatia chimică (bilă, alcool, antiinflamatoare nesteroidiene). În infecția cu Hp, proteinele VacA și CagA ale bacteriei, ureaza și amoniacul sunt direct dăunătoare celulelor, în timp ce eliberarea factorului de creștere derivat din trombocite (PDGF-) indusă de bacterii provoacă agregarea trombocitelor și formarea trombotică. Acestea duc la deteriorarea ischemică a microcirculației și, în consecință, la integritatea suprafeței epiteliale. În cazul refluxului biliar, afectarea se datorează efectului dăunător direct al enzimelor din suc, acizii biliari, în timp ce în cazul medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), se datorează scăderii sinteza prostaglandinelor. Indiferent de originea leziunii, procesul poate implica necroza celulelor epiteliale și apariția eroziunilor. De asemenea, pot apărea sub formă de mici pete plate, dar pot deveni proeminenți în daunele cronice (HP) datorate regenerării înconjurătoare. Asa numitul necroza eozinofilă se caracterizează prin deteriorarea medicamentului. Cu o ușoară deteriorare a celulelor, pe lângă o scădere a producției de mucus, celulele devin plate și se observă microeroziuni unicelulare.

Hiperplazia foveolară Hiperplazia foveolară este o leziune reactivă rezultată din deteriorarea celulelor și a mucoasei, sugerând o regenerare crescută a mucoasei. În evaluarea cazurilor mai ușoare, curbura pasajelor glandulare superficiale și apariția a mai mult de patru secțiuni transversale într-o singură secțiune ne pot ajuta. Nucleii hipercromici și formele mitotice sunt, de asemenea, mai frecvente, iar maturarea celulară este afectată (scăderea producției de mucus, raport mai mare nucleu/citoplasmă, celule cubice). Această reacție este caracteristică refluxului biliar, un efect AINS. Prin urmare, având în vedere hiperplazia foveolară pronunțată, ar trebui să ne gândim în primul rând la gastropatia reactivă/chimică.

Agregatul limfoid Agregatele limfoide mici, situate în vecinătatea lamei musculare mucoase, pot apărea, de asemenea, în corpul mucos intact. Foliculii limfoizi secundari cu germinative centrale sunt semnele distinctive ale infecției cu Hp. Acest lucru este mai pronunțat în adolescență, care uneori poate conferi mucoasei un caracter nodular (gastrită foliculară). În infecțiile încăpățânate, foliculii limfatici devin extinși și pot apărea leziuni limfoepiteliale, care pot da naștere, de asemenea, la suspiciunea de limfom MALT.

Hiperemie și edem

Hiperemia și edemul laminei proprii sunt cele mai frecvente în re uxgastrită și sunt de obicei cauzate de degranularea mastocitelor. Concentrația de bilirubină în fluidul de reflux este paralelă cu severitatea hiperemiei. Cu toate acestea, dacă este însoțită de infiltrarea celulelor lobare, este mai indicativă pentru infecția cu Hp.

Atrofia în mucoasa gastrică înseamnă o scădere a masei glandulare, deși în unele interpretări este utilizată în primul rând pentru epuizarea celulelor oxintice. După inflamație, regenerarea mucoasei poate fi perfectă, dar mucoasa se adaptează la efectele dăunătoare recurente, iar în timpul regenerării, glandele pot fi înlocuite de alte celule, broblaste, matrice extracelulară. O altă modalitate de adaptare este transformarea și metaplazia glandelor (metaplazie pseudopilorică și intestinală). Atrofia este cea mai severă în gastrita autoimună, dar poate fi, de asemenea, caracteristică gastritei cronice Hp. O scară în trei puncte este recomandată pentru determinarea gradului de atrofie, dar cele mai importante sunt metaplastice (apar alte tipuri de glande) și nu metaplastice-

Infiltrarea leucocitară Infiltrarea leucocitară neutrofilă se referă la activitatea inflamației, a cărei cauză este infecția cu Hp. În infecția cu Hp, porinele eliberate de bacteriile neinvazive sunt moleculele chemotactice majore care transportă granulocitele prin lamina propria în 2014 ■ Volumul 155, numărul 2.

V-AM FĂCUT

separarea formelor (glande mai puține, dar originale în fibrosi/mucoasă mai subțire).

Gastrită cauzată de infecție

Helicobacter pylori Helicobacter heilmannii Streptococcus Escherichia coli Enterobacter Haemophilus Staphylococcus Proteus Mycobacterium tuberculosis Actonomyces israelii Treponema pallidum Acinetobacter Sarcina ventriculi Clostridium welchii Alte bacterii

Citomegalovirus (CMV) Herpes simplex Varicela zooster Enterovirus Epstein-Barr virus (EBV) Ciuperci

Candida Histoplasma Phcomcomosis Aspergillus Paraziti

Cryptosporidium Strongyloides stercoralis Anisakis Ascaris lumbricoides Ancylostoma duodenale

Un fenomen similar poate fi observat și în alte gastropatii reactive și în zonele inflamate apropiate de ulcer. Printre factorii declanșatori se numără factorul de creștere derivat din trombocite (PDGF).

