Nu se vindecă singur - Prevenire, diagnostic, tratament

Ştiinţă

În prevenirea cancerului, profesia înseamnă nu numai prevenirea dezvoltării unei tumori, ci și prevenirea deceselor provocate de cancer. Dacă ne uităm astfel, decesele provocate de cancer pot fi prevenite

1. prevenirea primară, adică evitarea cancerigenilor, 2. diagnosticarea și tratamentul precoce și 3. instrumentele avansate de diagnostic și terapeutic, medicamente bune și spitale în limba maghiară.

Dacă o persoană nu merge să se prăjească la soare, nu merge la solar, nu bea alcool, nu fumează, nu mănâncă multă carne roșie, urmează tradițiile în obiceiurile sale sexuale, nu mănâncă alimente mucegăite, mănâncă prea mult pâine prăjită, anumite medicamente care nu încălzesc cărbunele și se mută în munți, vă vor îmbunătăți semnificativ șansele anti-cancer.

Dar nici nu este atât de simplu. De-a lungul anului 2015, am putea fi siguri că, dacă am respecta cel puțin unele dintre cele de mai sus, ne-am oferi noi șanse mari de a dezvolta cancer. Anul trecut, însă, a fost publicată o lucrare de către oameni de știință renumiți, care a dovedit în mod credibil că șansa are un rol mai mare în dezvoltarea tumorilor decât daunele aduse mediului și alți factori predispozanți. Cu toate acestea, este aproape sigur că fumatul poate fi redus în mod semnificativ prin abținerea de la fumat, reducerea consumului de alcool, dieta adecvată și exerciții fizice.

Diagnosticul precoce și tratamentul sunt, de asemenea, clare, deoarece cu cât observăm mai repede o tumoare, cu atât sunt mai mari șansele ca să o putem îndepărta complet înainte de a crea o problemă mai mare. Dar pot exista și dificultăți aici.

Dificultăți în diagnostic

Cu metodele actuale de diagnostic imagistic avansat (CT, MR, PET) aprox. Se poate găsi o tumoare cu diametrul de 1 mm. Deși dispozitivele sunt capabile să detecteze detalii mai mici decât acestea, din zgomot de fond și din alte motive, considerați acest 1 mm ca fiind cea mai mică dimensiune detectabilă. Să presupunem că cancerul începe de la o singură celulă - și totuși o bucată de celulă este foarte mică, nu poate fi găsită prin mijloace actuale. Această celulă se duplică mai întâi. Timpul unui ciclu de dublare este de 80 de zile (există atât tumori „mai rapide”, cât și tumori „mai lente”). De asemenea, celulele descendente se duplică după alte 80 de zile și așa mai departe. Este nevoie de cel puțin 20 de cicluri de diviziune pentru ca tumoarea să atingă o dimensiune de 1 mm, adică, până când tumoarea ajunge la dimensiunea capului de ac colorat, aceasta este prezentă de câțiva ani. Datorită creșterii exponențiale, o tumoare cu diametrul de 3-4 cm, care în multe cazuri este abia operabilă, a supraviețuit mai mult de jumătate din viața sa, aproape două treimi, ca o tumoare mai mică de 1 mm. Perspectivă destul de înfricoșătoare. Mă bag în super centru de diagnostic, unde cel mai bun radiolog găsește super-mica mea tumoare, care a fost acolo de patru ani, și iadul știe ce a făcut acolo și unde și-a trimis celulele.

O metodă de depistare a tumorii la nivelul întregii populații este un program de screening bine cunoscut, cum ar fi screeningul mamar. Din păcate, nu totul este perfect. Șansa de a găsi o tumoare depinde de sensibilitatea metodei: câte din 100 de tumori va găsi testul? În total, aceasta este o metodă de filtrare a sensibilității de 100%. Acum, cu siguranță, ei cred că dezvoltarea unui astfel de test sau metodă super-sensibilă poate fi o sarcină foarte dificilă, o realizare intelectuală serioasă. Acest lucru este garantat, deoarece mi-au luat cel puțin două minute să-mi dau seama. Am dezvoltat o metodă care este, în plus, independentă de tipul de tumoare, adică o metodă universal 100%: îmi dau seama pur și simplu că toată lumea are o tumoare. Sunt destul de sigur că sensibilitatea metodei mele este de 100% și voi găsi fiecare pacient bolnav de cancer. Dar cineva a ajutat cu „testul” meu? Așa că nu.

