Diabet

Jurnalul Fundației pentru Diabet (ISSN 1586-4081)

Jurnalul Societății Maghiare de Hipertensiune (ISSN.

Acasă »Revistă» Diabet »Diabet 2010/4» Opțiuni de tratament pentru nefropatia diabetică

Autor: prof. Dr. Gerő László Data încărcării: 2011.11.24.

Până la dezvoltarea bolii renale în stadiul final și nu numai

Cea mai mare povară de sănătate a diabetului de azi este complicațiile vasculare. După douăzeci până la treizeci de ani de boală, majoritatea pacienților dezvoltă complicații microvasculare, iar o proporție semnificativă a pacienților diabetici de tip 2 (2TDM) dezvoltă complicații macrovasculare (infarct miocardic, accident vascular cerebral, tulburări circulatorii arteriale ale extremităților inferioare). Un reprezentant important al complicațiilor microvasculare este nefropatia diabetică (boala renală diabetică). Această complicație apare la aproximativ 35-40 la sută dintre pacienți, iar fundalul genetic joacă un rol cheie în dezvoltarea acesteia.

În numărul nostru anterior, profesorul Gerő a descris în detaliu opțiunile de dezvoltare și tratament ale nefropatiei diabetice. Acum va fi vorba despre rinichi, pancreas și transplantul lor simultan ca soluții finale la nefropatie.

Transplantul de pancreas

Astfel, cu un transplant renal de succes, uremia poate fi vindecată, dar diabetul persistă. Există un risc real ca nefropatia să se dezvolte și în rinichiul transplantat. Acest lucru ar putea fi prevenit numai prin normoglicemie perfectă, care, la rândul său, nu poate fi realizată nici cu un tratament intensiv cu insulină. Singura soluție poate fi un transplant de pancreas cu succes.

Transplantul de pancreas a început în anii 1960, dar datorită rezultatelor inițiale foarte slabe, transplantul a luat avânt doar în anii 1990, când, pe lângă procedurile chirurgicale mai moderne și noile medicamente imunosupresoare, numărul complicațiilor și respingerea riscului este redus considerabil. Cu toate acestea, complicațiile chirurgicale sunt încă neglijabile, iar efectele secundare ale terapiei imunosupresoare sunt semnificative, așa cum am menționat deja.

În acest moment, trebuie să punem întrebarea, merită pentru un pacient să facă un transplant pancreatic cu un risc semnificativ? La urma urmei, metabolismul glucidic poate fi menținut într-un echilibru acceptabil cu terapia cu insulină, iar insulina administrată în modul corect și în cantitate potrivită nu are efecte secundare semnificative, în timp ce agenții imunosupresori pot avea efecte adverse grave asupra sănătății. Injecțiile multiple de insulină pe zi și menținerea unei diete stricte sunt, fără îndoială, inconfortabile, dar acestea sunt mai mult un confort decât o considerație de sănătate. Prin urmare, este acceptabil din punct de vedere etic să expui pacientul la efecte potențial nocive pentru comoditate?

Întrebarea este fără îndoială legitimă atunci când vine vorba de auto-transplantarea pancreasului. Cu toate acestea, la pacienții diabetici cu boală renală în stadiu terminal, dacă pacientul a primit deja un transplant de rinichi și, prin urmare, oricum primește tratament imunosupresor, această problemă nu apare deoarece implantarea pancreasului nu necesită imunosupresie „suplimentară”.

În anii 1990, transplanturile combinate de rinichi și pancreas au primit un impuls uriaș printr-un rezultat surprinzător: la pacienții cu diabet zaharat de tip 1, s-a observat că coimplantarea celor două organe nu a crescut numărul complicațiilor chirurgicale, supraviețuirea grefei (durata funcția implantului) a fost semnificativ mai bună decât atunci când pancreasul a fost implantat singur. Toate acestea au dus la o creștere accentuată a numărului de transplanturi de pancreas (și simultan de rinichi și pancreas). În prezent, aproximativ 90% din transplanturile de pancreas din lume iau forma simultană a transplanturilor de rinichi și pancreas.

Rezultatele transplantului combinat de rinichi și pancreas

Odată cu transplantul de rinichi și pancreas cu succes, diabeticii de tip 1 se „recuperează” atât din uremie, cât și din diabet. Pe de o parte, tratamentul pentru dializă este întrerupt și simptomele severe însoțitoare ale uremiei dispar. Pe de altă parte, deraierile metabolismului glucidic sunt eliminate și nu mai este nevoie să vă temeți de starea de rău hipoglicemiantă sau hiperglicemiantă. Injecțiile multiple cu insulină se vor încheia, nu va fi nevoie de o monitorizare constantă a „timpului de așteptare” dintre injecțiile cu insulină și mese, iar stilul de viață obișnuit se va încheia. Nu este nevoie să verificați nivelul zahărului din sânge de la vârful degetelor de mai multe ori pe zi, puteți omite dieta, calculul meticulos al conținutului de carbohidrați al meselor etc. Pacientul poate trăi o viață completă, nelimitată. Calitatea vieții este semnificativ îmbunătățită. Rezultatele pe termen scurt sunt, prin urmare, extrem de favorabile.