Hiperplazia celulelor endocrine Hiperplazia celulelor endocrine se dezvoltă ca o consecință a gastritei cronice și este cea mai frecventă în gastrita autoimună. Hipo/aclorhidria are ca rezultat dezvoltarea hiperplaziei reactive a celulelor G și o creștere a nivelului seric al gastrinei, ducând la hiperplazia celulelor asemănătoare enterocromafinei. Metodele imunohistochimice (cromogranină-A, sinaptofizină, CD56) sunt utilizate pentru a detecta hiperplazia celulară endocrină. În clasificarea lor distingem între hiperplazie simplă, liniară, micronodulară și adenomatoasă, precum și displazie și neoplazie [8].

Gastrita acută Inflamarea acută a mucoasei gastrice poate fi cauzată de infecții. Leziunile mucoasei cauzate de alți factori dăunători (de exemplu, medicamente, alcool etc.) nu se caracterizează în primul rând prin inflamație și, prin urmare, sunt rezumate ca gastropatie acută. Infecțiile care provoacă gastrită acută sunt ilustrate în Tabelul 4, dintre care cel mai frecvent este Helicobacter pylori (Hp). Simptomele clinice ale gastritei acute includ durere epigastrică bruscă, greață, vărsături, febră, sângerări oculare rareori ale mucoasei. În diferite boli infecțioase, simptomele caracteristice ale infecției pot fi asociate cu gastrită acută ca parte a tabloului clinic. În aceste cazuri, pot fi întâlnite o varietate de manifestări clinice, în care simptomele generale caracteristice ale infecției sunt proeminente [9].

Hiperplazia mușchiului neted interfoveolar În mucoasa gastrică normală, fibrele lamelei musculare mucoase se desfășoară paralel cu suprafața, în timp ce în primul rând în gastropatiile chimice, aceste fibre se strecoară în foveolă pe măsură ce devin perpendiculare pe suprafață. SĂPTĂMÂNAL MEDICAL

2014 ■ Volumul 155, nr. 2

V-AM FĂCUT

Cursul natural al infecției cu Helicobacter pylori în stomac

Simptomele și histopatologia gastritei acute sunt mai puțin cunoscute, deoarece prelevarea de probe este rară, deoarece marea majoritate a pacienților devin asimptomatici în câteva zile. Fără tratament, se poate dezvolta recuperare spontană sau Hpgastrită cronică (Figura 2). Mai ales în condiții imunodeficiente, un virus poate provoca și gastrită, a cărei detectare poate fi detectată prin citomegalovirus caracteristic (CMV), incluziuni ale virusului herpes în celulele epiteliale sau stromale. În infecția virală, infiltrarea semnificativă a monocitelor poate fi suspectată chiar și în limfom, în special în infecția cu virusul Epstein-Barr (EBV). În sifilis, poate apărea o imagine diversă: infiltrare semnificativă, mixtă a celulelor lobului, reacție granulomatoasă, apoptoză, moarte a glandei. Detectarea agentului patogen este cheia.

Examenul histologic a relevat infiltrarea polimorfonucleară în submucoasa edematoasă cu un număr de agenți patogeni Gram-pozitivi și negativi, precum și tromboza vasculară. Necroza extinsă se dezvoltă în mucoasă. Mortalitatea cauzată de gastrita flegmonă este de aproximativ 70%, ceea ce poate fi adesea explicat prin diagnosticarea greșită și tratamentul cu antibiotice cu debut tardiv. Tratamentul adecvat este un antibiotic cu doze mari, cu spectru larg, care este, de asemenea, eficient împotriva Streptococcus, Escherichia coli, Enterobacteriaceae, Proteus haemophilus, alți agenți patogeni Gram negativi și a infecției cu Staphylococcus aureus. Ineficiența tratamentului cu antibiotice poate necesita, de asemenea, gastrectomie [1]. Gastrita acută necrozantă cu gangrenă a peretelui gastric, adesea fatală, și gastrita emfizematoasă cauzată de Clostridium welchii sau Proteus producătoare de gaze au fost recent considerate a fi variante ale gastritei flegmonosus.