În plus față de sensibilitate, metodele de screening au cel puțin o caracteristică importantă, și anume, câți pacienți necanceri sunt considerați canceroși. Această caracteristică a testului se numește specificitate. Dacă o metodă pentru 100 de persoane necanceroase spune oricui că este canceros, atunci specificitatea este de 100 la sută, dacă 100 din 100 de non-tumori, este de 95 la sută. Sunt foarte agitați în legătură cu acești cinci oameni, sunt așa-numiții. cazurile fals pozitive despre care doar ne dăm seama că sunt bolnavi, de fapt nu au nimic greșit.

Cea mai mare problemă cu screening-ul populației este această anumită specificitate. Cu cât valoarea acestuia este mai mică, cu atât se creează mai mulți pseudo-pacienți falsi pozitivi, care nu ar fi avut nicio problemă dacă nu ar merge la screening. Desigur, nu știm că sunt doar pseudo-pacienți, considerăm că sunt reali, adică roata veveriței de investigație detaliată începe cu ei, provocând mult stres celor nefericiți. Dacă au noroc, se pare că sunt doar pacienți falși.

Dacă cititorul este încrezător că specificitatea programelor actuale de screening este aproape de 100%, adică generează relativ puțini pseudo-pacienți, din păcate vor fi dezamăgiți. Screeningul cervical este mai bun decât screeningul mamar în acest sens, dar există încă loc de îmbunătățire. O companie maghiară de biotehnologie a dezvoltat testul cancerului de col uterin, care are cei mai buni parametri de sensibilitate și specificitate, dar din păcate metoda nu a fost încă inclusă în protocolul programului de screening de stat.

Screeningul mamar generează, de asemenea, un număr mare de pseudo-pacienți, iar analizele au arătat, de asemenea, că nu există o reducere semnificativă a mortalității prin cancer de sân în populația examinată. Prin urmare, în mai multe țări se consideră deja că programul de screening nu este necesar, nu a fost la înălțimea așteptărilor.

Desigur, cele de mai sus nu înseamnă că nu trebuie să ne examinăm individual. În timpul examinării individuale, „pacientul” primește mult mai multă atenție, poate pune mai multe întrebări și primește informații mai detaliate. Acest lucru este valabil dacă persoana aparține grupului de risc. Numărul de cazuri fals pozitive depinde în mare măsură de șansele bolii la individ. Riscul ca mamografia să creeze pseudo-pacienți este mult mai mare la screeningul tinerilor și mult mai mic la testarea femeilor în vârstă cu risc mai mare, fără copii, supraponderali, care iau suplimente hormonale.

Variații ale terapiei

Există trei componente ale terapiei antitumorale: intervenții chirurgicale, radiații și medicamente sau o combinație a acestora. Desigur, chirurgia este cea mai eficientă. Dacă țesutul tumoral este complet îndepărtat și nu se dă metastază, problema este rezolvată.

Chirurgia este cea mai eficientă

Foto: Attila Balázs/MTI

Fundalul de bază al iradierii este că dispozitivul accelerează particulele subatomice, electronii, protonii sau ionii la o viteză îngrozitoare, care poate viza și distruge țesutul cancerului prin distrugerea și distrugerea acestuia. Ideea este de a viza, deoarece razele distrug fără discriminare tot ce le stă în cale și nici nu scutesc țesuturile sănătoase. Cele mai recente dispozitive sunt acum capabile să măsoare cu o precizie milimetrică, ceea ce înseamnă că distrug tot mai puține țesuturi sănătoase. Direcționarea este posibilă prin sisteme sofisticate de planificare a iradierii computerizate - cu condiția ca acestea să fie utilizate bine (acest lucru va fi discutat mai târziu).