Se pune problema dacă, pe termen lung, un metabolism persistent bun afectează complicațiile vasculare?

Mai multe studii au arătat că neuropatia diabetică (neuropatia) s-a îmbunătățit în mod clar după transplantul de pancreas cu succes. Rezultatele pentru retinopatia retinei ochiului sunt mai puțin clare. Cei mai mulți au observat o oprire a exacerbării retinopatiei și o stabilizare a afecțiunii. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că cazurile raportate au fost forme severe de retinopatie (neovascularizație, hemoragie vitroasă), despre care nu se mai așteaptă să se îmbunătățească. Se presupune că există un „punct de neîntoarcere”, adică un stadiu sever după care nu se așteaptă nicio îmbunătățire chiar și cu normoglicemie perfectă.

La diabeticii care au avut „numai” transplant de pancreas, regresia semnelor de nefropatie timpurie a fost observată prin microscopie electronică. Acest lucru ridică speranța că nefropatia diabetică nu se va dezvolta în rinichiul concomitent după transplantul de pancreas reușit.

Transplantul Insulelor Langerhans

În diabetul de tip 1, celulele beta producătoare de insulină sunt ucise. Celulele producătoare de insulină nu pot fi înlocuite numai cu transplant de pancreas întreg, dar transplantul grupurilor de celule care conțin celule beta, așa-numitele Insule Langerhans, ar putea fi suficient. Aceste grupuri de celule („insule”) pot fi dizolvate chimic din pancreas și perfuzate într-un pacient diabetic. Riscul procedurii este de multe ori mai mic decât cel al unui transplant de pancreas, nu chiar o intervenție chirurgicală, ci o perfuzie în vena portă care duce la ficat. Procedura nu este de obicei efectuată de un chirurg, ci de un radiolog intervențional care introduce canula de perfuzie în vena portă de sub ecran.

Complicațiile sunt minime, motiv pentru care mulți oameni au favorizat recent transplantul insulelor Langerhans în locul transplantului de pancreas. Cu toate acestea, rezultatele nu au fost la înălțimea așteptărilor: Insulele Langerhans au rămas viabile doar pentru un timp relativ scurt după transplant. Pacienții cu transplant au reușit să oprească temporar tratamentul cu insulină și au trebuit să revină treptat la terapia cu insulină după câteva luni.

Când și când este recomandat un transplant de pancreas?

Din cele descrise, este clar că la pacienții cu diabet de tip 1, dacă se dezvoltă o boală renală în stadiul final, pacientul trebuie să facă un transplant de rinichi și pancreas. Cu un transplant reușit, pacientul își revine atât de la bolile metabolice, cât și de la mulți ani este scutit de tratament de dializă, precum și de tratament cu insulină și alte intervenții terapeutice asociate cu diabetul. Progresia complicațiilor microvasculare se oprește și unele leziuni se pot dezvolta înapoi. Nefropatia diabetică nu se va dezvolta în rinichiul transplantat. Calitatea vieții se îmbunătățește constant și semnificativ.

Dezvoltarea complicațiilor macrovasculare a diabetului după transplantul de pancreas este mai puțin clară. După cum sa menționat, unii agenți imunosupresori cresc riscul de complicații vasculare. Într-unul sau două cazuri, progresia rapidă a vasoconstricției a fost observată după transplantul de pancreas. Cu toate acestea, rezultatele târzii sunt deja mai bune, dar efectul protector, benefic, vascular al normoglicemiei are efect doar după mulți ani.

Pe baza celor de mai sus, transplantul de pancreas nu este recomandat dacă se observă calcificarea vasculară. Cu toate acestea, se acceptă faptul că, dacă stenoza coronariană a fost rezolvată printr-o intervenție adecvată (prin intervenție chirurgicală sau plasarea stentului), atunci pancreasul poate fi transplantat.

În Ungaria, transplanturile de pancreas se efectuează în prezent în două institute universitare. Transplantul de pancreas a început mai întâi la Departamentul de Chirurgie al Universității din Pécs, apoi la Departamentul de Transplant și Chirurgie al Universității Semmelweis din Budapesta. Această din urmă clinică a efectuat până acum 20 de transplanturi combinate de rinichi și pancreas, dintre care 15 au fost într-un echilibru metabolic adecvat de ani de zile fără tratament cu insulină.

Prof. Dr. Universitatea Gerő László Semmelweis, I. Departamentul de Medicină Internă