Gastrita flegmonoză Gastrita flegmonoză (PhG) este o infecție acută rară a submucoasei gastrice și a muscularei proprii cauzată de o bacterie (multe dar și de Streptococ, Stafilococ, Enterococ și E. coli) care corespunde apariției fasciitei necrozante în stomac. Dezvoltarea gastritei flegmonoase poate fi ajutată de cantități semnificative de consum de alcool, substanțe corozive, infecții ale căilor respiratorii superioare, sindromul imunodeficienței dobândite (SIDA), alte afecțiuni de imunodeficiență și infecții venoase peritoneojugulare Rareori infectate polipectomia endoscopică și colorarea mucoasei cu albastru indian sunt de asemenea posibile ca factori declanșatori ai iatrogenului. Simptomele clinice se caracterizează prin durere epigastrică acută, semne de peritonită, ascită purulentă, febră, hipotensiune, șoc. Diagnosticul este ajutat de proceduri imagistice. Peretele stomacului este îngroșat, edematos, cu mai multe perforații, mucoasa este granulată, acoperită cu un exudat negru-verzui. 2014 ■ Volumul 155, nr. 2

Gastrita emfizematoasă Bulele de gaz sunt vizibile în conturul peretelui gastric. Un agent patogen descris mai recent este bacteria Gram-pozitivă, anaerobă, producătoare de CO2, Sarcina ventriculi, care se instalează în mucoasă cel mai mult în timpul golirii gastrice prelungite. Ele apar în grupuri caracteristice de patru, opt, ca niște coci mici fațetați între ei [10].

Gastrita cronică Diagnosticul gastritei cronice se bazează pe examenul histologic. Majoritatea gastritei cronice nu cauzează simptome clinice și semnificația lor este dată de faptul că acestea sunt un factor de risc pentru dezvoltarea diferitelor procese de boală. Examenul histologic a relevat infiltrarea inflamatorie a celulelor, predominant a limfocitelor și a celulelor plasmatice, cu un număr mic de granulocite de neutrofile. Gastrita cronică 48

V-AM FĂCUT

2014 ■ Volumul 155, nr. 2

V-AM FĂCUT

Există mai multe leucocite eozinofile în mucoasa din mucoasă, care pot fi de origine alergică

Boala Menetrier: o imagine microscopică a pliurilor îngroșate arată alungirea foveolei, oferind o imagine care amintește de polipii hiperplastici

Eradicarea Hp este recomandată înainte de inițierea terapiei PPI pe termen lung [7].

Ulcerul gastric asociat AINS. a) Tehnica convențională. b) Tehnica NBI

2014 ■ Volumul 155, nr. 2

V-AM FĂCUT

iar semnele morfologice nu indică în aceeași direcție, examinarea histologică poate fi justificată din cauza suspiciunii unui proces difuz. Microscopia arată dilatarea și stagnarea capilarelor mucoasei, cu edem al mucoasei înconjurătoare și cantități variabile de hemoragie interstițială. Eroziile ischemice sunt mici, iar suprafața lor este acoperită cu saramuri proeminente, resturi de țesut necrotic lobular. Atipii regenerativi semnificativi, uneori de îngrijorare, pot fi observați în glandele înconjurătoare [7].

Gastropatie hipertensivă portală Creșterea presiunii portalului afectează și mucoasa gastrică, care se observă în 65% din cazuri în ciroza hepatică. Portalul gastro-medic specialist hipertensiv SĂPTĂMÂNAL

2014 ■ Volumul 155, nr. 2

V-AM FĂCUT

Simptomele severe, hipoalbumininemia incontrolabilă, pot necesita ocazional gastrectomie. Sindromul Zollinger-Ellison este un sindrom caracteristic gastrinomului pancreasului și al duodenului. Hipergastrinemia duce, de asemenea, la hiperplazia mucoasei oxintice și la proliferarea celulelor enterocromafine. Principalul simptom clinic al gastrinomului este durerea abdominală asociată cu ulcerul peptic. Marea majoritate a ulcerelor sunt localizate în duoden, sunt adesea locații multiple și sunt dificil de controlat cu un tratament altfel eficient al bolii ulcerului. Din punct de vedere histologic, se poate observa o proliferare semnificativă a celulelor oxintice ﬁ, ca urmare a faptului că celulele ajung la stratul superficial al mucoasei și se strecoară direct către celulele foveolare [54]. În cazul gastrinomului detectabil, îndepărtarea acestuia este metoda de tratament. Dintre metodele chirurgicale, gastrectomia totală și vagotomia utilizate în trecut au fost retrogradate pe plan secundar de la introducerea terapiei eficiente de inhibare a secreției de acid gastric. Cu o doză mai mare de inhibitor al pompei de protoni, pacienții devin permanent asimptomatici și intervenția chirurgicală poate fi evitată [55].

(Dr. Mihály Emese, Budapesta, Szentkirályi u. 46., 1088 e-mail: [email protected]) 61