Medicamentele disponibile în prezent sunt foarte rare în măsură să elimine tumora, adică să vindece pacientul, mai degrabă încetinesc doar creșterea tumorii, cel mai bine oprind-o. Totuși, în ultimii ani am făcut multe progrese. Potrivit statisticilor fiabile din țările dezvoltate, șansele de supraviețuire la 10 ani pentru tumorile care afectează majoritatea pacienților au crescut cu 40 până la 50% comparativ cu condițiile de acum douăzeci de ani. Pentru a clarifica cât de dificil a fost să obținem îmbunătățiri la această scară și ce pași mici facem, cele mai recente medicamente anticanceroase înregistrate nu pot decât să prelungească supraviețuirea medie - în funcție de tipul tumorii și chiar mai bine - cu 5-6 luni.

Medicamentele anti-cancer sunt scumpe și devin din ce în ce mai scumpe. În timp ce pentru medicamentele comercializate în anii 2000, tratamentul a costat în medie 1.900 USD pe lună și pe pacient, astăzi acest număr este de 11.500 USD. Dacă comparăm aceste cantități cu incidența cancerului, este ușor de văzut: dacă nu se întâmplă ceva, asistența noastră medicală va falimenta într-un viitor nu atât de îndepărtat. Sau pacienții rămân pe marginea drumului.

De asemenea, este important să știm că medicamentele nu ajută pe toată lumea, dar nu putem prevedea cine va și cine nu. Se știe că aproape toate tipurile de cancer au mai multe protocoale de tratament și acest lucru înseamnă, de asemenea, că niciunul dintre acestea nu este perfect. Pentru o proporție mare de tratamente, medicii oncologi aleg în mod aleatoriu ce formulare sau combinație de protocoale să utilizeze, deoarece de multe ori nu au nicio înțelegere în a decide cine va beneficia. Ne îndreptăm către terapia personalizată, dar este încă departe.

Morbus hungaricus

Ratele mortalității prin cancer sunt cele mai grave dintre țările OCDE - și, din păcate, de departe cele mai rele, să le privim cu groază. În timp ce media este de 200 de decese la 100.000 de locuitori, avem aproape 300. Este deosebit de rău pentru bărbați, unde suntem 400, dar suntem, de asemenea, pe ultimul loc în ceea ce privește decesele la femei. Datele grupului de vârstă activ sunt de-a dreptul tragice, mortalitatea prin cancer în generațiile cuprinse între 35 și 64 de ani este remarcabil de mare în Ungaria. Dintre cele 34 de țări, ultimele șapte locații, cu o singură excepție, includ doar țările din fostul bloc sovietic.

Deși statisticile de sănătate sunt, în multe cazuri, nesigure - Mexicul și Turcia, de exemplu, sunt în fruntea listei de supraviețuire, niciuna dintre țări nu are date obligatorii privind cancerul și ele însele nu cred că au cel mai bun pacient cu cancer - datele maghiare merită să luați în serios și să nu banalizați. Mai mult, nu doar decesele provocate de cancerul de cancer sunt greșite, ci în aproape fiecare categorie. De asemenea, suntem ultimii în ceea ce privește starea generală de sănătate a populației. Dacă trăim până la 65 de ani, ne rămâne cel mai puțin. Numai Slovacia este în spatele nostru în ceea ce privește decesele cauzate de bolile cardiovasculare. Doar Chile și Grecia fumează mai mult decât noi, doar câteva țări beau mai mult alcool, iar proporția persoanelor obeze este aproape cea mai mare din Ungaria. Doar în Elveția, Coreea și Grecia post-criză pacienții plătesc mai mult pentru îngrijirea din propriul buzunar. De asemenea, ne situăm pe locul trei în ceea ce privește cheltuielile de sănătate publică pe cap de locuitor.

Reducerea fumatului, promovarea unui stil de viață sănătos și o dietă adecvată, eradicarea sărăciei și educarea pentru un comportament conștient de sănătate nu sunt treaba îngrijirii sănătății. Dar dacă ne deplasăm în direcția corectă în aceste zone, se va arăta și în indicatori - în 10-15 ani.

Există, de asemenea, loc de îmbunătățire în domeniul depistării precoce a bolii, adică organizarea programelor de screening. În Ungaria, aproape 500 de femei mor în fiecare an din cauza cancerului de col uterin, deși boala este ușor de depistat și, dacă este detectată devreme, este simplă și eficientă de tratat - totuși ratele mortalității au rămas în mare parte neschimbate de ani de zile. S-a realizat deja în multe părți ale lumii că nu pot ajunge la cât mai mulți oameni ar trebui prin programe clasice de screening, deci nu joacă un apel la înregistrare, ci derulează campanii publicitare în mass-media. Planurile de screening pentru colon sunt, de asemenea, planificate în Ungaria; ar fi timpul, deoarece este unul dintre cele mai frecvente tipuri de cancer.

Asistența medicală este, de asemenea, esențială pentru îmbunătățirea datelor privind mortalitatea. În Austria, cu statistici privind fumatul similare cu ale noastre, mai puțin de jumătate din numărul de oameni mor de cancer pulmonar ca în Ungaria. Specialiștii consideră că standardul ridicat al asistenței medicale din Austria este motivul diferenței.

Ce poate face medicul?

De ce aveți nevoie pentru o îngrijire bună? Instrumente moderne de diagnostic și terapeutice, buni medici și asistenți medicali, medicamente moderne.

Fără niciun sarcasm, pot spune că, în ceea ce privește dispozitivele, „trăim mai bine decât acum patru ani”, deoarece setul de instrumente de diagnosticare a imaginii de înaltă valoare - CT, MR, PET - a suferit o actualizare majoră în ultimii ani. Nu suntem în mod semnificativ în spatele celor mai dezvoltate țări din punct de vedere al calității sau al numărului de mașini (să nu ne ocupăm de cât a costat acest lucru acum). Deoarece examenul de radiologie este una dintre cele mai bine vândute monede medicale, cu o mulțime de radiologi care lucrează în străinătate, cei lăsați acasă sunt copleșiți. În camera întunecată timp de 10-12 ore pe zi să te uiți la ecranul negru nu este visul unei fiice, așa că nu e de mirare că se strecoară în greșeli.

Nu suntem răi nici cu dispozitivele de radioterapie (iradiere). Recomandările internaționale recomandă un accelerator liniar pentru fiecare 200.000 de locuitori. Avem puțin mai puțin de atât, dar folosim instrumente de ultimă generație - o altă întrebare este cât de eficiente sunt acestea. Nu am auzit de o lipsă semnificativă de forță de muncă în ceea ce privește acceleratoarele, deși pot exista excepții. Celor cu care am vorbit li s-a spus mai mult că încă nu pot profita cu adevărat de cele mai recente dispozitive. De parcă ar fi trecut de la un Golf de 10 ani la un Mercedes de 6,2 AMG, diferența este atât de mare.

Nu ne mai merge atât de bine medicamentele. Asigurările sociale finanțează preparate deosebit de costisitoare - și toate terapiile moderne împotriva cancerului - dintr-un plic separat. Astăzi, un medicament înregistrat în 2008 se află pe lista acestor preparate. Administrația SUA pentru Alimente și Medicamente (FDA) a înregistrat 95 de medicamente anticanceroase din 2008, dintre care doar cele care pot fi utilizate în mai multe tipuri de tumori ne sunt disponibile, iar prima lor înregistrare a avut loc înainte de 2008. Există o modalitate de a obține o licență individuală pentru produsele moderne, dar acestea nu ajung la toată lumea. Dacă mărturisești competenților, dacă nu, este un fapt pe care pacienții vor să-l salveze. Și aceasta este o practică cinică de neplăcut și nu sunt sigur că va costa mai puțin decât un sistem bine controlat.

Și ce zici de medicii oncologi?

De asemenea, sunt copleșiți, deoarece există o mulțime de pacienți. Dacă aș scrie acum că, în afară de asta, totul este în regulă și standardul profesional de îngrijire este remarcabil de bun în aceste circumstanțe, aș minți. Dar nici măcar nu pot scrie că standardul este rău. Nici nu este mediocru. Pentru că nu știu nimic despre standardul de îngrijire.

Pentru că nu există valori. Nu știu cine a îngrijit câți pacienți, nu știu cine a operat câți pacienți, nu știu care spital are cele mai bune rate de recuperare, unde sunt urmate protocoalele de tratament și unde improvizează cel mai mult. Nu știu unde funcționează cel mai bine echipa onco sau dacă există deloc. Nu numai că nu știu, nimeni nu știe. (Despre inadecvarea colectării datelor, consultați interviul nostru cu oncologul Dr. György Bodoky: Vorbind sincer despre cancer, Magyar Narancs, 31 martie 2016 - ed.)

Avem date, dar de ce. Rapoartele includ numele și dozele medicamentelor utilizate, dar oricine ar dori să tragă concluzii pe baza acestei baze de date va merge mână în mână. Sistemul este conceput pentru a-i face pe toți să mintă. Este în interesul de bază al tuturor să raporteze maximul în limitele date de reguli, indiferent de realitate, întrucât așa funcționează bine spitalul. Din natura sistemului de finanțare utilizat în Ungaria, medicii care practică acum au aflat deja că un lucru este modul în care îl tratăm, iar altul este ceea ce descriem. Nicio decizie nu ar trebui luată pe baza acestei baze de date. Toate minciunile aici.

Fiecare dintre recomandările profesionale internaționale privind cancerul subliniază faptul că îngrijirea de calitate poate fi furnizată numai cu colectarea și analiza continuă a datelor. Dar în această țară, toate încercările de a face acest lucru s-au oprit undeva. Literatura a arătat de multă vreme că nu trebuie să se creadă că toate departamentele de vindecare își desfășoară activitatea la același standard, respectând toate prescripțiile de tratament - pot exista diferențe uriașe între două centre. De asemenea, ne lipsește un sistem de asigurare a calității și responsabilitate pentru calitate. Infrastructura este disponibilă, colectarea datelor ar trebui să înceapă. Atât dispozitivele moderne de diagnosticare, cât și cele de radioterapie sunt digitale, ceea ce înseamnă că pot fi conectate și pot trimite date analitice. S-ar putea afla destul de ușor unde funcționează bine și unde funcționează mai prost. Există mai multe aplicații de management al pacienților și de aderență la protocol și exemple de terapii anti-cancer în lume care ar putea fi utilizate.

Clemenceau a constatat că se spune că războiul este mult mai important decât soldații de încredere. Îngrijirea anti-cancer este, de asemenea, mult mai importantă decât ar putea fi lăsată în seama medicilor în general. Ar fi nevoie de o organizare centrală de medici, economiști și reprezentanți ai aparatului de stat, cu puterea și mijloacele de a colecta date, cu dreptul și datoria de a analiza aceste date și de a trage concluzii. Aceștia ar trebui să stabilească obiective responsabile, să creeze indicatori de calitate, să verifice parametrii de aprovizionare ai centrelor. Și ar trebui, de asemenea, să obțină o licență pentru a avea un cuvânt de spus dacă ceva nu merge așa cum ar trebui. Toate acestea trebuie continuate în mod constant timp de mulți ani - doar în acest fel locuitorii Ungariei pot avea șansa de a reduce teribilele rate de mortalitate. Nimic nu se va îmbunătăți singur.